浅谈乌梅丸治泻利之机

刘博文 唐璐 马哲 刘长英 于姚 莎日娜 孟冬 周莉

乌梅丸为《伤寒论》厥阴病的主方，经书中多谓其有温脏安蛔、止利之功，现代临床中多用于治疗慢性泄泻、溃疡性结肠炎、腹泻型肠易激综合征、细菌性痢疾等病[1-3]。但对于其主久利机理的认识尚不明确，本文从中医角度对乌梅丸所主久利的病机认识进行了新的阐释和总结，从而为临证灵活运用乌梅丸治疗泄泻提供了理论依据。

1 风木克土泄泻

乌梅丸的应用木土不和是治验的主要类型，以肝脾不和，肝胃不和为主[4]。张仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”乌梅丸治疗风木克土泄泻，是从肝木与脾土的关系出发。对于此理论的阐释后世方书中见于方有执的《伤寒论条辨》，书中言：“下之，利不止者，邪属厥阴，下则反虚阳明，阳明属土，土虚则木益贼其所胜也。”方氏遵仲景之说，从厥阴、阳明脏腑关系而论，认为中焦土虚，风木克伐，常导致肝脾不和，脾受肝制，升降运化失常，清浊不分，故而泄泻，就其临床特点而言，此类泄泻多表现为腹痛泄泻，泻必腹痛，泻后痛减，反复发作的特点。对于这一理论的灵活运用和发挥，当属清代温病大家叶天士，其在《临证指南医案·泄泻》书中记录一案，“芮，议肝病入胃，上下格拒”。《厥阴篇》云：“气上撞心，饥不能食，欲呕，口吐涎沫。夫木既犯胃，胃受克为虚。仲景谓制木必先安土，恐防久克难复，议用安胃一法，川连、川楝子、川椒、生白芍、乌梅、淡姜渣、归须、橘红。”医案中叶天士以抑木安土为治疗原则，创“两和厥阴阳明”之法，简单分析案中所用方药，大抵是以乌梅丸加减而成。由此可见，厥阴病的病机为肝气逆乱，肝郁乘脾[5-6]，乌梅丸证是由于木土不和而成，下利不仅仅单由脾虚泄泻导致，更可因肝阳不升或肝气郁滞不疏所成[7]。详查乌梅丸原方，方中乌梅用量多达300枚，其用量之巨，着实从补肝论治。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》载: “夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之。”方中以乌梅之酸补本脏之体，顺曲直之性，肝体足则肝阳顺遂，不易郁滞于内，以人参、干姜、黄连、黄芩合泻心汤之意，辛开苦降，补养中土，从而肝气得疏，肝体得充，脾土得养，肝脾调和而无风木克土致泄之机。

2 肝热脾寒泄泻

乌梅丸的临床应用范围广，病种多，涵盖临床各科。仅消化系统方面的病种就有肠易激综合征、痢疾、小儿泄泻、消化道出血、溃疡性结肠炎等十几种之多。其中用乌梅丸所治疗消化系统症状中，犹以泄泻症状出现最多，这无疑是对乌梅丸“又主久利”的最好注脚[8]。乌梅丸可治久利，从五脏的角度分析，乌梅丸的病机应为“肝热脾寒”。刘渡舟老先生曾言：“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳，戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法。”[9]当代伤寒家李克绍先生说: “肝气又因风而动……火炽于上而不下达，肝气又上逆，所以膈上虽然有热，而膈下已隐伏着无形之寒，膈下无形之寒，即是脾寒，而膈上无形之热，热虽在膈，而其源却是肝热。”[10]究其肝热脾寒的病机，肝脏属木，性喜调达，功主疏泄，善能调达人体一身之气，人体之肝，禀春气而生，肝气一郁，多致化热。人之脾脏属土，性喜温燥而厌寒湿，功擅化胃中水饮而为精微。脾气健运，则湿气不生，脾气虚弱，则湿气盈脾，诸症峰起。湿为脾家本气，脾虚则湿生，湿为阴邪，性质属阴，多易寒化，故脾虚多致寒湿并见，经曰“湿胜则濡泄”，加之肝郁化热克伐脾土，故见泄泻。《伤寒论》第326条提纲证言：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”所言症状悉是肝脾表现，对其理论的阐释诚如肖相如《论厥阴病》其书中所言：“上热即肝阴虚，肝火上炎，耗伤津液，则消渴；肝气上逆，则见气上撞心；肝火循经上灼，则心中疼热；热则消谷，故知饥。中寒即脾气虚寒，脾虚不运则不欲食；素有蛔虫，因脾虚肠寒而上逆，可见食则吐蛔；下之，更伤中气，故下之利不止。”[11]肝气不遂，郁而生风化热，煎熬津液，则消渴不止；肝经郁极，沿经上冲于心，则气上撞心，心中疼热；今脾虚不足，寒湿壅盛，脾欲得食以充养自救，故时时欲饥，然肝脏疏泄之职事无能，故时时有饥感，犹不欲食，湿热生虫，湿自脾生，热自肝来，食物入胃，扰动蛔虫，蛔上动其膈，则时时吐蛔。病入厥阴，肝则郁生风热，脾则虚生寒湿，若再误用下法，则脾气更伤，肝风也更加肆虐张狂，疏泄太过，出现下利不止。

