天麻钩藤药对治疗小儿疾病验案举隅

王玉娇 王瑞雪 潘静巧 罗曾明 何平

1 天麻钩藤药对的源流与功效

天麻，首次记载于《本草》，又名赤箭、离母，为兰科天麻属植物天麻的块茎。味甘、辛，性平，归肝经。主产于贵州、陕西、四川、云南、湖北等地，为中国常见的药食同源药材。很多典籍中均有记载，《开宝本草》云：“主诸风湿痹，四肢拘挛，小儿风痫，惊气，利腰膝，强筋力。”《日华子》中记载：“助阳气，补五劳七伤，鬼疰蛊毒，通血脉，开窍。”天麻味甘、辛，性平，归肝经，又有定风草之名。《本草正义》中云：“盖天麻之质，厚重坚实，而明净光润，富于脂液，故能平静镇定，养液以息内风……今恒以治血虚眩晕，及小儿热痰风惊，皆有捷效。”

在云南，天麻生长于昭通小草坝及周围的药效最佳，因其环境多湿冷，一年难见一次太阳，中医认为天麻生于湿冷之地，必有抵抗湿冷的功能，很多记录天麻的典籍中开篇不是除湿就是助阳气。中医认为阳气是生命元气的重要组成部分，是人体活动所需要的能量，阳气的充足能够帮助人体排出湿邪而减少全身困重乏力、关节疼痛重着、肌肤粘腻或分泌物过多、腹泻(尤其是像水一样泄泻)、疾病缠绵难愈等[1]“湿性”症状的产生。

中医认为天麻具有息风止痉，平抑肝阳，祛风通络之功，主治急慢惊风、抽搐拘挛、破伤风、眩晕、头痛、半身不遂、肢体麻木、风湿痹痛[2]。而在其实践积累中表现出的作用中，最主要的功能却是治疗惊风、抽搐、头晕、头痛等病。中医把头面部疾病及颤动类疾病的病理因素归于“风”邪侵扰，并归纳了感受风邪的疾病特征：“风性主动” “善行数变” “善袭阳位”等的主病表现，能去除上症的药物便具有了除“风”的作用。风分内外，外风多同寒邪、热邪、湿邪、燥邪等内在因素相依附而停留人体为病，内风则多伴五脏虚弱或肝阳亢盛，治法上外风为祛、内风为息。天麻助阳气，补五劳七伤，有补虚平肝的作用，又兼有祛湿而除风的能力，所以其主要作用以息风为主，兼有除湿祛风之效。

另外，天麻还具有通血脉、开窍的作用，表现为其对中风偏枯有确切的疗效：服药后手足能动、口能言。中医认为血脉通畅则经脉能够得到足够气血，手足得气血而能运动自如；口、耳归属七窍，中风后口、耳窍闭塞而口不能言、耳中轰鸣，该药有对中风言语蹇涩、神经性耳鸣有显著疗效，这些作用都被归在开窍里。

钩藤，首见于《名医别录》，异名金钩莲、钓藤、钓钩藤、双钩藤，为茜草科钩藤属植物钩藤、华钩藤、大叶钩藤的带钩茎枝，味甘、性微苦，微寒，归肝、心包经，生于山地林中，分布于广西、广东、云南等地。钩藤的药用历史悠久，宋代以前钩藤多用于治疗小儿疾病，其后的本草著述辗转相袭而略有增加，并不存在大的矛盾。具有清热平肝、息风止痉、定惊的功效，可用于头痛眩晕、感冒夹惊、惊痢抽搐、妊娠子痢等病的治疗[3]。《本草汇言》中云：“钩藤，祛风化痰，定惊痫，安客忤，攻痘瘄之药也。本草独治小儿寒热惊痫，手足瘈疭。口眼牵动。凡胎风客忤、天吊急疾，幼科十二种惊风之证，用此通心包、肝、胆三经，食风静火熄，则诸证自除矣。其体轻锋锐，其性捷利，祛风痰，开气闭，安惊痫于仓忙顷刻之际……但久煎便无力，俟他药煎煮十余沸，投入即起，颇得力也。去梗纯用嫩钩，功力十倍。”临床报道对于高血压病、百日咳具有明显的疗效[4]。现代药理研究表明，天麻中含有酚类、有机酸、多糖、多肽等化学成分[4]，有益智、脑保护、镇痛、镇静催眠、抗癫痫、抗晕眩、降压、降血脂、抗氧化、保肝、抗肿瘤、增强免疫力等[5]多种药理作用。钩藤有效成分为钩藤总生物碱，其中主要成分为钩藤碱和异钩藤碱，有降压、逆转心肌重构、抗心律失常、镇静、抗惊厥、抗癫痫、抗血小板聚集和抗血栓形成、脑保护、神经阻滞等药理作用[6-7]。

