秦月好辨证-辨病-辨体-辨期治疗原发性痛经

任冬玲 江媚 陈聪 王停

原发性痛经(primary dysmenorrhea, PD)为妇女在经期或行经前后，周期性小腹疼痛且无生殖器官器质性病变，疼痛严重者甚至会产生晕厥[1]。PD在年轻女性的患病率普遍较高，调查显示，某医学院女大学生PD的发病率约占被调查者的80.43%[2]，且PD严重影响女性的工作及生活质量[3]。目前西医治疗PD多采用非甾体抗炎药和口服避孕药这两种方法[4]。虽然两种药物都有镇痛效果[5]，但是存在胃肠道、中枢神经系统等不良反应，且口服避孕药对于有备孕需求的女性有局限性。相比而言，中医治疗PD不良反应小，止痛效果持久且可从根本上解决痛经问题。

洛阳象庄秦氏妇科历经近300年临证实践，秦月好主任医师作为秦氏妇科第八代传人，系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药大学首批临床特聘专家。她宗古而不泥古，博采众长，在传承秦氏妇科学术思想的基础上，形成了自己独特的学术思想和治疗方法。尤其擅长诊治妇科疾病，对原发性痛经的治疗有独到见解且临床疗效显著。现将秦师治疗原发性痛经的学术思想介绍于下。

1 采用辨证-辨病-辨体-辨期的诊疗模式

中医妇科学具有悠久的历史，秦师认为，中医妇科学的发展仅以辨证论治很难适应临床需要，应采用辨证论治与辨病论治、辨体论治、辨期论治相结合的多元化的诊疗模式。

1.1 辨证论治

原发性痛经的辨证论治应根据疼痛的性质、特点及时间等方面进行分析，再分辨寒热虚实以确定证型，只有准确的辨证分型，治疗才能有的放矢。《诸病源候论·妇人杂病诸候》指出痛经是风寒客于冲任气血凝滞所引起，“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉……风冷与气血相击，故令痛也”[6]。《景岳全书·妇人规经期腹痛》中对痛经的辨证论述较为详细，“经行腹痛，证有虚实……实者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可揉可按为虚，拒按拒揉为实”[7]，提出根据疼痛性质和时间来辨别虚实[8]。清代《傅青主女科·调经》指出“经水将来三五日前而脐下作痛……是下焦寒湿相争之故”“经水忽来忽断，时痛时止……是肝气不舒”“少腹疼于行经之后是肾气之涸”[9]，傅青主提出痛经的病因不外乎寒湿、肝郁与肾虚，依据病机不同提出化湿、解郁、补肾的治法，其所创宣郁通经汤和调肝汤为妇科临床常用方。

张景岳主张辨别虚实，巢元方认为PD多为风、寒、瘀，傅青主认为其多为寒湿、肝郁、肾虚。历代医家关于痛经的分型均有各自观点，但最终基本趋于稳定，教材中相关辨证标准亦逐渐趋于稳定。《中医妇科学》中提到的痛经分为湿热瘀阻证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、肾气亏损证、气血虚弱证5个证型[10]。文献荟萃分析提示，PD的证型中所占比例最大的为寒凝血瘀证和气滞血瘀证[11]。秦师根据自身经验，结合妇科各家的辨证思路，认为PD的产生大多以“寒凝”“气滞”“血瘀”为主，临床上PD的最常见的证型为“寒凝气滞血瘀”。秦师认为PD的产生多与女性生理及体质因素有关：女性经前及经期饮冷受寒，或淋雨、涉水、游泳而致寒客胞中，气失温运，“血得寒则凝”，瘀血内留，导致胞脉受阻，气血不通而致疼痛；或者患者素体阳虚，冲任、胞宫虚寒，经血凝滞而不能畅行。另外，经前及经期女性学习或工作致精神紧张、压力过大，情志不畅，导致气机郁滞，气郁则血滞，瘀血阻滞冲任、胞宫，不通则痛；或者女性胞脉受到损伤，离经之血瘀滞于胞宫、胞脉，气机不畅而导致痛经。

