基于《伤寒杂病论》方证探求辨析上热下寒证治

孙语男 韩松雪 金宇安

上热下寒证是指热邪在上、寒邪在下,致使阴阳不交、升降失常的证候[1],临床常见于胃脘痛、腹痛、呕吐、下利、失眠、心悸、眩晕等多种疾病。中医学认为疾病的发生,根本原因是阴阳不和。中国传统哲学思想重视“阴阳”二字,人在天地气化交感之中,以阴阳为本,阴阳平衡为要,《易经》言“一阴一阳之谓道”,《素问·生气通天论篇》言“生之本,本于阴阳”“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”,《素问·四气调神大论篇》言“故阴阳四时者,万物之终始也,死生之本也,逆之则灾害生,从之则苛疾不起,是谓得道”,故人身形气,重在阴阳。正常生理情况下人体保持阴平阳秘、上下交通的平衡状态,如《道德经》言“万物负阴而抱阳,冲气以为和”。病理状态下,如外感六淫邪气,或内伤情志饮食等,导致人体阴阳之气不相交会融合,内环境不能保持“和”的状态,阴阳失衡,寒热分治,热属阳,寒属阴,上为阳,下为阴,故热在上、寒在下,呈上热下寒之势,如《岭南卫生方》所言“大抵阴阳各不升降,上热下寒者十盖八九。况人之一身,上焦属丙丁火,中焦戊己土,下焦壬癸水。上固常热,下固常冷。而又感此阳燠阴湿不和之气,自多上热下寒之证也”。

随着现代人生活节奏加快,工作压力增大,人们的饮食结构、餐饮习惯、运动方式、睡眠时间等生活习性及作息时间悄然发生变化,快餐、烟酒、熬夜劳作、不规律饮食等已经融入到人们的生活中,心理压力及工作负荷并存,久之必然消耗精气、损伤气血,导致脏腑失和、阴阳两伤,加之受到地球温室效应影响,季节气候变化不定,冬季应寒反温,夏季湿蕴热蒸,天人相应,天气变化影响人体内环境,内因外因两相合参,故现在临床多见上热下寒证。上热下寒证属复杂矛盾的证候,其寒热集于一身分踞两端,热证寒证同时存在,如单用热药恐助其热,纯用凉药恐增其寒,治疗较为棘手。拜读张仲景《伤寒杂病论》,书中以阴阳理论为纲,辨证论治为法,详细论述了上热下寒证治,独具匠心,发人深省。本篇文章旨在探求《伤寒杂病论》上热下寒证治,给临床以启发。

1 《伤寒杂病论》上热下寒证治

1.1 中土受邪,枢轴不运——黄连汤证,干姜黄芩黄连人参汤证

1.1.1 黄连汤证 《伤寒杂病论》第173条,“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之”,本条方证病机为中土受邪、升降失司、阴阳格拒、上热下寒。条文中“胸中”“胃中”指上下部位,值得注意的是,“上下”是相对而言,其下寒多为中焦、下焦,横膈以下的腹部均包括在内,并非仅指下焦,中焦也包括在内[2]。“胸中有热”言邪热偏结于上,“胃中有邪气”言寒邪盘踞于下,邪踞上下,寒热分治,看似上下为患,但病变之本在于中焦脾胃,尤在泾在《伤寒贯珠集》中称黄连汤证“此上中下三焦俱病,而其端实在胃中”。

