从脏腑论风药在郁证中的应用

孙娜 王岳青 谢颖桢

风药雏形最早见于张元素的《医学启源》，采用取象比类方法，取法自然界五气变化之象，提出了“药类法象”理论，谓“药有气味厚薄、升降浮沉、补泻主治之法，各各不同”，将药物分列为“风升生”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”五大类[1]。原文记载“风升生，味之薄者，阴中之阳，味薄则通，酸、苦、咸、平是也”。启发后世医家在临床用药上，不仅将风药应用于解表散邪，亦可用于升散疏达气机。风药性质似风，秉风木之性，轻灵透散，走而不守，能疏、能散、能宣、能通、能升、能行，条达舒畅一身气机，鼓舞人体气化，不仅长于祛风解表，而且善于调畅全身气机，能够调节脏腑、畅达气血，亦能引药百经，与其他药物适当配伍后具有良好的增效补益作用。

何谓郁？郁者，郁而不散，滞而不通。中医认识到，气机的变化是郁证发病的根源，在气机郁滞的基础上导致各种疾病的发生并表现出复杂病机[2]。郁证概念广泛，其定义主要涵盖广义和狭义两方面：外感六淫、情志内伤等多种因素在内引起的脏腑机能不和，因而导致气、血、痰、火、食、湿等瘀滞所致气机不得发越的病证为广义之郁[3]；狭义的郁证特指七情内伤致气机郁滞、脏腑功能失调的一类病证。目前，临床所述郁证主要是指狭义郁证的范畴，与现代医学的抑郁症、焦虑症、神经官能症等精神障碍类疾病表现相近。本文从“风药之性”角度试述风药在狭义郁证中的应用。

1 风药发散条达郁证之肝郁气滞

1.1 从肝论治郁证病因病机

《证治汇补·郁证》云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。气不周流之关键在于肝气不舒。故顺气主要是顺理肝气。”强调了郁证关键病位在肝和从肝论治的意义，恰如黄元御在《四圣心源》记载：“风木者，五藏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”“木气抑郁而不生，是以病也”。肝主疏泄，最忌郁滞；郁证患者长期情志不遂，肝气郁结，“气有余便为火”，气郁化火，郁火内留往往易伤阴，出现烦躁不安、不寐、急躁易怒、便秘等火盛或伤阴之象。据临床症状和舌脉的不同，郁证不乏虚证，肝气、肝阳亏虚表现为升发不足皆可导致肝失疏泄，形成郁证。《灵枢·本神》云：“肝气虚则恐，实则怒。”气是构成人体的精微物质，是生命活动的基础。气虚，则推动无力，易形成气滞、血瘀、津停、痰凝甚至阴火等病理产物，此乃因虚致郁。肝气虚导致的郁证临床表现多为心情抑郁，情绪不宁，胁肋疼痛多以喜按隐痛为主，气短胸闷，周身疲乏，多梦善恐，不思饮食，舌淡苔白，脉沉，左脉沉细无力[4]。正如《诸病源候论》言：“肝气虚，则视物不清，胁肋拘急筋挛，爪甲枯，面青，善悲恐，如人将扑之。”

1.2 风药疏肝理气、升发肝胆

郁证初起肝郁气滞，《素问·阴阳应象大论篇》提及“风气通于肝”，风药属木与其相类，肝属木，风药应肝木之性，同气相求；风药禀辛散轻灵之性，具升散宣发之能，合肝木升发之象，具疏畅气机、条达肝木之功；借风药疏散之性，疏理肝气，调畅神志。肝气郁结型郁证，借风药升发之力启发肝胆升发之用，气郁得解，郁证得愈；正如《医贯》对风药宣通气机的生动活泼的形象描述“微风一吹，郁气即畅达”。《医方论》云：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”风药发散升浮，遂肝木曲直之性，行而不滞，散而不郁，可舒畅调节全身气机，而肺气、脾气、心气、肾气的升降出入也均与肝气正常疏泄有关；气机舒畅，郁证无存。李东垣运用风药疏肝解郁时，柴胡出现的频率最高；肝气郁结常常表现为气机流动不畅的聚集状态，日久郁而化火，单纯理气药仅能将郁散开，火仍郁于体内，此时柴胡不仅可以升散郁遏之肝气，还能将火透出体外，李东垣遵《素问·六元正纪大论篇》中“火郁发之”之旨，不可一味苦寒清散，需配伍味薄轻清发散之风药宣发郁火。肝体阴用阳，运用风药时须顾护阴血。

