刘小虹辨治肺结节中医特色探析❋

洪海都，刘城鑫，吴 鹏，陈楚敏，詹少锋，刘小虹△

(1. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405； 2. 广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

肺结节(pulmonary nodule,PN)是指肺内直径≤3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶[1]。肺结节是临床常见的疑难病，其良恶性的鉴别尤为重要。研究表明，由于诊断不及时失去手术机会。2018版肺结节指南[2]只推荐了进行肺癌高危人群定义并筛查低剂量CT，注重影像学诊断及随访观察，除外科手段外并无确切的内科治疗方法，国内亦无相关的中医指南。笔者有幸跟随导师刘小虹教授临证，观其以中医特色辨治肺结节颇有感悟，现总结其辨治肺结节经验如下，以便更好地传承和发扬名中医学术经验，与同道交流。

1 治病求本，审因论治

目前中医学对肺结节的病名尚无统一认识，刘小虹认为本病属于中医“肺积”“痰核”范畴。最早于《杂病源流犀烛》便有记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为食为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。[3]”《难经》则曰：“肺之积，名曰息贲……久不已，令人洒淅寒热，喘热，发肺壅。[4]”临床表现上偶有咳嗽、气喘、胸闷胸痛等呼吸道及胸部轻微症状，重者可见顽固性胸痛、气急、发热，或伴消瘦、疲乏等。对于轻症肺结节患者常多无明显表现，需要通过西医手段检查发现。刘小虹主张从全身症状把握，立足患者的禀赋体质而辨证施治。

病因上，刘小虹认为肺结节的发生与六淫、七情、饮食、禀赋等皆有密切关系。六淫或废气毒气等外邪入侵，肺气不足御外则致客邪留胸；七情怫郁，情志不遂，气机失调，气滞则津停、痰凝、血瘀，胶着缠绵，渐结成块；亦有平素饮食不节，偏嗜烟酒辛辣，灼伤肺叶，肺叶不举，津液失布，脾失健运，故痰湿瘀血壅滞华盖；人宿有旧疾，素体亏虚或年老体衰，肺气血阴阳失调，病邪长稽，耗损肺气，或肺气本虚无力逐邪，终致痰瘀结而成块。正如《医宗必读》所云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。[3]”故病机上，总结为“正虚气滞，痰瘀内聚，邪毒留胸”。总由六淫外邪、七情内伤、禀赋不足、饮食失调、宿疾年老等因使人体正气亏虚，感受痰湿瘀毒之邪，加之气机不畅，邪气久留难去，导致血瘀痰结，侵犯胸肺，肺络痹阻终而发为肺积。气滞上逆，肺气失宣可见咳嗽、气喘，痰瘀结胸、滞留难去则见胸部闷痛不畅，病程缠绵，耗损人体正气故见疲乏、消瘦等症状。

治则治法上，刘小虹立足该病本虚标实、虚实夹杂的基础，总结出以豁痰化瘀散结为先、固护肺脾肾三脏为辅的治疗原则。朱丹溪云：“凡人身上中下有块者，多痰也……痰挟瘀血，遂成囊窠。”肺结节之根本为痰瘀，故当以豁痰化瘀散结为先，使邪速去，勿生它变；肺脾肾三脏乃人先后天之本，辨其所属给予补虚扶正，助驱邪外出，做到“治实当顾虚，补虚勿忘实”。临床上肺结节病情可轻可重，当及早治疗，若失治误治可成瘤生癌，预后不良。

2 辨证立法，分型论治

2.1 痰浊阻肺

痰浊阻肺症见胸部满闷，咳嗽痰多，色白黏腻或有泡沫，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔白腻，脉细滑。该证的基本病机为脾失健运，痰浊内生，上干于肺，法当燥湿化痰，理气清肺，方用温胆汤加减。方以二陈汤安胃祛痰，加竹茹以清膈上之痰热，枳实治痰，能冲墙倒壁(朱丹溪语)，可除三焦之痰壅，生姜大枣和中培土，炙甘草益气和中，调和诸药。全方化痰与理气并用，气顺则痰消；健脾与理肺兼顾，以杜生痰之源。

2.2 痰热蕴肺

痰热蕴肺症见咳逆，痰黄或白，黏稠难咳，或咯血痰，或喘息气促，或喉中痰鸣，烦躁胸满，口干欲饮，舌红苔黄或黄腻，脉数或滑数，治当清肺豁痰、祛瘀散结，方用千金苇茎汤加减。方中重用苇茎清热利肺；冬瓜子、浙贝母、栝楼皮、栝楼子清肺化痰；栝楼皮尚能利气宽胸，郁金行气解郁，栝楼子亦可滑肠通便，合用之清上彻下；薏苡仁、浙贝母清肺散结，合以桃仁活血祛瘀、增强散结之力，与本病甚为合拍。

