浅析《临证指南医案》中癥瘕积聚的治疗经验

李贝贝 张志玲

叶天士一生诊务繁忙，无暇著述，只能将自己的经验及体会随时口授于门人弟子，其门人整理的《临证指南医案》所载医案，简明扼要，实则因其诊务繁忙所致，重在对证候、病机、治法、方药的点破，当代学者认为其中肥胖、痤疮、早期血管病等属瘕聚范畴，恶性肿瘤、脏器末期纤维化、陈旧性梗死灶等则属癥积范畴[1]；如《中医大辞典》[2]与《中医内科学》[3]分别将其定义为“腹腔内结聚成块的一类疾病”与“腹内结块，或胀或痛的病证”。笔者对其中意趣略有体会，故而将其案中所载之癥瘕积聚病的治疗思路浅析如下。

1 审症切脉，确定脏腑

观指南中，癥瘕积聚之成因，或由营气络结而成，或由情志内伤所致，叶氏擅于从疾病的症候及脉象中仔细鉴别，探寻病机，如“缪某，脉弦左博，数年胃痛不痊，发时手不可按，肋中拘急，少腹左旁素有瘕聚之形，气自下焦冲起，为胀为呕。此乃惊扰嗔怒，致动肝木，乘其中土，胃伤失降，脉络逆并，痛势为甚”(卷九394)[4]。该例，以少腹瘕聚、胃痛且呕、肋急为主要症状，瘕邪气壅滞肝木，胃首当受伐，故见胃痛，肝胃气逆，故见呕，弦为肝脉，左按博指，肝经偱行过少腹，过季胁，故见少腹瘕聚、肋急，脉症合参当属气聚，其病位在肝胃，其治依内经治肝三法，正如书中所载“考内经治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”“内经肝病主治三法，无非治用治体”“内经肝病三法，治虚亦主甘缓”，用药亦为疏肝安木如川楝子、川连、桂枝、白芍、乌梅等药。

又有“林某，脉左弦涩，少腹攻逆，痛即大便……少腹瘕聚攻逆，其治从疏肝导滞”(卷九395)[4]，二诊即点明病机，厥阴肝木郁遏不疏，显露一斑，弦为肝脉，涩乃气机不通，其痛位于肝脉偱行之少腹，肝木乘脾，乃见痛即大便之痛泻症状。凡此种种，均可见叶氏擅于从疾病之主要证候及脉象中找寻疾病之关键病机，依法治之。

2 视病新久，治从经络

叶氏《临证指南医案·积聚》所载“王某……是初病在经，久则血伤入络”(卷四128)[4]。是其为疾病所属经属络之大致判断，叶氏认为的“久病入络”“久痛入络”，这是对络脉病的一种宏观认识，认为疾病的传变方向是从经脉到络脉；癥瘕所载“张某，久痛在络，营中之气结聚成瘕，始而夜发”(卷九392)[4]，可见其不仅从宏观来判断患者痛久入络，更有营血之络属阴，其病则入夜为甚，从症状上为之佐证[5]，正如叶氏所言“阴络乃脏腑隶下之络”，是潜行于脏腑组织深处，并成为相应脏腑系统构成成分之一的脏络和腑络，阴络受邪，故入夜则病甚；叶氏论病，不仅限于对络脉之发挥，更是对经络辨证有深刻理解，经脉辨证分为部位辨经，即依据疾病主要症状所在位置所属经络来判断。

另一种是症状辨经，多参考《灵枢经》的经脉病篇的是动则病及是主所生病。如“谭某，瘕聚有形高突，痛在胃脘心下……经水后期，色多黄白，此皆冲脉为病……瘕聚痼结，痛胀妨食，得食不下，痛甚，今月经阻不至，带淋甚多。病多由冲任脉络，扰及肝胃之逆乱”(卷九395)[4]。考冲脉之偱行，冲脉者，起于气街，并于少阴之经，侠脐上行，至胸中而散，考冲脉之偱行部位，故见冲脉之偱行，经过胃脘心下，此即是部位辨经络，据冲脉之主病，冲脉为病，逆气而里急[6]，可见其痛逆在胃脘心下，此即是症状之辨经，冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，乃为冲脉之偱行所过，冲脉受瘕聚所阻而不通则可见经期延后，更何况冲脉隶属阳明，两者相互影响，互为因果。