因肝气不足或肝阳亏虚疏泄无力致郁者，治法除运用黄芪等补肝气及补肝阳之药，须少佐行气之品，以免“虚虚实实”之戒。李东垣谓“肝阳不足不舒，风药疏补之”。风药恰合升发少阳之性，是治疗肝阳虚及肝气虚型郁证最核心之功效。《伤寒杂病论》中薯蓣丸方中用桂枝、防风的取意是解木郁、助生机；桂枝具有疏肝与平肝的作用，疏肝适用肝气郁滞而无横逆的情况，平肝作用适用于肝气郁滞有横逆的情况，能够对肝木起到即疏通又抑制的作用[5]。

孙飞等[6]认为风药对肝脏的调理作用，并非局限于某一治法，而是涵盖了疏肝、柔肝、养肝、平肝、散肝、泻肝、补肝等诸法在内的综合治肝思路。现代医学认为研究已证实，各种激素分泌尤其是多巴胺(dopamine,DA)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)与郁证的发生密切相关[7]。中药药理学研究发现白芷可以增强脑内5-HT能神经系统的功能、上调海马BDNF/TrkB/p-CREB的表达水平、减轻中枢炎性损伤有关进而起到抗抑郁作用[8]。薛劲松等[9]发现左旋薄荷酮对抑郁模型小鼠行为学有改善作用，同时抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)过度活化，促进皮质BDNF的表达进而起到抗抑郁作用。

2 风药胜湿助运郁证之脾失健运

2.1 从脾论治郁证的病因病机

脾在人的情志活动中扮演着重要角色，《黄帝内经》云：“脾在志为思，思则气结。”脾主思，是指脾具有参与思考、分析、认知和调节精神思维活动的功能。“思则气结”，多思多虑，气机郁滞，升降失常，伤及脾运，气血生化不足，五脏失濡则脏腑功能紊乱，则可表现为悲忧善哭等精神、情志障碍以及纳差、腹泻等消化系统症状。《冯氏锦囊秘录·杂症》中记载：“郁病多在中焦，中焦脾胃也，水谷之海，五脏六腑之主，四脏一有不平，则中气不得其和，而先郁矣。”故脾与郁证的发生密切相关。郁证初起病位在肝，日久克伐脾土，脾失健运，脾胃气机升降失常，出现所谓土塞木郁、土虚木郁之证。

2.2 风药运脾化湿，健脾升阳

郁证以疏肝解郁为中心的治疗原则已经得到公认，然临床往往合并较多的兼证，单纯疏肝并不能达到最佳效果，故辅助治法在郁证中亦占有重要地位，其中健脾之法为各家学术中最为常用的兼治法之一。诚如《金匮要略》中云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……故实脾则肝自愈，此治肝健脾之要旨也。”“脾宜升则健”，思虑伤脾致清阳不升之郁郁寡欢、情绪低落等表现，常配合柴胡、薄荷、生麦芽等升发之风药，脾气得升则脾运得健。《脾胃论》载：“寒湿之胜，当助风以平之。”因此，对于脾运失健，水液不化，蕴湿生痰之郁证，在益气健脾的原则之上配用风药，不仅能解表除湿，兼能升发脾阳，《本草纲目》云“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上升”“诸风药升发阳气”，配伍升麻、柴胡、防风、羌活、独活、荆芥等风药顺其升发之性，“以引元气之升”，达到“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”。叶天士曾谓“脾宜升则健，胃宜降则和”。李东垣认为从脾胃论治郁证的关键在于斡旋中州气机升降，调理脾胃功能恢复。因中焦气机以升降为常，风药多升发，故须佐以和降之品，使脾升胃降，周身气机条畅、气血生化有源。