脾主营运精气,胃主受纳水谷,脾胃气血生化之源,阴阳和济之处,脾胃纳化升降于中央,使气机运转,精气通达,此运动和滋养作用因而构成了人体的枢轴,具有中央枢机功能而成为气机升降、水火运动、脏腑活动的肯綮[3]。如《素问·刺禁论篇》言“脾为之使,胃为之市”,所谓“使”与“市”,即通畅无阻之意,引申为转枢[4]。因此,脾升胃降是人体气机升降之枢轴,尤在泾《伤寒贯珠集》称“胃中者,冲气所居,以为上下升降之用者也”,王肯堂《证治准绳》称“盖胃主中焦,为水谷之海,胃气和则升降出纳之气行”。脾胃受邪,中气被伐,中焦纳化斡旋失司,枢轴运转不利,脏腑气机升降失常,阴阳寒热上下不相融汇交通,遂病阴阳不和、气机逆乱,而成上热下寒、寒热格拒之势,如尤在泾《伤寒贯珠集》所言“胃受邪则失其和,则升降之机息,而上下之道塞矣”,柯韵伯在《伤寒来苏集》中称“胃中寒邪阻隔,胸中之热不得降”,成无己《注解伤寒论》称“胃中有邪气,使阴阳不交,阴不得升,而独治于下,为下寒腹中痛,阳不得降而独治于上,为胸中热,欲呕吐”,刘渡舟《伤寒挈要》称“胸中有热则欲呕,胃中有寒则腹中痛,或为下利之症,寒热分据上下”[5]83。临证可见欲呕吐、腹中痛,除此之外,还有心胸烦热、腹泻、大便溏(改为“腹泻便溏”)等症。

《伤寒杂病论》以黄连汤清上温下、调补中州。方中黄连清上焦胸膈郁热；干姜温中散寒；桂枝通阳散寒,宣通上下；半夏降逆和胃止呕；更以人参、炙甘草、大枣甘温益气和中,运转枢轴。尤在泾在《伤寒贯珠集》中言“以黄连之苦寒,以治上热,桂枝之甘温,以去下寒,上下既平,升降乃复,然而中焦不治,则有升之而不得升,降之而不得降者矣,故必以人参、半夏、干姜、甘草、大枣,以助胃气而除邪气也”。后世医家喻嘉言、张锡驹、叶天士等人深谙张仲景顾护中土之道,喻嘉言在《医门法律》中提到“握枢而运,以渐透于上下”,张锡驹《伤寒论直解》称“阴阳水火,位居上下,而土居其中,上下交合,必由中土”,叶天士在《临证指南医案》中认为“上下交损,当治其中”。由此可知,黄连汤治疗上热下寒证,其本不唯热者清之、寒者温之,更要健脾和胃、调畅气机,强健中土受纳运化之能,通畅中焦气机升降道路,交通上下寒热阴阳。脾升胃降,枢轴运转,则纳化相依,上下交汇,阴阳两和,寒热自除。

现代临床研究表明,黄连汤能应用于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、十二指肠球部溃疡、胆囊炎、急性肠炎等多种消化系统疾病,具有较好的临床疗效[6-7]。黄连汤还能治疗由脾胃升降失调引起的心肾不交,其升降脾胃是其常,交通心肾是其变[8]。

1.1.2 干姜黄芩黄连人参汤证 《伤寒杂病论》第359条,“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之”,如条文所述,热邪居上胃气不降,症见呕吐或食入即吐,寒邪居下脾气不升,症见脾寒下利。巢元方在《诸病源候论》中言“阳并于上则上热,阴并于下则下冷”,尤在泾《伤寒贯珠集》称“里气遂虚,阴寒益甚,胃中之阳被格而上逆,脾中之阴被抑而下注”,陆渊雷在《伤寒论今释》中认为“凡朝食暮吐者,责其胃寒,食入即吐者,责其胃热。胃热,故用芩连,本方证,胃虽热而肠则寒,故芩连与干姜并用,以其上热下寒,故入之厥阴篇”,可知干姜黄芩黄连人参汤证病机属胃热脾寒、寒热格拒。

中州脾胃为阴阳水火合济之处、气机升降枢轴,本方证虽寒热格拒分居上下,然其端实在脾胃,治疗时除苦寒降泄、辛温通阳,还需健运脾胃以和中,方中黄芩黄连苦寒以清上热,干姜辛温以祛下寒,人参甘温扶脾补益中州,上热清则呕吐除,下寒温则下利止,中气复则升降调,清热温里之药方能各得所宜。陈修园《长沙方歌括》概括之“芩连苦降借姜开,济以人参绝妙哉,四物平行各三两,诸凡格拒此方该”。干姜黄芩黄连人参汤证与上文黄连汤证皆属上热下寒证,仅寒热虚实轻重有别,而清上温下权重略异,其健运中州、运转枢轴之法,为两方相同之处,亦为辨治要点,发人深省,不可忽视。