更有病案所论“冲脉为病，男子内疝，女子瘕聚。今小腹有形，兼有动气，其病显然。夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义，医不知络脉治，所谓愈究愈穷矣”(卷九394)[4]。案中所引，应为任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚[6]，但案中所论奇经不通而至癥瘕，可谓新奇，其因络脉滞而致奇经虚者，病虽属奇经，但治在络脉，亦可见叶氏，熟谙经络，依病位及症状而知病在何经何络，从而指导临床诊治。

3 顾护胃气，虽实攻缓

叶氏治疗癥瘕积聚之用药，气虚则补中以行气，气滞则开郁以宣通，血衰则养营以通络，血瘀则入络以攻痹，看似常法，实则暗含深意，而其所用之攻法，则多缓多曲，时时顾护胃气，祛邪以伤脾为禁；叶氏临证可贵之处在于阴阳辨证不偏执一端，虽倡胃阴，亦不忽视胃阳[7]。若患者虽有邪聚，仍恐病久耗伤正气，若过用寒凉之物，或者过用攻邪之品，恐伤脾胃，正如癥瘕中赵某案中所论“医药消导寒凉，不能中病，反伤胃口，致冲脉上冲，犯胃为呕，功胸痞塞，升巅则昏厥”(卷九394)[4]。其中明确指出，若药不对症，且误用消导凉药，则不仅无益于病情，反而伤其脾胃，症状百出；叶氏认为：“胃为水谷之海，多气多血之乡，脏病腑病，无不兼之，宜补宜和，应寒应热，难以拘执而言。若努力损伤者，通补为主。”[7]《兰室秘藏》也有云：“血不可不养，胃不可不温，血养胃温，荣卫将行。”胃阳虚易感寒生湿，血亦凝泣难行，叶氏多以温阳益胃之法益气温阳，通调阳明。

又有“葛某……攻坚过急，药先入胃，徒致后天气乏，恐胀病必至矣”(卷九396)[4]。更是强调了若药性过烈，攻邪过急，后天脾胃受损，运化、受纳功能受损，可能会导致胀满疾病；脾胃在脏腑中的重要地位是因为其输布水谷精微、交通上下和灌溉四旁，人体正气因而生生不息，脏腑皆能安和。若中气失运，水谷精微不能布散，难以荣养他脏，则上下交乱，诸恙蜂起，百病丛生[9]。

叶氏在对于气机不畅的患者予理气药时，也是时时注意，气滞虽以理气之品，仍不忘气行太过且时时提防，以免辛散之品暗伤脾胃；叶氏所论“夫肝木上升，必犯胃口，遂胀欲呕”。在治疗上叶氏也提出“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾”“治胃必佐泻肝，制其胜也”的观点，如案中“缪某……初起或理气获效，久发中衰，辛香气燥，脾胃不胜克伐矣。议疏肝木安土为法，冀其渐缓”(卷九394)[4]。

若所用之药有伤胃之虑，则用攻邪之品，仍不忘改变剂型以丸剂缓图，免伤其胃，案中有“某……病由肝失畅达，木必传土，胃气受侮，病久入络，气血兼有，缓图为宜，急攻必变胀病”(卷九394)[4]。其结合病人之病情及体质，未求速效，而取缓攻。

且叶氏细察病情，若见脾胃有受损之嫌，则及时予安土之法，如“王某，瘕聚季胁，渐加烦倦减食”(卷九395)[4]，其加以人参、茯苓、甘草补脾胃为主少佐疏胆之品；又有“王某，少腹已有瘕形，食又减半，当此年犯干血劳虑”(卷九396)[4]，用药则加以茯苓、白术健脾益气，寥寥处方之中，无不透露叶氏顾护脾胃之思想。