1.2 辨病论治

辨病论治是从整体上把握疾病的病理变化，根据疾病的总体规律制订贯穿疾病始终的治疗原则。张仲景提出要“以病统证，据病施方”。只有辨病准确才能有的放矢的治疗，不同疾病治疗方法不同，而辨病出错会影响患者的治疗及预后。秦师强调，同样都为“腹痛”，但“经行腹痛”与“妊娠腹痛”“产后腹痛”均有不同，虽病位都在冲任、胞宫，但它们的辨证施治和预后都不同。病是证的根源，证是疾病不同阶段的发展，“病”与“证”之间存在着因果关系，所以，秦师认为只有辨证与辨病相结合，才能全面、客观地分析病情，从而提高临床疗效。

1.3 辨体论治

国医大师王琦教授提出“体病相关论”，由于体质的不同使得其容易受到某种致病因素的侵袭，从而对某些疾病具有易感性[12]。秦师亦认为患者体质类型为辨证施治、立法处方的重要依据，体质在疾病的发生、发展、转归及辨证论治中有着重要地位，如阳虚体质者易罹患痛经疾病，阳虚质者阳气不足，机体失于温煦，更容易受外界寒邪侵袭，寒邪过盛而入血，导致经脉凝滞，阴寒之血随胞络、胞脉流入胞宫，则胞宫愈寒，瘀血的缓慢运行或积留不出，不通则痛，从而导致经行腹痛。此外，阳虚患者胞宫无力“打碎”子宫内膜，此类PD患者经血中多伴有血块，甚至可见膜样组织物，表现为“膜样痛经”，故临证见“膜样痛经”的患者施治时应当考虑调其阳虚体质。秦师强调“寒凝血瘀”为PD产生的核心病机，治疗时不仅要治人的“病”，更要重视治病的“人”，以调理阳虚体质为根本。辨证论治时首先要考虑体质因素，急则治其标止痛，缓则调体治其本或标本兼顾。

1.4 辨期论治

《丹溪心法·妇人篇》云“经水过而作痛者，乃虚中有热，所以作疼；经水将来而作痛，血实也”，指出女性经前腹痛者多实证，经后腹痛者多虚证。夏桂成老先生通过专研古籍和临床观察总结出月经的七期生理并依据月经周期的生理变化特点，结合辨病辨证方法来指导选方用药，主张行经期活血调经，重在祛瘀，经后期滋阴助阳，调理阴阳平衡[13]。

秦师亦认为，妇女有特殊的生理周期，在妇科疾病的诊疗时，应该结合女性月经不同时期阴阳转化与消长节律的不同，选用周期性服药的治疗方法。秦师认为，经前及经期生理表现为气血下注冲任，病理变化易出现子宫气血壅滞，不通而痛。若此时涉水、淋雨或游泳，则更容易发为寒凝血瘀型痛经。对于原发性痛经秦师在经期依病情选择温经止痛的方法治其标，及时有效控制疼痛；非经期时注重辨证辨体求本，以温经散寒调理体质为主。同时，秦师根据月经生理周期的变化，强调妇科疾病治疗过程中应当注重服药时机，对于PD的用药秦师提倡应当从经前3～5天(经行腹痛甚者可从经前7天)到经期第3天。

《景岳全书·烈集》中提到“当识因人因证之辨……故当以人为先，因证次之”，指出在病、证、体三者的关系密切，临证时应当兼顾。秦师认为在治疗中，证候、疾病、体质及月经周期四者从不同角度及不同层面反映了疾病的本质、规律与特征，它们相互联系，密不可分。因此辨证、辨病、辨体、辨期在妇科疾病诊疗过程中构成一个完整的诊疗模式，充分体现了中医临床思维的多元性和统一性。

2 重视荡胞法

2.1 胞宫胞脉瘀阻是根本病机

胞宫是行经和孕育胎儿的器官，即现代医学的子宫、输卵管和卵巢的统称。胞脉、胞络为胞宫的脉络，即分布于子宫、输卵管和卵巢上的血管、韧带和神经等[14]。秦师认为，胞宫、胞脉、胞络因其解剖结构和生理功能易受外邪等损伤，形成胞宫、胞脉瘀滞，从而导致痛经。可见，胞宫胞脉瘀阻是原发性痛经的根本病机。因此，秦师针对此病机提出“荡胞”法来治疗PD。

