认识新冠肺炎，当重视“审证求因”；中医药防治，应突出“个体化”特色

2020-01-11刘宁王玉光赵进喜贾海忠刘宝利

环球中医药 2020年5期

刘宁王玉光赵进喜贾海忠刘宝利

己亥岁末，庚子年初，新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情暴发，始自湖北武汉，尔后影响全国甚至海外。全社会都非常重视疫情的控制，国家相关部门已经发布了五版(编者注：至发文时)防治方案，明确提出中西医结合方法，强调发挥中医药优势。但中医究竟应该如何认识新型冠状病毒肺炎病因病机及如何采取防治措施？虽然连续发布多版防治方案，学术界仍然存在很多争议。或以为寒疫，或以为热疫，或以为湿疫，仁智各见。具体选方用药，包括预防用方，更是众说不一。北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织包括目前仍战斗在抗击疫情一线的学者，于2月18日利用网络对此展开讨论。现报告如下。

1 认识新冠肺炎病因病机，应突出中医原创思维

王玉光主任医师：

大年初一，我作为抗击新冠肺炎专家组成员奔赴武汉。总结新冠肺炎流行的疫情，可以用“乱”“难”“重”三个字来概括。“难”在这个病是新发，临床症状以及传变特点都与既往出现的传染病和其他呼吸道传染病不同。应该说目前对本病认识尚处于探索阶段，许多复杂的病理尚不清楚，许多感性认识都有待于上升到理性认识。

在这里，我们讨论病因病机，一定要重视“病”，因为是同一种病毒所致，即《内经》所谓“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”。流行病学观察来看，不同地域差别不大。那么，如何理解其病因病机呢？还是应该强调审症求因。钱天来《伤寒溯源集》指出：“病本难知，发则可辨，因发而受。”中医是通过发病后的临床表现，推测病因病机。国家卫健委与中医药管理局颁发的数版诊疗方案，实际上都是在专家实际诊察病人后，根据发病特点与临床表现提出的。中医部分内容最大的修改，是从分型辨证到分期、分阶段辨证选方。因为疫病最大的特点就是有阶段性，分期辨证体现了传染病的特点。

刘宁副主任医师：

新冠肺炎传染性强，传变快，部分患者预后险恶，属于中医学疫病范畴。病因非风、寒、暑、湿、燥、火，按照吴又可《温疫论》的说法，“乃天地之间别有一种疠气”，属于典型的微生物直接进入呼吸道黏膜，突破黏膜屏障，进而引起肺损伤等，所以可表现一系列复杂的临床表现。

贾海忠主任医师：

新冠肺炎应属疫病，或曰寒湿疫，或曰温疫，或曰湿浊疫，或曰浊毒疫，说法很多。究竟病性是什么？当然是根据临床表现确定。如表现为发热、汗出、便秘、口渴、脉数者，即热邪致病。有人说，患者常见干咳，应该是燥邪，实际上，外感风、寒、暑、湿、燥、火，侵袭到肺系，初期的表现，皆可表现为干咳。干咳少痰症状，与疾病分期有关。至于其发病，虽可有体质因素，但对于新发疫病，症状多相似。体质不是最主要的因素。《温疫论》所谓“疠气”，才是发病关键。疫病的发生，有人的因素，也有环境与社会的因素。三方面互相影响。至于人的因素，就像李东垣讲的，脾胃元气不足，则阴火自生。所以治疗单用大量寒凉的清热解毒药，更伤脾胃，可能导致阴火更重。李东垣治疗气虚阴火，以补脾胃为主，稍加黄连、黄芩去火，属于辨证思维。

赵进喜主任医师：

中医认识疾病讲究的是“天人相应”的整体观念与 “司外揣内”“审因论治”的思维方式，中医治疗疾病的方法是扶正祛邪的辩证观与整体调节、个体化防治，不是着眼于哪种药能抗病毒以及哪种药可以抗炎。所以，认识新型冠状病毒肺炎的病因，就应该立足于己亥岁末时段以及武汉地区气候特点，当然更重要的是根据患者的临床表现。首先，新型冠状病毒肺炎属于疫病应该是没有争议的。按照明末清初医家吴又可《温疫论》的说法，疫病为疫气所感，非寒非热，不同于一般的外感六淫时邪。那么，针对疫气为病，应该如何辨证用药？依然还是要基于“天人相应”的整体观念与 “司外揣内” “审因论治”的思维方式。己亥岁末气候特点，尤其是是武汉地区气候特点，是整体暖冬而连日阴雨，湿气较重；而根据临床表现，恶寒发热、咳嗽、乏力、周身酸痛，或见胸脘痞闷，食少纳呆，腹满腹泻，舌苔腻等，也具有湿邪致病的特点。湿邪为病，虽可伤肺，但更容易累及脾胃。而湿邪为病之后，最易伤人阳气，也可因体质不同，或从阳化热，或从阴化寒，所以变证多，部分患者病情缠绵甚至变生喘脱危候。