4 贯通诸法，丸膏兼施

叶氏一生好学，融古创今，能够灵活依据患者体质及疾病病机灵活用药，以最适宜之剂型用于患者。叶天士云：“洁古东垣，于内伤夹滞，每制丸剂以缓治，取义乎渣质有形，与汤饮异歧。”叶氏丸剂常有两者用法，其一，以有形渣质之丸，治有形积滞之证，取同气相应之义[10]；其二，慢性久病常用丸剂。叶天士认为：“久必入血，汤药焉能取效，宜用缓法，以疏通其络。”汤剂荡涤肠腑[10]，其药液不在胃中久留，故难渗入血络而祛宿邪。而丸剂崩解缓慢，作用持久，可徐缓而治之。如积聚案中马某及陈某(卷四128)[4]，胃肠积聚而病者，乃仿洁古、东垣治胃肠宿病取丸药缓攻；王某(卷四128、129)[4]，因气钝血瘀日久而致胸胁癥瘕，乃考仲景之劳伤血痹诸法，配入虫蚁迅速飞走诸灵加水稀糊丸，且以无灰酒送服，不仅仿仲景以虫类药治丸剂以缓法松动病根，而且配合无灰酒以助丸剂宣通气血，疏通络脉，且因有血者走血，方中之蜣螂、蛰虫乃血肉之品以入血分，配以酒服更有矫臭，掩盖药物不良气味之功效，可谓心思缜密，令我辈后学者，叹为观止；又如癥瘕案中之柳某(卷九393)[4]及程某(卷九395)[4]分别以红枣汤及艾枣汤送服葱白丸，虽以丸药缓攻仍不忘佐以枣汤送服以护胃气，更有用汤剂化服丸药者；且叶氏云佐以辛香是络病大旨，制丸药除水泛外，故常予香附练汁取草木之辛香泛丸以增强宣通，予辛散之姜汁、葱汁泛丸以助通络，将新鲜的药物捣烂或研磨后，滤清所得的自然汁。此种赋形剂制备简便，具有药鲜汁醇、气味俱存的特点[10]，且其以不同药汁泛丸之制法颇费巧思，为我后学者可师可法；

若患者正气尚可，虽有积聚癥瘕，常以区区汤散可效，若为虚瘕，则以和营理虚之汤剂配合膏方并用，缓治久服共奏理虚之功；叶氏常以药汁入汤[11]，若患者宿患胃疾，则可加入姜汁取其开胃、化痰之攻，若以生姜，则辛散有余，和润不足矣；以降香汁、香附汁入汤剂，除其有行气活血之功效外，更增强其散利之性，其取汁而用之，异于常法，却又倍效于临床。

5 顺天察运，依时设防

《素问·宝命全形论篇》云：“人以天地之气生，四时之法成。”[6]《灵枢·顺气一日分为四时》云：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之。”[12]人处天地气交之中，应四时以生长化收藏。人体色脉变化随着四季之变换，无论生理病理方面，均有一定规律，叶氏熟悉内经运气之理，且灵活用之于临证，如积聚案中“葛某……近日痛泻，恐延秋痢”(卷四128)[4]，案中肝木犯土，虚中夹滞之瘕疝，若诊治不及时，恐木火之余威而致脾胃之水谷运化不通而致湿热蕴蒸，灼气伤血，若入秋则燥邪为泛，燥易伤津耗气动血，以助痢疾为患。且癥瘕案中之王某(卷九395)[4]，因胆木克脾乃致瘕聚季胁，叶氏认为此乃入夏则阳气浮于外而虚于里，外在之阳气发散太过，则可能汗多而脉散大，即案中所谓土过旺而致气泄且伤于暑，治宜泄少阳之时补太阴。叶氏深通天人相应之理，临证之际多加设防。