天麻、钩藤配伍使用，最早见于《医方大成》卷十引汤氏方之钩藤饮[8]两药相配伍，多记载为清热平肝、息风止痉之功。鉴于各医家对风邪的理解不同，该药对配伍多应用为肝阳上亢证、肝风内动证，在治疗上多表现为降压作用，有意无意间缩小了风症的主病范畴，虽近年来天麻钩藤药对在癫痫、儿童抽动症等疾病应用增多，但对肝阳、肝风的解释止步于理论的阐释，未能突出体现天麻钩藤药对的药理研究。临床运用天麻、钩藤药对治疗儿科常见疾病取得了较好的疗效，现将临床运用天麻、钩藤药对治疗儿科疾病经验举例并结合药理分析如下。

2 验案举隅

2.1 咳嗽

患儿，8岁，因“咳嗽、咽痒2月，加重5天”前来就诊。患儿2月前因气候变化出现咳嗽，咽痒即咳，无痰，鼻腔干燥，偶有鼻出血，可自止，无鼻塞、流涕，无发热，自服“小儿感冒颗粒、咽扁颗粒”等(具体不详)后症状无缓解，5天前患儿进食香燥后上症加重，予查呼吸道九项病原体(-)。查体：咽红、稍充血，扁桃体不大，呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音，舌质红、苔薄黄，脉浮数。中医诊断：咳嗽(风燥伤肺证)；处方：桑叶连贝散合天麻、钩藤加减，桑叶9 g、苦杏仁4 g、连翘6 g、浙贝母6 g、北沙参6 g、白前9 g、百部6 g、木蝴蝶6 g、天麻10 g、钩藤后下3 g、甘草6 g、炒鸡内金6 g，3剂，每剂服2天。一周后复诊，患儿咳嗽、咽痒症状明显减轻，现偶有咳嗽，无咽痛，未见鼻衄等症状，纳眠可，小便调，大便正常。

按 燥为秋季主气，清代名医俞根初在《通俗伤寒论》中指出：“久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热。”[9]昆明地处中国西南地区，平均降雨量较其他省份少，感受燥邪引起的咳嗽在秋冬季节发病率较高，燥性干涩，易伤津耗液，燥易伤肺，肺喜润而恶燥，肺失清肃，故见咳嗽无痰、鼻腔干燥等症状。小儿体本纯阳，外感六淫邪气，易化热化火，损伤鼻之络脉则引起鼻衄。肺与大肠相表里，故见大便干燥。《医学入门·咳嗽总论》指出：“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竟而咳。”[10]风盛则痒，燥甚则干，患儿故见咽痒即咳。《临床指南医案》云：“盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则为风寒，兼暑则为暑风，兼湿则曰风湿，兼燥则曰风燥。”[11]