2.3 痰瘀交阻

痰瘀交阻症见咳嗽痰多，咳吐不爽，胸闷气憋，胸痛痛如针刺而有定处，舌质暗红或有瘀斑瘀点，脉涩或弦。基本病机为气滞痰凝，久病入络，痰瘀交阻于肺，治以行气化痰，逐瘀散结，方用失笑散合血府逐瘀汤加减。取血府逐瘀汤活血行气，逐胸腑瘀血；失笑散活血止痛，祛瘀散结。并酌情选用陈皮、法半夏、茯苓、莱菔子、紫苏子、五指毛桃之属燥湿化痰，浙贝母、栝楼皮、栝楼子、冬瓜子、葶苈子之类清热化痰，苦杏仁、桔梗、枳壳、紫菀、款冬花等宣肺祛痰。

2.4 肺脾气虚

肺脾气虚症见气短声低，咳嗽痰多，色白质稀，倦怠无力，食少便溏，自汗恶风，常易感冒，舌淡或边有齿印，苔白，脉细缓，治以补肺健脾、顾护正气为主，方用四君子汤合玉屏风散加减。药用党参、白术、茯苓、炙甘草甘温益气，补肺健脾，合五指毛桃、防风为玉屏风散，效取益气实卫、御风固表之意。

2.5 气阴两虚

气阴两虚症见咳嗽无力，气短声低，痰少或痰中带血，血色淡红，神疲乏力，午后潮热，自汗或盗汗，面色苍白，颧红，舌质嫩红或淡或边有齿印，脉细弱而数，治以益气养阴，方选保真汤合参苓白术散加减。药用人参、黄芪、炒白术、茯苓、炙甘草、莲子、陈皮补益肺脾之气；天冬、麦冬、生地黄、熟地黄、山药滋肾水而润肺燥；柴胡、当归、白芍以疏肝养肝；地骨皮、知母益阴退热。前者以益气养阴为主兼清虚热，后者以补气健脾兼能祛湿为特点，可酌情选用或合用。

3 经验药对，特色配伍

3.1 益气扶正之品：五指毛桃、太子参、白术

五指毛桃又名五爪龙、五爪毛桃，性味辛甘平，具有益气补气、健脾利湿、舒筋通络的作用。五指毛桃具有与黄芪相同的补气功用，且作用温和[5]，适合南方人过用滋补之品易助湿生热的禀赋特点，又多用于食疗养生补养，乃药食两用之佳品，其在抗炎、提高免疫力、改善微循环等方面作用更加突出[6]。太子参又名孩儿参，辛微苦平，功效以益气养阴生津为主，其大补元气之力不及人参，多用于气阴两虚、脾虚体倦之证[7]。白术亦能健脾益气，被誉为“安脾胃之神品”。临床上肺结节病患者多见气阴两虚或肺脾气虚等正气亏虚之证，刘小虹强调益气扶正之法，配伍应用五指毛桃、太子参、白术等益气养阴中药。肺脾之气充足，气血津液输布无碍，则痰湿无以结聚，血行无以瘀滞，胸中大气正常运转，清气纳入及吐出亦顺行流通，则无积聚形成之理。

3.2 理气宽胸之品：栝楼皮、栝楼子、郁金、合欢花

肺结节病患者多未见明显临床不适，就诊时多诉胸闷，或平素易郁怒动肝，尤以女性多发。“百病生于气”，故刘小虹谴方用药时多抓住气郁的特点，从肝肺论治，妙用栝楼皮、栝楼子等宽胸理气以及郁金、合欢花等疏肝行气之品，并向患者强调情志养生调摄的重要性。肺部气滞血瘀而致积聚，栝楼皮、栝楼子专入肺经，可发挥宽胸散结、清热涤痰之效，药理实验已证实其具有抗肿瘤作用，以栝楼皮为佳[8]。栝楼皮功专理气宽胸，栝楼子化痰散结之力较强，二药相得益彰。然气郁之病机不离乎肝，肝主疏泄，主五脏六腑之气机，肝气升发不足以推动周身气机，则容易气滞血瘀痰结。故刘小虹以郁金、合欢花配伍入肝经，以发挥活血行气、清心疏肝、解郁安神的作用。《本草备药》[9]谓郁金能“凉心热，散肝郁”；《神农本草经》[10]记载合欢花能“主安五脏，利心志，令人欢乐无忧”。现代药理表明，郁金具有促进肝脏修复、胆汁排泄和抗肿瘤作用[11]，合欢花则能抗抑郁、镇静安神[12]。