张丽萍认为脾胃与神志相关在抑郁症发病中具有重要作用，导致抑郁症的主要病理因素“痰、热、瘀、风、虚”的产生多与中焦脾胃气机升降失调有内在关系[10]。史华伟等[11]发现使用醒脾解郁方能够改善抑郁模型大鼠的行为学和脑海马与骨骼肌内的线粒体损伤，提示抑郁症的病机与脾虚运化无权导致痰湿内生有关。王洮等[12]认为，风药则可健脾以化湿、行气以祛瘀，不仅可以从整体上调节气机，有助于正气的恢复，达到扶正祛邪，且其可以直接作用于致病之邪痰湿瘀邪。

3 风药调气开畅郁证之肺气郁闭

3.1 从肺论治郁证的病因病机

气机郁滞是郁证的基本病机，《素问·五脏生成篇》指出“诸气者，皆属于肺”“肺藏气”“肺者，气之本”。肺在以气机郁滞为主要病机的郁证中首当其冲。《素问·至真要大论篇》言：“诸气贲郁，皆属于肺。”肺气郁闭，气、血、津液输布失常，血瘀、痰浊水湿内停加重郁证之病情。《医学实在易》言：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”

3.2 风药宣降肺气

气机不畅之郁证，治疗上除调肝理气外，尚需宣降肺气，肝肺两脏在全身气机上起着协调作用。叶天士提出：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”《柳州医话》载：“肺主一身之表，肝主一身之里，五气之盛，皆从肺入，七情之病，必由肝起。”故肝升肺降对周身气机升降起着调节和约束作用，是人体气机升降协调的关键。郁证是气病，关乎肝肺二脏，肺主一身气，调控其生成及运行，故气病肺为先；情怀悲忧，肺气升降出入失常，影响肝气升发，常表现胸胁满闷、喜叹息、脘闷痞满、梅核气等症状，而这些症状是郁证常见的躯体症状。叶天士《临证指南医案》载：“朱，情怀悒郁，五志热蒸，痰聚阻气，脘中窄隘不舒，胀及背部。上焦清阳欲结，治肺以展气化。”风药为辛散轻扬走气分；《素问·宣明五气篇》曰“辛入肺”，风药主入肺经，故可以宣发郁闭之肺气，肺气宣发推动肝气条达，气得周流、郁得宣解而病愈。

傅丽等[13]认为气机失调是抑郁症之病机核心，结合肺主气司呼吸的生理功能，遣方用药时佐以宣肺开郁之法，如加用麻黄、杏仁、桔梗、紫苏、紫菀、桑白皮、桑叶、桔梗等药，在临床中可收到事半功倍的效果。刘晨[14]运用药物归经理论总结古代治疗郁证的用药配伍规律，发现入肺经的药物使用率达到21.6%。杨建等[15]观察到抑郁症患者除情绪障碍外，常合并咳嗽、咽痒、胸闷、气喘、气短等肺系症状，通调肺气使肺系症状得以治疗，同时也改善了患者的忧郁悲伤的精神状态，认识到治疗抑郁症可从肺论治。丁德正[16]在郁证辨证论治的基础上，适当辅用祛风药即可提高解郁之功效，又可较快改善和缓解抑郁症状，如痰郁证可加用麻黄、羌活、紫苏叶等辛温发散之风药。

4 风药升发鼓动郁证之肾失气化

4.1 从肾论治郁证的病因病机

郁证并非完全责之于肝，人体阳气的不足，脏腑机能减退亦可致郁[17]。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”《类经附翼·大宝论》载“人是小乾坤，得阳则生，失阳则死”“天之大宝只此一丸红日；人之大宝只此一息真阳”。中医学早已认识到阳气对精神、情绪、行为的作用，认为充足的阳气推动、鼓舞着全身各脏腑组织正常生理机能的运行。《黄帝内经》提出“阳主动”，肾为元阳之本，一身阳气之根，脏腑之阳皆生发于此；诸阳之中，肾阳在全身阳气中起主导作用，决定着人体阳气的盛衰，维持生命活动的基本动力，故肾在郁证发病中也占有举足轻重的地位。