小儿肝常有余，脾常不足，燥邪入肺，循经入于胃口，胃阴得燥而不足，脾气无胃阴而易升，脾胃失衡，肝气得乘于脾胃，肝脾阳火俱盛，内风得生，又肝为厥阴之经，厥阴经绕喉咙而行，咽痒而咳。桑叶连贝散清肺、滋胃而去内燥，天麻性辛，可开腠理去湿而除外风，钩藤性微寒，可平肝而清内风，二者同用，不仅能够去除腠理之风，还能补虚平肝而清内风，以增强除风之力，达到燥除而血止，风除而嗽止的治疗理想状态。

该患儿咳嗽无痰，加之有黏膜出血，西医认为此为过敏性症状，肺、支气管、鼻腔黏膜通透性增加，出现气道高反应及黏膜干燥易出血。天麻多糖能提高胸腺指数及免疫球蛋白含量[12]，能有效缓解过敏反应。钩藤对细胞钙离子转运有阻滞作用[13]，可有效降低肺部支气管平滑肌痉挛，达到止咳的功效，该药对以祛风之力而行宁嗽之功，以至于此。

2.2 泄泻

患儿，6岁，因“腹痛、腹泻3天”来诊。患儿家长诉3天前受凉后出现大便次数增多，质稀，量少，夹杂泡沫，未见粘液及脓血，臭味不明显，每天4～6次，便前持续性隐痛，便后稍缓解，自服“盐酸小檗碱片”症状未见明显缓解，现兼见：腹隐痛，伴恶心呕吐，非喷射状，无发热，纳食欠佳，眠可，小便量少。近日体重无明显改变。查体：心、肺、腹无异常。舌淡苔白，脉浮。查大便常规示：轮状病毒(-)。中医诊断：泄泻(风寒直中泻)；处方：益黄散合天麻、钩藤加减，陈皮6 g、丁香3 g、诃子3 g、广藿香9 g、紫苏叶6 g、竹茹6 g、炙甘草6 g、天麻9 g、钩藤3 g，2剂，每剂服2天。嘱患儿多饮水。3天后复诊，诉患儿大便成型，每天1次，进食尚可，但稍运动即出汗，余无不适。后予玉屏风散合牡蛎散加减治疗，嘱患儿加强体育运动，电话随访已痊愈。

按 《杂病源流犀烛·泄泻源流》中云：“湿盛则飧泻，乃独由于温耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者也。”脾主四肢肌肉，肺司腠理开阖，脾胃为后天之本，其散水谷精气于五脏以保证正常的生理功能需要，对于脾胃湿盛的患儿，五脏精气之源减少，腠理能闭却易开，风袭体表，逢腠理张开，风邪少蕴体表，故无明显发热，但直入于阳明脾胃。脾胃已多被湿困，湿性重浊下沉，风性清扬易升易动，风阳引动浊阴妄动而腹痛、泄泻，胃气得风邪妄升而呃逆、呕吐。脾不得温运则湿邪难除，风不平则湿动而难化。取益黄散温中理气，健脾止泻之功，藿香、紫苏叶、竹茹化湿止呕；遵《医宗金鉴》中“湿为土病，风为木气，木可胜土，风亦胜湿”[14]的理论，利用风药味辛可挟外湿从体表而出[15]。腹泻伴腹痛的患儿，若只单纯用除湿之药，往往出现大便由稀转为粘腻，而腹痛症状难有改善，而取制约风木之风药上品——天麻，其既有除湿的功能，又能补虚而息风，补阳而祛风，合钩藤清风泻湿，使痛、泻能止。除湿不忘去风，风去风平则蕴湿随之得出得化，天麻、钩藤药对的加入，使化湿除湿的过程不易出现变证，临床疗效显著。