其实，早在《内经·素问·六元正纪大论篇》就指出：“厥阴之政奈何？岐伯曰：巳亥之纪也……初之气，寒始肃，杀气方至，民病寒于右之下……终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉。”认为巳亥年岁末，即大雪、冬至、小寒、大寒节气，阳气盛，火司令，冬眠的虫子萌动，流水不结冰，草色反绿，气温当寒而不寒，此时就容易发生“温厉”，也就是现今的传染病。对此，王永炎院士在2019年6月27日在中国中医科学院流感防治相关会议上就指出厥阴司天之政，冬至前后会有瘟疫流行。而治疗重点则应该是解郁热，滋化源，辛以宣上，咸以调下。结合所感湿邪的特点，当酌情选用辛散燥湿、芳香化湿、淡渗利湿之药，如麻黄、桂枝、苍术、白芷、羌活、独活、苏叶、藿香、佩兰、薏苡仁、荷叶、白蔻仁、草寇仁、草果、陈皮、半夏、厚朴、枳壳、茯苓、猪苓、滑石、车前子、石韦等。实际上也可以柴胡达原饮、麻杏石甘汤为主方，表证加羌活、苏叶、白芷或金银花、薄荷、连翘等解表，配合荆防败毒散、银翘散等方，里证加生石膏、知母、滑石，或大黄、丹皮、栀子、黄连等，配合白虎汤、承气汤、升降散等方。国家相关部门推荐的清肺排毒汤(麻黄9 g、炙甘草6 g、杏仁9 g、生石膏先煎15～30 g、桂枝9 g、泽泻 9 g、猪苓9 g、白术9 g、茯苓15 g、柴胡12 g、黄芩6 g、姜半夏9 g、生姜9 g、紫苑9 g、冬花9 g、射干9 g、细辛6 g、山药12 g、枳实6 g、陈皮6 g、藿香9 g)，也可以理解为麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散等加减方。

2 中医药防治新冠肺炎具有特色优势

刘宁副主任医师：

新冠肺炎，中医药治疗是有优势的。这次抗击新冠肺炎，中医介入较早。我作为抗击新冠肺炎国家中医医疗队第2批队员，较早来到武汉市中西医结合医院新冠肺炎病区。临床观察显示，中医药治疗是有效的，但也不是所有治疗外感热病常用的处方都有良好效果，临床上存在一个优化最佳治疗方案的过程。中医药治疗应该试图用最小的代价换取最高的疗效，有效预防阻断其肺间质损伤，保护肺功能。中医从张仲景《伤寒杂病论》到吴又可《温疫论》，再到叶天士、吴鞠通的“温病学”，在与传染病的斗争中积累了丰富的经验。许多经方、时方，应用于新冠肺炎治疗，都取得了良好疗效。我们还应用针灸技术，对缓解患者症状，常有立竿见影之效。传统的太极拳、八段锦等，综合治疗应该说也具有很大特色。

王玉光主任医师：

中医药治疗新冠肺炎的优势，应该表现在减轻临床症状、缩短病程、提高治愈率等多个方面。对于轻症、普通型患者，实践证明确有较好疗效。但采用中医或中西医结合治疗的目标，重点应该是减少普通型转化为危重型，尤其是针对危重症患者发挥作用，以减少新冠肺炎病死率。这些才是我们的奋斗目标。

赵进喜主任医师：

张伯礼院士等亲临武汉抗击新冠肺炎一线，为中医药与中西医结合防治新冠肺炎指明了方向。有报告张院士团队观察的一组病例，中西医结合组与单纯西药支持疗法相比，在改善症状、缩短病程、减少住院时间等多方面，都显示出很大优势。国家中医药管理局科技司2月17日介绍了清肺排毒汤临床疗效，全国10省57个医疗单位观察701例结果显示，中药在改善症状、提高治愈率、稳定病情不转为重症等方面，具有良好的临床疗效与救治前景。相信随着时间的推移，会有更多的有说服力的研究数据，揭示中医药防治新冠肺炎的疗效优势。

