少阴急下证下不厌早的学术探究

冯岚岚 关庆亚 王阶 胡坤 朱爽

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”此为少阴病之提纲，总的病机为心肾不交。提到少阴病，对其普遍认识为里虚寒证，表现为四肢厥冷、下利清谷等，即少阴寒化证，心肾阳虚为少阴病之本证，以四逆汤、附子汤等温里即可，此为“益火之源，以消阴翳”之治法。然肾为阴阳之本，寓于水火之中，少阴病亦可从阳化热，表现为心中烦、不得卧、胸满等心肾不交阴虚火旺证，黄连阿胶汤、猪苓汤等以“壮水之主，以制阳光”。少阴病为疾病发展的中后期，多有死证之说，亦可出现阴阳两虚证。八法中，少阴病还有一独特的下法，诸家医者对此学术争论不休，今笔者对其做出阐释。

1 下法应用的重要性

1.1 下法理论源流与发展

下法即停留在胃肠的有害物质从下窍排出，从而达到祛除病邪的一种治法。下法最早见于《内经》“其下者，引而竭之”“留者攻之”等论述。仲景创建的承气类方，使下法应用于临床。金元时期，寒凉派与攻邪派推动了下法的发展。明清时，随着温病学的形成与发展，将下法推向了高潮。其中吴又可提出“邪为本，热为标，结粪又其标也”，他认为勿拘于下不厌迟，若邪尚在可频下等为指导临床提供了依据。

1.2 下法适应症与禁忌症

下法在临床中治疗的病证主要有腹满、黄疸、肠痈等，为祛除瘀血、热毒、痰饮等结实证。叶天士认为运用下法必观之于舌象，若苔见黄甚、灰黄、老黄色等皆可下之。尤在泾[1]认为必有实满之证，方可下之。下法主要以寒温、峻缓及攻补兼施而论治。吐下之余，定无完气，故下法需慎用，中病即止，下法易伤阴液，宜联合滋阴法，攻补兼施而辨证施治。下法在危急重症方面往往有力挽狂澜之功，若运用得当，则邪去正安。此外下后宜补宜养，调理饮食，勿伤胃气。

2 下法宜早在少阴急下证中的重要意义

2.1 少阴急下证之病因病机

《内经》言：“邪入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能容，故还之于腑”即“中阴溜腑”理论。《伤寒论》曰：“阳明居中……万物所归，无所复传……少阴转属阳明……故予大承气汤下之。”阳明失下，热迫少阴，而少阴尚能驱邪外出，转出阳明，则出现“大实如羸状”。少阴病病因病机总归热盛、水亏、土燥，热盛煎灼津液，少阴水亏致阳明土燥，处于恶性循环中，出现真实真虚，需急下方能热除、腑通、阴存。

2.2 少阴急下证之下不厌早的运用

2.2.1 少阴病急下证之口燥咽干宜下不厌早运用下法 《伤寒经注》言“少阴病，伤寒传经五六日，今二三日即出现口燥咽干之症状，得知肾水已亏[2]，若待到五六日，则肾水枯竭”。《医宗金鉴》：“二三日，即口燥咽干，其人必然胃火素盛，肾水素亏，热邪煎灼肾水，水亏则土燥，土燥则水更亏，若到肾水告竭，下之则无意，需急泻胃腑，使热自除，以救肾水。”[3]提前出现口燥咽干之症状，临床见此，当极其重视，下不厌早以救肾水。

2.2.2 少阴急下证之自利清水、色纯青宜下不厌早运用下法 《医宗金鉴》：自利清水，此所谓下利无糟粕；色纯青，即下的尽为污浊之水，体现其病情较重，病势复杂。张锡纯[4]认为伏热之邪寓于肝肾之中，肝为肾助热行气之力太过，胆汁因热邪妄行，故自利清水、色纯青，此时体现少阴病病位在心肾，涉及肝胆。燥结尤甚，物极必反，火极似水，致使热厥，故宜通因通用之治则，下不厌早，急下热邪以存亡失之阴液。

2.2.3 少阴急下证之腹胀不大便宜下不厌早运用下法 《医宗金鉴》：六七日，腹胀不大便，体现胃中宿食停聚，即以通治塞之正治法，宜大承气汤急下之，否则延误病情出现翁干杯罄之状况。钱天来[5]认为此少阴之邪，复还阳明，为脏出腑之典型，六腑以通为用，需急下之。柯雪帆[6]认为：因虚致实，胃肠功能运化不利而结聚。急下燥热之邪，使邪有出路，方可再安心肾之虚。