2.2 荡胞三法

荡胞是指涤荡留积在胞宫、胞脉和胞络中的瘀血。秦师针对原发性痛经“寒凝气滞血瘀”的病机提出了逐瘀荡胞、行气荡胞和温经荡胞三种治法：(1)逐瘀荡胞：原发性痛经的产生因胞宫胞脉受损，恶血留内，瘀血阻胞，不通则痛，其治疗宜逐瘀荡胞，秦师多采用五灵脂、蒲黄等常用药物以逐瘀荡胞止痛；(2)行气荡胞：“气为血之帅”“血之凝滞为瘀，必先由于气滞”，故“气散则血随而散”，这类由情志不遂，肝气郁结所致的气滞血瘀证治宜行气荡胞，秦师多应用延胡索、乌药等理气药配合活血药物以行气荡胞止痛[15]；(3)温经荡胞：血得热则行，得寒则凝，寒凝常使气血凝滞成瘀，“寒则温之”“瘀则行之”，秦师以温经荡胞之法，常选用桂枝、艾叶、吴茱萸等温里药配合活血化瘀药。

荡胞法始终贯穿秦师治疗PD的始终，如秦师根据痛经的疼痛程度、对日常活动的影响、全身症状以及是否使用止痛药等情况将其分为轻、中、重度痛经[16]。对于轻度痛经秦师常选用温经汤加味，以温经荡胞、祛瘀止痛；中度痛经用四物汤加大黄、炒五灵脂、炒蒲黄、肉桂等为基础方加减，温经散寒、逐瘀荡胞；重度痛经以温经散寒、行气荡胞，解痉止痛为治则，选择桃红四物汤加减，根据病情可加细辛、川椒等散寒之品。同时方药中佐以木香、乌药、延胡索、川楝子等理气止痛之品，以行气荡胞。

3 善用经方、习用药对、巧用虫药增疗效

秦师勤研经典、重于临床，主张内外同治，在经方、药对、虫类药的使用上有独到的心得。

3.1 善用经方

升降散出自清代杨栗山的《伤寒温疫条辨》，其作为治疗瘟疫十五方之首，主要针对郁热证而设，具有条畅气机、宣郁散火之功[17]，秦师常使用该方来调理气机的升降失常，治疗邪气壅滞之痛证，效果显著。如对原发性痛经的治疗，秦师常在经期使用升降散调畅气机以调经止痛。对顽固性痛经的治疗，秦师选用该方，取其片姜黄配大黄降阴中之浊阴，令邪气从下而泄，尤其片姜黄具有破血行气、通经止痛之力，针对重度痛经多有奇效；蝉蜕配僵蚕升阳中之清阳，使邪气由外而发；四药配伍，寒温同施，升降同用，升清降浊而调达气机。

3.2 习用药对

秦师临证习用药对，药味虽精少，然药效显著，治疗原发性痛经秦师习惯用如下对药：(1)延胡索-乌药：延胡索具有“活血、利气、止痛”的功效，《本草纲目·草部·延胡索》谓其“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”[18]；乌药辛温香窜，上入脾肺，下行肝肾，可治疗胸腹诸痛证。两药相配有活血行气、散寒止痛之功；(2)五灵脂-蒲黄：五灵脂专走血分，专功活血化瘀，行气止痛；蒲黄辛香行散，专入血分，具有凉血止血，活血消瘀之功。两药相合为《太平惠民和剂局方》的失笑散，可治疗一切血滞腹痛，尤适用于瘀血内阻而导致经行不畅的痛经、瘀血型崩漏、产后瘀滞之恶露不绝以及产后腹痛等，用之颇效。

3.3 巧用虫药

秦师受张锡纯学术思想的影响，在临床上无论是治疗妇科疾病、男科疾病还是内科疾病，均广泛使用虫类药物，均获奇效。秦师在治疗重度痛经，多选用解痉止痛之僵蚕、蝉蜕等虫类药。虫类药飞灵走窜，具有搜剔络中瘀血，推陈出新的作用。僵蚕具有解痉止痛，化痰散结之功。蝉蜕，出自于《名医别录》，亦具有息风止痉之功，清代医家杨栗山称蝉蜕为“轻清灵透，为治血病圣药”。