3 中医药防治新冠肺炎应综合治疗与突出“个体化”特色

赵进喜主任医师：

中医药治病除了具有综合治疗的优势，处理好分期规范治疗与个体化防治的关系也非常重要。治疗方面，面对同一种疾病不同临床表现、不同阶段、不同体质的患者，应强调中医药全程干预、早期干预的理念，在参照国家相关部门制定的规范化诊疗方案的前提下，只要条件允许，就应积极采取有针对性的治疗措施，选用不同的方药。对于新冠肺炎，我们主张融合寒温学术，可参考董建华院士热病三期二十一候辨证思路，分表证期、表里证期、里证期进一步具体辨证选方，采用针对性的“个体化”的中医药治疗措施。表证，如葛根汤、人参败毒散、九味羌活汤、羌活胜湿汤、银翘散、香苏散、藿香正气散等方；里证，如白虎汤、三仁汤、宣白承气汤、栀子豉汤、犀角地黄汤；表里证同在，如麻杏石甘汤、大青龙汤、葛根芩连汤、凉膈散、升降散、小柴胡汤、柴胡达原饮、蒿芩清胆汤；变证、重症，神昏或喘脱者，三宝丹、生脉散、参附龙牡汤等；恢复期，竹叶石膏汤、沙参麦冬汤、止嗽散等，均当辨证选方。其实，对于危重证患者，辨证应用麻杏石甘汤配合参附汤，或用升陷汤配合葶苈子大枣泻肺汤等，也是一个思路。国医大师吕仁和教授认为清瘟败毒饮是治疗瘟疫的名方，此方寓有白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤方意，明辨卫分、气分、营分、血分证，抑或卫营同病、气血两燔，均可据此加减用药。他如银翘散、三仁汤、承气汤、青蒿鳖甲汤等，只要针对具体病情选方，并灵活加减，就能取得良好疗效。

至于新型冠状病毒肺炎的预防，除了少出门、戴口罩、勤洗手、规律作息、多锻炼等措施以外，针灸足三里，习练内养功以及太极拳、八段锦等，都对提高抵抗力有益。也可以在分辨体质的基础上，针对性选用药食同源类药材组成预防处方。我在传承医圣张仲景《伤寒论》基础上，提出三阴三阳体质分类方法。在此制定四首预防处方，可在辨体质的基础上，酌情选用。

(1)芪术防感方：生黄芪12 g、炒白术9 g、防风6 g、苏叶6 g、生姜3片、大枣5枚、桔梗6 g、甘草6 g。适应人群：体质较弱，体力较差，怕风怕冷，容易感冒，易过敏，食量偏小，大便偏稀，或腰膝酸冷者。即太阳卫阳不足体质、太阴脾虚体质、少阴阳虚体质者。此方为古方玉屏风加味方。过敏体质，加乌梅3枚。(2)银翘防感方：金银花9 g、连翘9 g、黄芩6 g、苏叶6 g、芦根9 g、红景天12 g、罗汉果3 g、桔梗6 g、甘草6 g。适应人群：体力较好、精力较好，祛热，咽痛，易发烧，食量较大，大便偏干，心烦，睡眠较差。即太阳卫阳太过体质、阳明胃热体质、少阴阴虚体质者。此方为银翘散加减方。大便干者，可加牛蒡子9 g。(3)柴芩防感方：柴胡6 g、黄芩6 g、薄荷后下6 g、连翘9 g、苏叶6 g、芦根9 g、红景天12 g、甜菊叶1 g、桔梗6 g、甘草6 g。适应人群：性格内向，容易悲观、敏感、忧郁，或常有口苦、叹气。即少阳气郁、郁热体质者。此方为古方小柴胡汤加减方。胃胀者，可加陈皮9 g。(4)桑菊防感方：桑叶6 g、菊花6 g、夏枯草9 g、黄芩6 g、连翘9 g、苏叶6g、红景天12 g、甜菊叶1 g、桔梗6 g、甘草6 g。适应人群：性格外向，急躁易怒，或有高血压病史。即厥阴肝旺体质者。此方为吴鞠通桑菊饮加减方。大便干者，可加草决明15 g。临床体会，针对不同体质选用这些处方，在预防冬春季多发的流感等呼吸道感染方面有较好疗效。