2.3 三急下之阳明燥热与少阴水亏互为因果，亦需早下热结以存阴液

《温病条辨》言：“温邪久羁中焦阳明燥土，先竭胃津、而胃土克肾水。”[7]提示需除燥热之邪，救亡阴之肾水。吴佩衡认为阳明、三焦、少阴下法，均为壮火食气，待孤阳不生，则亡阴而死，体现阴阳之互根。阳明尚有缓下、轻下、阳明急下证，需痞满燥实四症见，症状彰显，热势深重，需蓋底抽薪，截断传变。少阴急下证，阴津本虚，恐阴液虚脱，故不侍症状彰显，当急攻之，较之而言，少阴急下病情更为错综难辨。

2.4 从瘟疫、病程、体质看待少阴急下证之下不厌早

胡希恕[8]亲身体会此病证，认为本病为瘟疫，他认为“热结旁流”即青黑色的污浊之水，味道异常难闻，急排水热之毒，尚有生机。《伤寒来苏集》从病程上很好解释了少阴病急下证的发展，病位在心肾，涉及脾胃[9]。二三日时，下不厌早，急下热邪，不待肾水枯竭而无力回天。少阴阴虚体质的病人，易患阳明病证。“留得一分阴份，便有一分生机”，急泻腑实，使热自除，以救阴虚之本，若畏手畏脚，则肾水告竭，延误病情，错失良机。

2.5 下不厌早重早下以治标求本截断病情发展

《内经》曰“先病而后生中满者治其标……小大不利治其标”，提示治标通腑。吴又可认为承气方并非特意为结粪而设，不必悉具，满足痞满之症状，加之黄苔之热象，即可下之。此方为攻逐肠道疫邪，贵乎早下以逐邪治本。吴鞠通认为此病的根本为燥热，倘若燥热不除，只是滋养肝肾，犹如扬汤止沸，无济于事，为免于阴血耗尽或气机阻滞而死，当急下燥实，通腑泻热，实为根本。叶天士认为下法须审证度势，“有是证则投是药”，当机立断，不可贻误时机，早下则邪有出路，釜底抽薪以逐疫解毒、泄热存津。攻邪宜早，急下存阴以扶正，通腑畅气平气机，防止传变，扭转病势。

3 从临床病证阐释下不厌早

吴又可认为开门逐邪，使邪有出路，为第一要义[10]。大黄攻而不守，为通降六腑之要药，通六腑之气而达安五脏之功效。枳实与厚朴能调畅气机，通腑以泻中焦脾胃之实满。

研究表明大承气汤在治疗脓毒症患者，能显著降低胃出血、腹胀等症状的发生，缓解胃肠功能衰竭。现代药理研究显示大承气汤可以抑制和清除IL-6、IL-8、TNF等炎症因子[12]，提高机体的免疫功能[13]，阻止急性胰腺炎的发展[11]。下法在临床中治疗肺心病急性发作可明显改善症状，提高疗效[14]。泻下利水法(含大黄)治疗高血压，总有效率达94.9%[15]。除大量补液、多巴胺类急救外，急下存阴法在治疗休克患者，亦发挥其显著价值[16]。有学者认为黄疸用下法乃治“本”之法，使肝气畅，则病可去。

4 思考下不厌早治未病既病防变的思想

少阴急下证为少阴之坏病，为危急而设。此为热灼津液，少阴水亏，阳明土燥，真实真虚，虚实夹杂之证候。燥热邪气无所依附，随积滞排出体外，达到泻热通腑、急下存阴之目的。正所谓观其脉证，知犯何逆，随证治之。以下代清，不拘于燥屎的形成与否，但求阴津存，气机畅，急则治其标，急下之截断疾病的传变，方能安心肾之虚，此为治未病之思想。临床中要求医者善用而慎用大承气汤，明辨病因病机，急下存阴，挽救于危难之中。此外尚需辨明正气盛衰，感邪轻重，病情缓急而恰当使用下法。考虑个体差异，从整体上把握急下法在治疗急重症方面别具特色的优势。同时慎用下法，中病即止，下后亦需调理，顾护脾胃之本，把握时机，下不厌早、急下在疾病的发展中甚至有着起死回生之功效。