《理虚元鉴》“治虚三本”理论在慢性再生障碍性贫血中的运用

陈成顺 苏鑫 赵同德 许亚梅

汪绮石，明末医家，是中国医学发展史上全面论治虚劳病的中医大家，所著《理虚元鉴》是其论治虚劳病学术经验的集中体现，详细记述了虚劳的辨证、立法、方药。“治虚有三本，肺脾肾是也”[1]，提出虚劳宜从肺脾肾三脏辨治。“治虚三本”理论对于多种虚损疾病仍有切实的指导价值。很多血液系统疾病主要表现为长期虚损亏耗之像，不同程度的气血阴阳亏虚常兼夹并见，尤其是绝大多数慢性再生障碍性贫血(简称：再障)患者，病程较长，以虚劳内伤为主要病机，常见乏力、面色无华，或有出血，时有兼夹内伤发热或有内伤基础的外感发热。纵观再障疾病全貌可参考“虚劳”“血证”“髓劳”“内伤发热”等疾病辨治，脾肾亏虚为主要病机，常以“虚则补之”为大法。《理虚元鉴》提出的“治虚三本”可作为当代辨治慢性再生障碍性贫血的理论指导，笔者结合现代研究对其进行浅析。

1 “治虚三本”具体内涵

1.1 “治虚三本”——肺脾肾

《理虚元鉴》云：“治虚有三本，肺脾肾是也，肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之本，治肺治肾治脾，治虚之道毕矣”，明确提出治疗虚劳可从肺脾肾三脏进行辨治。“肺为五脏之天”是指肺独居于上，覆其四脏，司诸脏之治节，故《类经》云：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治。”饮食水谷之精微，由脾蒸发，归于肺脏。故绮石先生云：“肺司治节之令，乘清肃之化，外输精于皮毛，内通调乎四渎，故饮食水谷之精微，由脾气蒸发之后，悉以肺为主，上荣七窍，下封骨髓，中和血脉，油然沛然，施于周身。”故肺气一伤，百病蜂起，五脏失用、气血失调，虚劳乃成。“脾为百骸之母”是指脾主运化、统血，为气血生化之源；且居于中，为升降之枢，布输水谷精微，濡养人体脏腑百骸。绮石先生云：“人之一身……惟脾胃独居于中”，“中央旗帜一建，而五方失位之师，各统其列”。若脾失健运，生化失常，升降失利，则气血亏乏，精微停滞，内不能灌溉五脏六腑，外不能滋养营卫经脉，日久则虚劳由生。“肾为性命之根”是指肾内寄真阴真阳，为先天之本、五脏之根。肾脏燮理水火，调周身阴阳，循环往复；藏精化气，供五脏六腑，生生不息。若肾职失司，精不藏则无以生长、化血，气不固则难以形充、御外，脏腑阴阳失平，形肉血气失称，久之百变乃生，虚劳遂成。

1.2 “治虚三法”——三部平调

绮石治疗虚劳之病，实施治则之时，提出三部平调之法：“一曰清金保肺，无犯中州之土；一曰培土调中，不损至高之气；一曰金行清化，不觉水自流长。”后世将其归纳为三条：其一，阴虚为本者，其治在肺。虚劳阴虚之体，伏火丛生，肺为金脏，易为火烁[1]。基于肺脏“喜润勿燥”特性，治以清、润、宣、降，用药以清润、通降、中和为主，避免失用燥烈、伐气、苦寒之品，力求辛寒降火而不伤肺气，甘润清养而不碍脾胃。其二，阳虚为本者，其治在脾。元气不足，少火衰微，虚阳浮越于外，症见神疲体倦、恍惚健忘、梦遗滑精、步难骨痿。治以建中焦调升降，补后天益先天，使阴阳自调、气血自生。但以温补脾脏之时，力避温燥之品，以免有碍肺金清肃。其三，母子相济，治求于本。绮石先生言阴阳统于肺脾以治疗虚劳，并非将肾置于不顾之外，而是对当时“治阴虚言肾水，治阳虚论命火”理论颇有疑义。阳虚者，温之无错，但不能过于刚燥，否则辛热助火更焮其焰；阴虚者，用药凉润，但不能过于苦寒，否则势必燥津败胃。故“专补肾水者，不如补肺以滋其源，专补命火者，不如补脾以建其中”，把补肾之法寄于肺脾之中，较之单从药物与证候关系去追求虚劳的崇根固本之道，无疑更具有灵动的中医整体观和辨证观特点[2]。