1.2 风夹寒热,攻冲内扰——厥阴病提纲,乌梅丸证

1.2.1 厥阴病提纲 《伤寒杂病论》第326条,“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止”,本条为厥阴病提纲,概述了厥阴病上热下寒证纲要。《素问·至真要大论篇》曰“帝曰：厥阴何也?岐伯曰：两阴交尽也”,柯韵伯《伤寒来苏集》称“两阴交尽,名曰厥阴”,厥阴为阴之尽,阳气初生之时,两阴交尽,一阳初生,主阴阳枢机,故厥阴本身即具备阴阳寒热之性。吴谦《医宗金鉴》曰“厥阴者,阴尽阳生之脏,与少阳为表里者也。邪至其经,从阴化寒,从阳化热,故其为病,阴阳错杂,寒热混淆也”。结合六经与脏腑特性,厥阴属肝,与胆相连,体阴用阳,其体易虚,其用易亢,内寄相火,以气为用,功擅疏泄。

《素问·阴阳应象大论篇》曰“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝”,肝在五行属木,为风木之脏,其性主动主升。《素问·天元纪大论篇》曰“厥阴之上,风气主之”,《素问·至真要大论篇》曰“厥阴司天,其化以风”“岁厥阴在泉,风淫所胜”,厥阴阴尽阳生,阴阳往复之间则风气乃生,因此厥阴为病,不仅阴阳寒热错杂,更有肝风内动之象[9]。邪入厥阴,肝脏失其条达之性,一则肝胆的风木相火上冲、气郁化火犯胃而为上热,症见消渴、气上撞心、心中疼热、胃中嘈杂易饥,一则肝气夹风横逆伐脾、脾阳虚衰而为下寒,症见不欲食、食则吐蛔、腹泻便溏伴急迫,而成风夹寒热、上热下寒之证。于脏腑辨证,其本质是肝胆热而脾胃寒,构成了厥阴病的特点[10]139。舒驰远《伤寒集注》称厥阴提纲“此条阴阳错杂之证也。消渴者,膈有热也。厥阴邪气上逆,故上撞心,疼热者,热甚也,心中疼热者,阳热在上也。饥而不欲食者,阴寒在胃也,强与之食,亦不能纳,食必与蛔俱出,故食则吐蛔也。此证上热下寒,若因上热误下之,则上热未必即去,而下寒必更加甚,故利不止也”。

因为是提纲证,所以张仲景没有给出方药,伤寒注家柯韵伯主张用乌梅丸治疗,后世医家皆为赞同[11],柯韵伯《伤寒来苏集》中写道“看厥阴诸证,与本方(指乌梅丸)相符,下之利不止,与又主久利句合,则乌梅丸为厥阴主方,非只为蛔厥之剂矣”。章虚谷《伤寒论本旨》中写道“乌梅丸为厥阴病正治之主方也”。

1.2.2 乌梅丸证 伤寒论第338条,“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此为脏寒,蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之,又主久利”。乌梅丸临证应用广泛,不仅只局限于蛔虫症,治蛔只是乌梅丸作用的一个方面。《医宗金鉴》引程应旄言“名曰安蛔,实是安胃,并主久利,见阴阳不相顺接、厥而下利之证,皆可以此方括之也”,高学山《伤寒尚论辨似》中认为“借之以主久利,其方义如壶天,又是一番世界,绝非主蛔厥之用意也”。吴坤安《伤寒指掌》中指出“如厥阴所述气冲吐蛔等证,乃厥阴风木自病,不拘伤寒杂症,但见呕逆吐蛔者,即是肝邪犯胃,宜兼厥阴而治”。临床实践证明,不管外感(温病、暑病)、内伤(慢性胃炎、慢性结肠炎、久痢、久疟等),只要具有寒热错杂的厥阴病证,用乌梅丸均有一定效果[12]。