3.3 疏逐搜剔之品：全蝎、蜈蚣、僵蚕、蜂房

刘小虹临证除应用草药外，对虫类药物的应用亦颇有心得，认为虫类药物攻逐窜达，具有较强的解毒散结功能[13]，能有效针对肺部小结节难以速去、结聚积滞的病机特点。《玉楸药解》[14]载全蝎能“穿筋透节”，蜈蚣“能化癖消积”，僵蚕能“活络通经”，《长沙药解》[15]载蜂房 “能化结硬，善破坚积”。现代药理学表明，以上4药均具有一定的抗癌作用，临床应用前景广泛[16-19]。然虫类药物药性峻猛，临床使用时当严格控制虫类药物用量，避免其毒性对人体正气的攻伐，尤其是老年患者更应注意，如全蝎、蜈蚣临床用量以3～5 g为宜，打碎后更有利于药物有效成分的煎出。为顾护患者中土脾胃之气，可配伍甘草片6 g，既能调和药物峻猛之性，又可加强清热解毒之力，若脾虚甚者可改用炙甘草。

3.4 软坚散结之品：山海螺、鳖甲、穿山甲

山海螺性味辛甘平，主入肺经兼入肝脾二经，既可益气养阴而扶正，又可解毒消肿而不恋邪[20]。药理学研究表明，山海螺具有抗氧化、抗突变、抗癌等作用，临床在各科均有应用，如治疗肺癌、肝癌、鼻咽癌、乳腺癌等[21]。刘小虹独偏爱其既具草木平和之性能养阴益气，又具有软坚散结之性能消肿排脓解毒，佐入鳖甲、穿山甲能显著加强山海螺软坚散结之力，又因山海螺之性而走行引入肺经。《雷公炮制药性解》[22]云：鳖甲“主骨蒸劳热，积聚癥瘕”。《医学衷中参西录》[23]载穿山甲“走窜之性无微不至”。肺结节病多因痰瘀坚结、正气亏虚，治疗惟以“消、补”二法[24]。遂刘小虹以“山海螺、鳖甲、穿山甲”等药物消积软坚之余，亦辅以“五指毛桃、太子参、白术”之品兼顾正气。

4 穴位贴敷，里应外合

刘小虹除应用中医药辨证施治外，尚提倡结合穴位贴敷的中医外治手段，达到内外兼施、脏腑与经络并治的效果。广州中医药大学一附院提倡的肺结节穴位贴膏药物组成主要有白芥子、细辛、甘遂、延胡索、生姜等，上药打碎为末，添加适量水以及赋型剂后做成膏状涂抹于敷料上外用。上述药物性味均偏辛温，能温阳通络、活血行气，又能攻逐瘀滞结聚。穴位核心主穴有肺俞、大椎、膻中、天突、中脘、涌泉等。因本病以正气虚损为本，痰瘀阻肺为标，与肺脾肾三脏均相关，故选穴上取肺之背俞穴肺俞以调理宣利肺气、清气化痰，肾经井穴涌泉以补肾纳气，胃之募穴中脘以健运脾胃、化痰，另以前后配穴法取任脉及督脉的腧穴天突、大椎以交通阴阳，调补内脏，其中肺俞、涌泉均取两侧穴位。《素问·调经论篇》云：“阴与阳并，血气以并，病形以成，刺之奈何？岐伯曰：刺此者取之经隧，取血于营，取气于卫”，上诸穴同用以其补益肺脾之气，通行经络，沟通内外阴阳，故可使营卫气血运行如常。

5 结语

肺结节致病因素多，临床表现有时不甚典型，病情虚实夹杂，责之肺脾肾三脏，病理因素以气滞、痰凝、瘀血、邪毒为主，病程或长或短。现代医学对肺结节的临床管理主要通过定期影像随访及手术切除两种方式，同时由于早期恶性结节的诊断具有困难，一定程度上为患者及其家庭带来心理负担。在肺结节随访期间或确诊前这一“等待期”，中医药不失为一种积极、有效的防治措施。刘小虹从本质把握，以补虚去实为指导，准确辨证，灵活选方，擅用经验药对，临床疗效确切，故推介之。