2 “治虚三本”思想对慢性再障的证治启示

2.1 补肾益髓生血

再障的主要病理为骨髓造血功能下降，中医学的“髓”与现代医学“骨髓”有相似之处，但又不尽相同。中医学所指的骨髓是由肾精所化生，《素问·痿论篇》云：“肾主骨生髓”，“骨者髓之府”，骨髓藏于骨腔之中，以充养骨骼，所谓“肾充则髓实”， “肾不生则髓不能满”。《素问·生气通天论篇》云：“骨髓坚固，气血皆从”“精髓同类”“精血互生”，髓也具化血之功，正如《诸病源候论》云：“肾藏精，精者，血之所成也。”若肾精不足，骨髓失养，则精亏血少，血虚难复。血源于肾精，而在其化生过程中，又以肾阳真火为原动力[3]，故《读医随笔》云：“血者，水谷之精微，得命门真火蒸化。”肾阴为人体阴液的根本，参与有形之“血”的生成，如唐宗海《本草问答》曰：“血者，肾之津液，上于胃与五谷之汁并，胜于肺以上入心，化为赤色，即成血矣。”通过总结再障患者的临床证候，分析确实获效之组方机理，可将再障辨证为肾阴虚型、肾阳虚型及肾阴阳两虚型。以“虚则补之”为大法，临床常用附子、肉桂、仙灵脾、肉苁蓉、补骨脂等药物温补肾阳；熟地黄、枸杞子、山茱萸、女贞子、旱莲草等药物滋补肾阴。周霭祥等[4]以补肾填精益髓方药治疗慢性再生障碍性贫血患者，总有效率为82.1%。施海涛等[5]以补肾方药治疗慢性再障，总有效率为76.3%。

现代医学认为，造血干细胞缺陷、免疫异常和造血微环境障碍是再障发病的主要机制。再障患者CD4+/CD8+T淋巴细胞平衡紊乱，Th1/Th2细胞比例失调，Th1细胞比例升高，升高的Th1细胞可介导细胞免疫，活化细胞毒性T淋巴细胞产生大量凋亡配体FasL等损伤细胞，同时分泌干扰素-γ(interferon-γ,INF-γ)、细胞白介素-2(interleukin-2,IL-2)等Th1型细胞因子，导致造血干细胞和祖细胞凋亡[6]；再障患者正常Treg细胞数量减低，Treg/Th17细胞数量与比例失衡，免疫抑制功能缺陷导致效应T细胞损伤骨髓造血功能，介导再障的发生发展[7]。研究证明，中医补肾方药可减少造血干细胞凋亡、抑制造血负调控因子分泌，从而恢复正常造血[8]；补肾生血方可以降低再障小鼠脾脏Th1和Th2数量比例，提高Th2和Treg细胞比例，调控再障小鼠脾脏T淋巴细胞增殖分化，重建和恢复骨髓造血机能[9]；补肾方药可激活再障患者mTOR通路活性增加骨髓造血细胞的增殖,提高骨髓造血细胞的数量,并改善恢复骨髓造血功能[10]；也可以提升P-ERK1/2的表达，抑制基质细胞凋亡，从而改善骨髓造血微环境，使细胞的增殖、分化与存活恢复正常[11]。

2.2 健脾益气生血

脾居于中焦，有生血、统血之功。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《血证论·脏腑病机论》云：“经云：脾统血。血之营运上下，全赖乎脾，脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。”故中医认为中焦脾胃是生化、统摄血液的重要器官。

《类证治裁》记载：“凡虚损起于脾胃，劳多起于肾经。”慢性再障以补肾为中心的治疗原则已经得到公认，然临床往往合并较多的兼证，单纯补肾并不能达到最佳效果，故辅助治法在慢性再障中亦占有重要地位，其中健脾之法为各家学术中最为常用的兼治法之一[12]。《傅青主女科》云：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，即脾的运化，必须得肾阳的温煦，才能健运；肾精又赖脾运化水谷精微的不断补充，才能充盛。故再障治疗中临床常补肾健脾同施。脾胃强健，则纳食可化，气血生化有源；脾气健旺，统摄周身血液，使之正常运行而不溢于脉外。