乌梅丸制方特点集酸、苦、甘、辛味于一方,刚柔并用,重用苦酒(醋)渍乌梅,取其酸味入肝,敛肝柔肝,并收肝风之动,配伍他药,酸苦泻热,酸甘滋阴,辛甘温阳,苦辛通降,其中酸收辛散,相反相成,恢复阴阳之间协调平衡,用于厥阴病阴阳两伤、肝风内扰、木火内炽、克脾犯胃,功能敛肝息风、和肝安胃、清上温下、燮理阴阳,最为恰当。章虚谷《伤寒论本旨》称乌梅丸中“以辛热甘温助脾胃之阳,而重用酸以平肝,佐苦寒泻火,因肝木中有相火故也”。

1.3 枢机不利,胆热脾寒——柴胡桂枝干姜汤证

《伤寒杂病论》第147条,“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。本方证为胆热脾寒、气化不利,少阳为病影响脾胃[5]189,既有少阳热象,症见胸胁满微结、口渴口苦、心烦等症,又见太阴寒象,有“阴证机转”之机,可见太阴脾寒下利腹胀,此为疾病由热转寒、由阳入阴的一个转折点[10]365。其小便不利者,一则少阳枢机不利,影响气化,二则脾阳不足,影响津液转输[13]。

观《伤寒杂病论》第97条有“邪高痛下”之论,“高”“下”指部位而言[14],也指五行相克关系,胆的部位较高,可看做“高”,腹部部位较胆为下,脾主大腹,可看做“下”,肝胆邪气横逆克犯脾土,脾脏受邪,“克我者”为“高”,“我克者”为“下”。因此,笔者认为,柴胡桂枝干姜汤证从纵向看亦属上热下寒证。

胆腑藏精汁、喜疏泄、性主决断、内寄相火,为中精之腑；少阳主枢,外邻太阳之表、内近阳明之里,属半表半里；因此足少阳胆为气机出入之枢,故柴胡桂枝干姜汤证之上热下寒由枢机不利、气化失司、胆热脾寒所致。方中用柴胡、黄芩清解少阳经腑郁热,干姜、甘草温补脾阳,桂枝通阳化气、交通上下；配伍干姜畅达三焦,栝楼根清热生津止渴,牡蛎软坚散结,消散气机凝结；诸药配伍,既清肝胆之热,又温脾胃之寒,共奏和解枢机、清胆温脾、畅达三焦之能。刘渡舟《伤寒论十四讲》中用此方治疗“胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀,大便溏泻,小便不利,口渴心烦,或胁痛控背,手指发麻,脉弦而缓,舌淡苔白等症”,临证以口苦、便溏为主症[13]。柴胡桂枝干姜汤临床应用可涉及呼吸系统、消化系统、内分泌系统、妇科系统等多系统疾病[15],只要抓住枢机不利、胆热脾寒之病机要点,每投此方,权变加减,皆收良效。

1.4 下焦阳虚,气化无权——栝蒌瞿麦丸证

《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》篇“小便不利者,有水气,其人若渴,栝蒌瞿麦丸主之”。从方后煎服法后曰“以小便利,腹中温为知”,可知其审证要点在于下焦阳虚。《素问·上古天真论篇》曰“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”,《素问·灵兰秘典论篇》曰“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,肾与膀胱相表里,肾主水司气化,肾阳不足,肾气不化,膀胱气化失司,气不化水,水气内停,病小便不利；水气为病,脾胃亦有关联,中土不能独善其身,如张介宾《景岳全书》言“脾虚则土不制水而反克”,中焦脾胃气弱,脾不散精,加之下焦气化无权,气不化津,津不上承而上焦燥热,故见其人苦渴。