3 阳虚甚重，脏寒泄泻

对于乌梅丸治疗阳虚甚重，脏寒泄泻的机理，是以乌梅丸中的各种药物性能而言。细观乌梅丸方中用药组合，是方蜀椒、干姜、人参乃大建中之主药，大建中脏之阳；附子、干姜，乃四逆汤之主药，功能回阳救逆，温补肾阳；当归、桂枝、细辛，含当归四逆汤主药，具有引热药入厥阴以温肝阳之功；芩连参姜附，寓泻心之意，调其寒热复中州斡旋之功[12]；又黄连、黄柏味苦性寒直折阳气外越之势，使阳气内敛；乌梅酸涩收敛配合蜂蜜、当归补肝体而育阴潜阳。如此可见，乌梅丸实为治脏阳虚衰之方，因肝寒,阳气馁弱,肝失升发、舒达之性,则肝气郁，克伐脾土，运化水湿失司，故见泄泻；因脾肾阳虚，不能转输精微，水湿运化失司，小肠不能泌别清浊，水谷并入大肠故成泄泻。针对乌梅丸治疗阳虚甚重，脏寒泄泻的理论亦见于《唐容川医学全书·伤寒论浅注补正卷六·辨厥阴病脉证篇》书中记载：“伤寒脉微而厥……然通篇之眼目，在‘此为脏寒’四字。言见证虽曰风木为病，相火上攻，而其脏则为寒。何也?厥阴为三阴之尽也。《周易·震卦》一阳居二阴之下，为厥阴本象，病则阳逆于上，阴陷于下。”唐容川认为厥阴病的病机为脏寒，此言之发，正合乌梅丸治疗阳虚甚重脏寒久利之理。若误下伤阳，虚寒更甚，遂成久利。

4 阳虚失摄，阴虚久利

乌梅丸对慢性腹泻患者疗效显著[13]，乌梅丸主阳虚失摄，阴虚久利，是笔者治疗一久泄患者所得，笔者认为老年人出现泄泻不止多责之于阴阳两虚。年老之人，五脏功能日渐衰竭，阴精亏虚，阳气损耗。假以饮食不节，贪食生冷瓜果，内生寒湿；加之起居无常，保暖不当，外感风湿；两湿相合，相兼发病，湿胜则阳微，阳微则无以化湿邪，湿邪下注肠道，故而泄泻；久泻则亦伤阴，阴虚则阳亦损，阳亦损则愈失摄，如此循环往复，故见泄泻不止。而观乌梅丸的组成，方中当归、乌梅、蜂蜜，敛阴涩肠；黄连、黄柏苦寒以奏坚阴止利之效；干姜、附子、细辛、川椒、桂枝大暖脏阳，以温阳司摄；人参功以补虚建中。全方谨守阴阳，以平为期，可谓乌梅丸治阳虚失摄，阴虚久利之泄泻，故录笔者临证治验久泄之患，以阐释其机。

5 验案举隅

患者，女，65岁，主诉泄泻伴肠鸣一年余。自诉日十余次，曾服中药半年，大抵以参苓白术散、四神丸、胃苓汤、真人养脏汤为主。现泻下清水便质稀薄，食生冷瓜果凉食加重，无肠鸣腹痛，小便利，无汗出，身怕冷，眠尚调，观舌质淡，苔白，左脉尺部沉，右脉关弱。中医诊断：泄泻；辨证：脾肾阳虚，水湿内停。首诊以附子理苓汤加减，药后患者诉每日腹泻3～4次，效不更方，继服7剂。药毕病证同前，继苦腹泻。

二诊处以附子理中汤加防风、升麻治之，药毕，患者仍苦腹泻如常。常谓经方治大病。

三诊处以乌梅丸原方：乌梅10 g、细辛3 g、干姜9 g、淡附片先煎9 g、川椒6 g、桂枝9 g、当归10 g、党参9 g、黄连6 g、黄柏10 g，7剂，水煎服，早晚分服，每日1剂。服毕，患者甚悦，自诉服药3剂，泄泻止，7剂药服尽，身适神爽，继服7剂，愈。

按 患者慢性腹泻延及年余,食凉饮冷则加重，首诊考虑中焦虚寒脾湿较著,故先投温补中焦运脾渗湿的附子理苓汤,然药不奏效；二诊考虑患者年老，降气多而升气少，得淡渗之剂，是降之又降，阳气愈弱，更用附子理中汤加防风、升麻，仍未奏效。遂不拘前法，以大暖脏阳，苦寒坚阴为法，试投乌梅丸，原方以涩肠、温中、益气之乌梅、姜、附、蜀椒、党参, 清肠化湿，苦寒坚阴之黄连、黄芩，顽固宿疾，能不期而愈，着实为乌梅丸治疗阳虚失摄，阴虚久利之功。