有研究对220例再障患者通过症状频率和证候频率回顾性统计分析，得出再障证候频率高低顺序为：气虚>血虚>肾阳虚>肾阴虚[13]。研究表明，在证候中气血亏虚比阴阳不足更加突出，尤其是重型再障气血亏虚的临床表现更加严重，中医治疗时一定要重用益气养血药物。再障常见证型主要为气血不足证、脾肾两虚证及肾阴阳两虚证[14]，治法主要集中在补气血、健脾、补肾等。健脾补肾活血方及拆方均使再障小鼠骨髓造血细胞的凋亡率下降，其中补肾健脾活血方效果最佳，补肾方的疗效优于健脾方及活血方，提示健脾补肾活血方药可以促进骨髓恢复造血功能[15]。健脾药对再障小鼠IL-3、IFN-γ总量无明显影响，但可能通过使局部IFN-γ浓度降低影响造血干/祖细胞增殖分化[16]。因此，健脾中药在再障的治疗中具有重要的临床价值。

2.3 益肺生气化血

虚劳论治，绮石先生首言治肺，实因“主脾主肾，先贤颇有发明，而清金保肺一着，尚未有透达其精微者，故余于论肺也独详”。绮石先生倡治肺之说，一是对虚劳辨治体系的阐发、完善；一是众多虚损疾病均与肺虚不治相关。故临床上治疗血虚证应不忘治肺，补肺亦能生血[17-18]，如《血证论·吐血》云：“血虚之证，补法不一，先以补肺胃为要。”

《灵枢·营卫生会篇》中载：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”《灵枢·邪客篇》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”脾胃消化吸收的水谷精微，化生为营气和津液等营养物质，通过经脉而汇聚于肺，赖肺的呼吸，在肺内进行气体交换之后方化而为血。《血证论》又云：“肺中常有津液。”《灵枢·痈疽》言：“津液和调，变化而赤为血”，因而补肺可生津，津血互化而生血[18]。故肺脏的功能是血液生化过程中重要的一环。现代医学也认为，运行于体循环的静脉血必须流经肺脏，通过毛细血管壁和肺泡壁，血液与肺泡内的空气进行气体交换，排除二氧化碳，吸进新鲜氧气，使静脉血转化为含氧丰富的动脉血再输送到全身各处。另有研究发现，肺本身有造血功能，动物体内有一半以上的血小板来自肺部；其次，肺储存有多种造血祖细胞，这些细胞可用于恢复受损骨髓的造血能力[19]。

《医学发明》云：“肺主诸气，气旺则精自生，形自盛，血气以平。”《本草求真》载“血属有形之物, 必赖无形之气以为之宰”，故气能生血。《温病条辨》云： “善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”《景岳全书》又云：“补方之治, 补其虚也。凡气虚者，宜补其上，人参、黄芪之属是也。”补气之药，多选用人参、黄芪等，具有补益肺脾之功[20]。针对肺津不足者，《血证论》云：“平时代茶用生脉散, 黄芪糯米汤加阿胶、麦冬尤能补肺脏。凡此皆滋补肺阴, 为失血必有之证治也。”

现代研究发现，人参、黄芪等补气药物可以促进造血干(祖)细胞扩增与分化、改善T淋巴细胞比例及减少肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-2等造血负调控因子的释放，通过促进体内造血细胞因子分泌和解除对造血功能的抑制从而促进造血功能的恢复[21-23]。另有研究证实，补肾益气法相较单纯补肾法治疗慢性再障患者，在中医临床证候的改善、外周血象提升、调节细胞因子、促进骨髓造血功能恢复等方面具有优势[24]。因此，在补肾为主的治疗大方上，辨证的选用益肺补气之品，对于再障的治疗具有临床意义。

2.4 辨证论治

治病必求于本，辨证须明于机。绮石先生在前人理论的基础上，结合自己的临床心得，师古而不泥古，有创见性的提出“治虚三本”思想，使后人不囿于前贤思想的禁锢，辨证论治，对后世树立可师可法的典范。