现代药理表明天麻有抗氧化、镇痛的作用，钩藤有消炎、神经阻滞的作用，二药合用，有一定的止痛作用，发挥了止泻的协同作用。

2.3 抽动症

患儿，6岁，因“反复眨眼、点头3月，伴四肢抖动1月”来诊。患儿家长诉患儿自小脾气古怪，经常哭闹，3月前无明显诱因出现眨眼、点头，1月前患儿出现不自主点四肢抖动，注意力集中时症状不明显。现症见：四肢抖动，时有眨眼、点头、纳食较少，眠可，小便正常，大便偏干。体重较同龄人偏低。查体：咽红，心、肺、腹未见异常，舌红苔薄黄，脉弦。中医诊断：多发性抽动障碍(肝风内扰证)；处方：自拟止抽汤加减，天麻10 g、钩藤3 g、菊花6 g、石决明9 g、银柴胡9 g、白芍9 g、木瓜3 g、伸筋草6 g、淡豆豉6 g、栀子3 g、炒鸡内金6 g、甘草6 g，4剂，每剂服2天。10日后复诊，患者眨眼、四肢抖动症状较前减少，近日感寒出现吸鼻动作，后在原方基础上加苍耳子，3剂，嘱服用完后复诊。6天后复诊，患儿症状较前改善，于原方治疗3月后症状消失。

按 多发性抽动症病位主要在肝，肝藏血，主筋，体阴而用阳，且肝开窍于目，《景岳全书·小儿则·论惊风证治》中记载：“盖小儿之真阴未足，柔不济刚，故肝邪易动。肝邪动则木能生火，火能生风，风热相搏则血虚，血虚则筋急，筋急则为掉眩反张抽搐强直之类，皆肝木之本病也。”[16]风性轻扬，易袭阳位，头为诸阳之会，故头面部的各种抽动症状出现早，且表现多样。风有内风与外风之别，内风是抽动症发生的重要因素。天麻为清头风之要药，钩藤息风引风之力强，二药均入肝经，有平肝熄风之效；石决明质重沉降，味咸收相火，携菊花清肺、肝、肾三藏之火，可平肝潜阳、除热明目；银柴胡清肝经虚热，白芍养血柔肝平抑肝气；木瓜、伸筋草合用，酸甘养阴与活血除湿并用舒筋活络以缓急；栀子、淡豆豉共施，开五脏孔窍而发汗，清其三焦火热之药，使心肾得以相交，得清心除烦、安神宁志之功。天麻、钩藤在此方中为主药，主治头面部、四肢之风症，全方用药精当，药少力专，以收良效。

现代药理学研究表明，天麻有益智、脑保护、镇静的功能，钩藤抗炎保护多巴胺能神经元作用明确[17]。抽动症近几年研究多倾向于多巴胺分泌异常，二者合用对脑部运动神经类疾病有确切疗效。

3 小结

“风为百病之长”，临床中多种疾病都与风有密切的关系，且风邪多易与其他邪气相兼致病，《施今墨药对》中说：“钩藤甘寒，清热平肝，息风止痉；天麻柔润，平肝息风，通络止痛，祛风止痒。”天麻性辛温，钩藤性甘寒，二者药性相互制约，柔润而平，且天麻、钩藤药对中药效相须配伍使用，平肝息风，通络止痛、止痒之力倍增。胡光慈医师在《杂病证治新义》中载天麻钩藤饮治疗“肝经有热，肝阳偏亢，头痛头胀，耳鸣目眩，少寐多梦；或半身不遂，口眼沸保舌红，脉弦数”的病证。

天麻、钩藤药对的作用远远不止以上所述，抛开其中已经证明疗效显著的平肝、补益的作用，天麻、钩藤在解表清风，息风除湿，止动止抽的效力不可小觑。现代药理研究显示，天麻、钩藤药对除了降压、降脂、逆转心肌重构的临床应用外，在儿科疾病的应用中，药对共同发挥提高免疫力、抗氧化、消炎、镇痛、镇静、脑保护、神经阻滞等的作用得到有效临床运用，该药对药性平和无毒，药味轻灵，在儿科领域中针对小儿生理、病理特点及用药规律上有更大的发挥空间。