4.2 风药助肾气化

实际临床运用中并不是一味地强调扶阳治疗郁证，应根据证候及兼夹证补肾益阴、填精充髓，或兼以调畅气机或顾护肝、肺、脾等其他脏腑。《医碥》云：“肾水为命门之火所蒸，化气上升，肝先受其益。”《素问·痹论篇》言：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。”《石室秘录》曰：“肝木不能生肾中之火，则肾水日寒。”基于肝肾同源，肝肾为母子之脏，肾阳不足，影响肝之升发，疏泄失司致情绪低落、怨声载道等郁证表现，可见肝肾在生理功能上相互滋生。《脾胃论·羌活胜湿汤》曰：“肾肝之病同一治法，为俱在下焦，非风药行经则不可。”对肾阳不足，阴血运行不畅，以致肝失所养之郁证，在补益肝肾的基础，利用风药之轻清上浮之性，往往可以收到升阳助补，行气活血之效，如柴胡、独活、苏叶、葛根、秦艽等。唐容川在《血证论》中引用元代滑氏补肝散治疗肝肾气血亏损诸症，众多补益肝肾药物的应用，恐其滋腻，气机壅滞；且孤阴不生，无阳则阴无以生，配伍一味独活，借其轻扬升散之性补而不滞，借其升阳之性鼓动肾阴之生发。唐氏曰：“加独活者，假风药以张其气也。顾欲其气之鼓荡者，则用独活。”风药辛散性动，可激发肾气之气化，从而助阳化气利水，正如《素问·脏气法时论篇》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”

金匮肾气丸中用桂枝以助阳化气，配伍他药而治肾阳不足，或气不化水之郁证等。李苗等[18]应用金匮肾气丸可有效改善肾虚肝郁型抑郁症患者症状，同时可以提升血清中神经生长因子浓度。风药中如细辛、羌活等，可直入肾、督二经，引导下焦肾中阳气升腾敷布于上。秦竹等[19]用麻黄附子细辛汤干预抑郁型大鼠，结果显示能提高糖水消耗量，增加Open-Field水平和垂直运动能力，显著改善抑郁大鼠一般情况及行为学水平，为中医治疗抑郁症提供了实验支持。温瀑等[20]用细辛挥发油及水煎液治疗抑郁型小鼠，结果表明可以升高小鼠脑内的5-HT、空腹血糖、γ-氨基丁酸的含量进而治疗抑郁症。

5 风药应用禁忌

《类经》云：“风药皆燥，燥复伤阴；风药皆散，散复伤气。”李东垣认为“凡治风之药皆辛温，上通天气，以发散为本”，故“辛温发散”乃是一切风药治疗作用的根本；久用、多用，或用之不当常伤阴耗气，所以应用时十分审慎并灵活运用及配伍；避免一味的强调升发外散，忽视和降及滋阴之品的佐用。风药在临床实践中并非无原则的乱用、滥用，要时时注意固护正气，根据病人病情、四时气候、地理环境等实际情况灵活组合风药的味数与用量，且要中病即止，切勿过剂[21]。

6 结语

随着生活节奏加快，社会经济的发展，人们工作和生活压力大，竞争激烈，精神高度紧张，心情烦闷居多，悲忧思虑过度，日久气机郁滞，脏腑功能紊乱遂成郁证。郁证的中医辨治在理论总结、临床实践与实验机制等条件不断的完善中，取得了长足的进展。风药在郁证的治疗中有着重要的作用，其运用非常灵活而广泛，在临床中积极探索其证治规律，充分发挥风药的特色作用，多可获显效。如何逐步开展新的研究，更好的阐释风药治疗郁证的作用机制，从而进一步明确郁证中医病机、治法，提高郁证治疗效果，仍需要继续深入研究。