在中医药治疗再生障碍性贫血的研究方面，基于“补肾为主”的基本治则研究取得了诸多成果。但再障临床证候复杂多变，许多专家在“脾肾两虚”的病机基础之上，辨证提出“调肝、祛瘀、化痰”等治法，取得较好疗效。患病日久，情志失畅，肝脾不调之象明显，故增加调肝健脾治法[25]。肝疏则推动脾的升清，使上焦之津气化血有源；肾藏精，肝藏血，精血互生，或因情志伤肝或因病邪伤肝，则邪火伏肝损伤少阴，引起阴精亏耗或耗伤精髓，故治以疏肝之则[26]。有研究以补肾化痰活血法中药复方干预再生障碍性贫血小鼠，结果显示可提高造血干细胞数量，修复骨髓造血微环境[27]。

3 《理虚元鉴》用药特色

3.1 用药审慎

肾阳虚再障患者，服用辛燥温补药物时，部分患者可出现头晕耳鸣、口舌干燥、大便干结等火盛表现。究其原因，责之肾虚者脾亦不旺，脾胃虚弱不能运化药力，温阳药性停滞体内，“气有余便是火”，故临床可见火盛之证。故适当配伍健脾理气之品，可调节脾胃升降，一则改善临床乏力、纳差等症状，增进食欲，使气血生化有源；二则令补肾药物用之有功。故温肾健脾同施，有“阳虚受补”之效，切合绮石先生“阳虚治脾”之论，即如《医门棒喝》所言：“元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”

《古今医案》：“阳虚易治，阴竭难调。”早期临床实践也证实，肾阴虚再障患者较之肾阳虚患者治疗更难取效。阴虚则阳盛，虚阳外越，虚火内生，故可见盗汗、出血、手足心热等症状。目前，治疗一般先滋补肾阴、凉血养血，待阴虚火旺症状好转后，再于大量寒凉滋阴药物中少佐补阳药物[28]，一则防止药物寒凉伤及脾肾阳气；二则取“阳中求阴”“阴阳互根”之意，使阴阳转化，生生不息。另肾阴虚患者可适当加入凉润补肺之品，如天冬、麦冬、五味子等，金水相生，可避免单一、片面地填补滋阴和用药寒凉伤及阳气[29]。正如绮石先生所云：“前人治阴虚,统之以肾水、六味、百味丸之类，不离知、柏者是。”而应当“专补肾水者，不如补肺以滋其源”。

3.2 既病防变

再障患者临床常见发热、出血等并发症，且往往是致死之原因，故应提早预防。《丹溪心法》云：“是故已病而不治, 所以为医家之法；未病而先治, 所以明摄生之理。夫如是则思患而预防之者, 何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也。”

《素问·刺法论篇》云：“正气存内, 邪不可干。”发热者，有内伤、外感之分，且内伤为本，内里虚极、肌腠不固，则外邪有趁可入。出血者，有虚、实之辨，虚者在气，实者在热(火)。临床多发热、出血并见，故内虚在发病中占有主导地位。《金匮要略》有云：“四季脾旺不受邪。”《兰室密藏》中亦云：“推其百病之源，皆因饮食劳倦而胃气、元气散解，不能滋荣百脉，灌溉脏腑。”脾胃受损则气血失其所化，营卫失调，卫外不固，营气亏虚，脏腑经脉皆随之渐虚，邪气趁虚而入则为病，故脾虚是多种疾患发生的内在原因。肺主卫外宣发，外合皮毛，肺卫气虚，肌表不固，容易招致外邪侵入，入里化热，则血热妄行。这也往往是临床再障加重或反复的主要诱发因素。因此，再临床治疗中，对于病情稳定的患者，应在治疗本病的基础上，加以健脾补肺药物，既病防变，防患于未然。正如《理虚元鉴》云：“宜调护于未病之先，或预服补药，或节养心力，未可以其无寒无热，能饮能食，并可应接世务，而恃为无惧也。”

4 结语

绮石先生对于虚劳证治的学术思想，上承《内》《易》，博采众长，自成体系，对中医虚证辨治产生重要影响。“治虚三本——肺脾肾”思想丰富和发展了治虚理论，特别是“补肺”一法为虚劳病的论治开辟了新途径。中国作为中医药的源头鼻祖，有得天独厚的中医药资源，再障患者有强烈的中西医结合治疗需求，再障的中医辨治在理论总结、临床实践与机制探索方面已取得了较多进展，“治虚三本”的理论指导功不可没，但当今临床采用纯中医药治疗者仍略少，可通过对具体遣方用药、量效关系、中药群体药代动力学的深入研究，推进“治虚三本”的内涵及具象化，进一步扩大中医药治疗再障的影响力。