4 病案举隅

患者，女，27岁，山东人，支边小学教师，2015年08月24日初诊，自述痛经3年，末次月经：2015年7月28日～2015年8月1日，平素月经周期5/28天，每于经期第一天重度痛经，视觉模拟评分法(visual analogue scale/Score, VAS)评分10分，小腹呈冷痛，伴畏寒、喜温，需口服“芬必得”方可缓解；月经量少、色呈紫黑，伴有膜样组织排出物，面色萎黄，皮肤时现青紫斑块，舌黯红、有瘀斑，苔白腻，脉沉细无力。处方一：桃仁10 g、红花10 g、赤芍15 g、当归15 g、川芎10 g、炒五灵脂10 g、生蒲黄包煎10 g、桂枝10 g、艾叶10 g、乌药15 g、延胡索15 g、白僵蚕10 g、蝉蜕6 g、川牛膝10 g、琥珀粉冲服6 g，5剂，水煎服，日一剂，于经前3天开始服用。处方二：党参15 g、白术15 g、茯苓20 g、炙甘草10 g、干姜6 g、陈皮10 g、制半夏6 g、苍术15 g，15剂，水煎服，一日一剂，非经期服用。2015年12月21日患者二诊，自述服用前方后，痛经程度明显减轻，痛经时间明显缩短(VAS由原来10分降低至3分，痛经时间由原来7～8小时缩短至1～2小时)。畏寒症状减轻，末次月经：2015年12月11日～2015年12月13日，经量正常，色呈暗红，伴有少量膜样组织物排出，经期第一天轻度痛经，无需服用止痛片。舌质淡，苔白，舌前有瘀点，脉沉细。继用前法，调理2个月经周期后，痊愈，随访未再发作。

按 根据辨证-辨病-辨体-辨期的诊疗模式，该患者的疾病诊断为原发性痛经。患者小腹呈冷痛，伴畏寒、喜温，舌黯红、有瘀斑，苔白腻，脉沉细无力，辨证其证型为寒凝气滞血瘀型，同时患者VAS评分为10分，腹痛需口服止痛药方可缓解，当属重度痛经；根据患者伴随症状及表现为膜样痛经，其体质应辨为阳虚体质；同时秦师顺应月经周期采用分期用药法进行治疗，经前、经期调经止痛治疗原发性痛经以治其标，非经期理中丸加减调理患者阳虚体质以治本。

经前及经期方中桃红四物汤活血止痛，逐瘀荡胞，辅以养血、行气。五灵脂专走血分，入心肝经，心主血，肝藏血，行气血最佳，功专活血化瘀，行气止痛；蒲黄具有凉血止血，活血消瘀之功效。延胡索辛散温通，功能活血、行气、止痛，主治气血瘀滞痛证；桂枝具有温通经脉，散寒止痛的功效；乌药味辛行散，性温祛寒，有行气散寒止痛之功，灵脂-蒲黄、延胡索-乌药为秦师治疗PD的常用药对。艾叶温经止痛，蝉蜕与僵蚕止痛止痉；川牛膝活血通经，性善下行，引诸药入络之力。琥珀粉具有镇静安神、活血散瘀之功，重度痛经加琥珀粉最效。诸药相合，共奏理气活血、温经荡胞止痛之功，使胞宫、胞脉畅，通而不痛，用于寒凝气滞血瘀所致痛经效果显著。

非经期秦师采用理中丸加减来调节患者阳虚体质，从根本上解决患者痛经问题，调体以治本，预防PD复发。同时秦师常叮嘱患者平时应当注意保暖、避免淋雨涉水，少食寒凉、生冷食物、调畅情志，尤其在经前及经期，因此时胞宫血室正开，易感受寒邪或易为气滞。

5 结语

原发性痛经高发于年轻女性，严重影响女性的身心健康及学习生活，中医治疗原发性痛经较西医治疗具有不良反应少、疗效确切、治病求本的独特优势。秦师认为妇科临床诊治应采取多元化的诊疗思维，治疗原发性痛经多采用辨证-辨病-辨体-辨期的诊疗模式。且秦师认为，阳虚体质者易患有原发性痛经，其核心病机为“寒凝气滞血瘀”，治疗时经期采用温经止痛，逐瘀荡胞之法以治其标，非经期时温经散寒为主调理阳虚体质以治本。荡胞法贯彻其治疗始终，同时善用经方、习用药对，治疗重度痛经时还巧用虫类药物以增强疗效。