栝蒌瞿麦丸证病机在于肾阳虚兼脾气弱,燥气聚于上、寒气滞于下、脾胃之气虚,属上燥下寒中虚,治宜润燥生津、清润上焦燥热邪气,温阳化气、通行下焦水道,益脾利水、补益中土之虚而输津液行水湿,为清上温下法[16]。方中炮附子温下焦肾阳,薯蓣、茯苓补中土之虚,栝蒌、薯蓣清润上焦之燥,瞿麦、茯苓渗湿行水。陈修园《金匮要略浅注》称“清上焦之热,补中焦之虚,行下焦之水”。尤在泾《金匮要略心典》言“此下焦阳弱气冷,而水气不行之证,故以附子益阳气,茯苓、瞿麦行水气。观方后云腹中温为知,可以推矣。其人若渴,则是水寒偏结于下,而燥火独聚于上,故更以薯蓣、栝蒌根除热生津液也。夫上浮之焰,非滋不息；下积之阴,非暖不消；而寒润辛温,并行不悖,此方为良法矣”。栝蒌瞿麦丸寒温并用,通补两合,冉雪峰称其能“清上温下,半通半补,一方两扼其要”。临证不仅用于治疗小便不利、消渴、水肿等病,只要辨证准确,凡病机属上燥下寒、寒热错杂、阴阳两虚者,皆可用之,且已被医家们所证实,能治疗多种疾病,涉及多门学科,如糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾炎、尿道综合征、慢性前列腺炎、前列腺肥大等[17]。

1.5 正虚邪陷,肺热脾寒——麻黄升麻汤证

《伤寒杂病论》第357条,“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之”。吴谦《医宗金鉴》言“仲景故以此汤主之,正示人以阴阳错杂为难治,当于表里上下求治法也。盖下寒上热固为难治,里寒无汗还宜解表,故用麻黄升麻汤以解表和里、清上温下,随证治之也”。尤在径《伤寒贯珠集》言“阴阳上下并受其病,而虚实冷热亦复混淆不清矣。是以欲治其阴,必伤其阳,欲补其虚,必碍其实。故曰此为难治。麻黄升麻汤合补泻寒热为剂,使相助而不相悖,庶几各行其事而并呈其效”。刘渡舟教授[18]认为麻黄升麻汤证是“上热下寒、虚实并见的复杂证候”。李寿山等[19]认为：“历代医家对此方多持怀疑态度,认为方药杂乱,非仲景之方,因而弃之不用……余验之临床,凡具有清阳被郁、虚火妄动而见上热下寒诸症者,随症加减,常有奇效。”

结合前贤所论,麻黄升麻汤证病因外感邪气,下不得法,阴阳两伤,正气虚损,无力驱邪,表邪内陷,清阳被郁,上焦实热,下焦虚寒,肺热脾寒,中虚不运,虚实互见。其中阳陷于里,郁而不伸,而见寸脉沉迟、下部脉不至；阳郁不达四末,阴阳气不相顺接,故手足厥冷；下后阴伤肺热气痹,症见喉咽不利,肺络损伤则唾脓血；阳伤脾寒气陷,症见泄利不止。程扶生说“设以为大热不解而大下之,则阴伤而阳亦陷。寸脉沉迟,手足厥冷,下利不止,伤其阳而气内陷也。下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,伤其阴而热内逼也”。临证予麻黄发越肺经火郁,升麻升散解毒,知母、黄芩、葳蕤、天冬、石膏、当归、芍药滋阴清肺,桂枝、茯苓、白术、干姜、甘草温中健脾,共收发越郁阳、清肺温脾之功,以滋阴和阳、虚实并治。

2 结语

回顾经典,探求理论,研读《伤寒杂病论》,张仲景治疗上热下寒证的指导思想,主要有两个方面,一是“针对表象”,即针对寒热之象,上焦热者、凉以清之,中下焦寒、暖而温之,整体把握,平调寒热；二是“追本溯源”,根据症状和舌脉分析导致上热下寒证原因之所在,审证求因,辨析病机,治病求本,以法治之。总之,上热下寒证属复杂矛盾证候,从表面看是寒热格拒,但治疗时不能只见热治热、见寒治寒,一定要详细审查导致阴阳寒热分踞上下的病因病机,辨证论治,谴方用药,以调理阴阳寒热,达到阴平阳秘的目的,如《素问·至真要大论篇》所言“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。研究《伤寒杂病论》上热下寒方证的证治规律,灵活掌握其辨证及方药配伍,目的是为临床治疗复杂矛盾证候提供方法和策略,这也是学习《伤寒杂病论》的点睛之笔。