刘宁副主任医师：

《医宗金鉴》有所谓“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然”，认为不同体质的人，即使感受同样的邪气，临床表现可也不一样。武汉早期感染的医护人员中，有两个护士和一个体胖主任，两个护士看似瘦弱，没过几天就痊愈出院，而体胖主任看似体型非常壮硕，病情危重。原因就是体胖主任本身阳虚多寒湿，所以发病后免疫系统未能得到有效激活。就体质而言，可简单分为阳虚阴盛、阴虚阳亢以及平人三类。阴盛阳虚体质者，常体型偏胖，临床常可用黄芪建中汤合附子理中汤加减治疗。尤其是病至中期，就需要加大扶正药物用量。重证患者，尤其不能过用苦寒药，在扶助正气的基础上，才可兼以清除邪气。实践证明：黄芪、人参等大补元气，或少加温化，常可在改善症状的同时，使胸片、CT片所提示的肺脏病变也得以改善。辛温发散药，虽暂可减轻症状，但对改善“大白肺”效果不明显。阳亢阴虚体质，平素多怕热，或冬天都穿单衣，应用黄芪、人参补气的同时，还要相应加用沙参、麦冬、郁金、金银花这种养阴的药物。至于平人，阴阳比较平衡，可采用补气养阴，或少加温化的药物。临床观察发现，早期中医介入，较少发展为重症。

4 中医药防治新冠肺炎应重视理论创新

王玉光主任医师：

《伤寒论》以及温病学名著，很有价值，传承其学术，对新冠肺炎防治有重要价值。但新冠肺炎是一个新的传染病，无论用《伤寒论》的六经辨证方法，还是温病学家的卫气营血辨证、三焦辨证理论体系，都难以完全切合，所以理论创新非常必要。我们应该遵从中医学理论原创思维，基于新冠肺炎临床证候学特点，研究其核心病机，创建辨证治疗体系，以提高临床疗效。导师周平安教授曾经强调，中西医融合是传承创新必经之路。当今之时，在传承经典学术基础上，立足临床，开展包括中西医多学科协作，具有重要意义。

贾海忠主任医师：

中医学重视传承，但理论创新也很必要。姜春华先生曾提出“截断扭转”思路，实际上就是外感病治疗方面的理论创新。所以能截断扭转，不在扶助正气，而主要是祛邪。临床常用通里攻下、清热解毒药，即是针对病邪而设。具体对于新型疫病，病原微生物以及发病机理未明，找所谓特效药不容易。截断扭转的处方，如《医宗金鉴》有荆防败毒散、普济消毒饮、二圣救苦丸三方。疫病初期，可用荆防败毒散。严重到一定程度则可用普济消毒饮。若提前应用普济消毒饮，就可理解为截断扭转的方法。

刘宁副主任医师：

中医原创性临床思维，在治疗学方面，最重要的原则就是扶正祛邪。中医治疗新冠肺炎，并不是着眼于抗病毒，而应该提高抵抗力，有效帮助人体的免疫系统强大、快速的消灭病毒。所以，扶正才是起效关键。有人说：双黄连在体外研究发现有抑制病毒的作用。其实，蒲公英、地丁、金银花等，许多苦寒清热解毒药都有广谱抑制病毒的作用。但中医治病并不是着眼于这种抑制病毒的作用。“易水学派”张元素、李东垣重视辨析外感病和内伤病。其实，外感病常有内伤的基础，所以扶正就显得非常重要。《张氏医通》指出：“问时疫初起，用人参败毒，得毋助邪为虐之患乎？……又何以治非时寒疫，汗后热不止？盖时疫之发必入伤中土。”认为“土主百骸、无分经络、毒气流行、随虚辄陷，最难叵测”，所以组方之妙全在人参一味，“力致开合，始则鼓舞、羌活、独活、柴胡、前胡，各走其经而与热毒分解之门，继而御津精血气，各守其乡，以断邪气复入之路，已非时之邪，混厕经中，非藉人参之大力，不能载之外泄也”。所论非常精妙！临床上，常大剂量应用黄芪和人参，包括治疗重症患者，有较好疗效。药理学研究表明，黄芪、人参都能够提高人体的免疫系功能。观察发现：新冠肺炎早期就应用人参、黄芪等，可提升免疫系统功能，能够帮助机体过渡到特异性免疫启动。