脾肾同治蛋白尿反复发作伴水肿案

张昕贤 陈刚 何立群

1 病例介绍

患者,男,33岁,因“颜面及双下肢浮肿反复发作2年余,加重3天”在曙光医院门诊就诊。2年前患者起病有咽痛、扁桃腺肿大,无发热,无肉眼血尿,血压正常,继而眼睑、下肢浮肿,当地医院诊断为“急性肾炎”,予青霉素抗感染治疗,未见明显效果。后转至瑞金医院就诊,查尿常规：蛋白质(+++),颗粒管型(++),白细胞5～6/HP,红细胞1～2/HP。24小时尿蛋白定量 3.2 g,尿素氮 7.5 mmol/L,肌酐126 μmol/L,尿酸 435 μmol/L,血清白蛋白 32 g/L。 肾活检示IgA肾病(Lee氏Ⅲ级),予强的松40 mg每日一次口服,速尿20 mg每日二次口服,浮肿消退。患者因不能耐受激素不良反应,用药4个月后停用强的松,病情反复,到本院就诊。初诊时面色白,慢性病容,咽部微充血,两侧扁桃腺肿大,眼睑浮肿,双下肢按之如泥,尿量减少,大便偏稀,微畏寒。查血常规：血红蛋白90 g/L,红细胞3.12×1012/L。白细胞5.5×109/L,中性粒细胞60%。红细胞沉降率110 mm/h。尿素氮 7.9 mmol/L,肌酐 132 μmol/L,尿酸 478 μmol/L,血清白蛋白36 g/L,肾小球滤过率48.0 mL/(min·1.73m2)。尿常规：蛋白质(+++),颗粒管型(+),白细胞6～8个/HP,红细胞1～2个/HP。24小时尿蛋白定量2.5 g。中医诊断：水肿病(脾肾阳虚、水湿逗留)。西医诊断：IgA肾病(Lee氏Ⅲ级)慢性肾脏病3期。

2 作者析评

蛋白尿是慢性肾脏病最常见的临床表现之一,也是慢性肾脏病进展的独立危险因素[1]。在中国,慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)仍然是慢性肾脏病进入到终末期肾病的主要原发病[2]。慢性肾炎的患者进展到肾功能受损阶段合并大量蛋白尿是目前治疗的难点。中医学针对这类病患在“水肿”“腰痛”“尿浊”等篇章有相关记录,《素问·气穴论篇》中提出治疗水肿“开鬼门,洁净府,去宛陈莝”的大法,《素问·至真要大论篇》病机十九条中指出“诸湿肿满,皆属于脾”“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”,《伤寒论》提出治水饮之病“当以温药和之”,后世医家多宗其法发展出宣肺、健脾、益肾等治疗方法。海派名医童少伯先生在传统中医理论指导下,结合临床实践及研究,针对慢性肾炎蛋白尿,强调脾肾同治,并注意顾护阴液。

2.1 温肾健脾,治水正法

许叔微认为补脾不若补肾[3],李东垣认为补肾不若补脾[4],张景岳《景岳全书》中述：“水肿证,以精血皆化为水,多属虚证,治以温脾补肾,此正法也。”[5]肾病水肿,主要是脾肾的阳气衰弱,不能蒸化水液为精微,以致精血反化为水,故应先后天同治,温肾健脾以治其本。比如慢性肾炎病人,脾运功能一般较差,多食油腻生冷瓜果,往往造成食滞及寒湿中阻,出现肢肿腹大、胸闷、纳呆、口腻、泛恶、尿少、苔白腻、脉濡细或濡滑,治当燥湿散寒、畅中行水,方宗胃苓汤加减,主要药物有苍术、厚朴、陈皮、半夏、带皮茯苓、猪苓、泽泻、肉桂等。另一种情况,出现气滞水停,气不化水,以致大腹坚硬、肢肿尿少、食后腹胀、肠中响鸣、矢气频作、舌质色淡紫、脉沉细滑或涩,治当益气行水,方宗四磨合五苓散加减,主要药物有党参、乌药、槟榔、沉香、陈皮、猪苓、带皮茯苓、泽泻、肉桂末等。

2.2 发生“标病”,则先治标

若患者体弱易受外感,外感之邪往往促使本病复发或加重,特别是肺气闭塞或壅滞,可造成水肿的加剧,故治疗原则以去外邪为先为急。症状可见形寒发热,头痛骨楚,无汗,咳嗽,甚则气急,喉中如水鸡声,尿少,水肿突然加剧,苔薄,脉浮滑。治宜发散风寒,开肺行水；方宗射干麻黄汤合五苓散加减,用药如射干、麻黄、杏仁、苏子、桂枝、带皮茯苓、泽泻、猪苓、生姜皮等。还有一种标病的情况,水气壅滞,遍及三焦,形成严重水肿,出现咳嗽气促、不能平卧、胸腹胀满、面形寒、苔薄、脉沉细或滑；治宜通阳行水,方宗己椒苈黄丸合五苓散加减,用药如汉防己、川椒目、葶苈子、大黄、陈葫芦瓢、桂枝、带皮茯苓、泽泻、猪苓等。

2.3 顾护阴液,仍重脾胃。

在治疗水肿的过程中,所用药物不论温阳或利水,都对阴分有所损害的；肿退后,阴分必然受损。在正虚期,阴阳两虚的现象表现更为明显,而且以偏于阴虚者较为多见。在肿退后的调理阶段,温肾阳的药应少用,而应多考虑益阴的方法。即使是合并有阳虚见证者,也只能益气而不宜温阳,因而用培补脾肾法的大补元煎加减方。但是水肿病人,由于脾肾阳虚,脾为水湿所困,或水肿消退脾阳尚未恢复或素体脾胃虚弱,应当先调补脾胃,用滋阴药更伤脾阳,不能化为精血,反成水湿,中焦脾胃症状更可加重,甚则水肿加重或复发,这是在育阴时需要注意的问题。

3 专家点评

何裕民教授：

从这个案例可以看出丁氏流派用药的一个特点——剂量比较小。北齐徐有才提出“轻可去实”,对小剂量比较推崇的医家有李东垣、叶天士、费伯雄、丁甘仁等,童少伯与丁甘仁、费伯雄是一脉相承的。费伯雄提出“天下无神奇之法,只有平淡之法,平淡之极乃为神奇”。慢性肾脏病多正虚邪实,以和法缓治,一方面因势导邪不伐无辜,另一方面少量频服,对脾胃没有负担,循序渐进,正气得以逐步恢复。

朱生樑教授：

水肿病阴液顾护确实相当重要。肾主水是由肾的气化功能来实现的,肾的气化能力强弱取决于肾阴与肾阳两个方面,肾阴是物质基础,肾阳是推动力,阴阳二气保持平衡,相互维系,共同保证肾主水功能的完成。肾阳虚,不能温化水液,导致阳虚水湿逗留的金匮肾气丸证；肾阴虚,无以主水,亦可致阴虚水停的猪苓汤证。肾阴不足所产生的水肿病在病理上有其特征：一方面阴虚导致水停,另一方面又产生内热,停水与内热相互搏结,形成水热互结这一特殊的病理结果。因此在《伤寒论》里滋阴清热利水是治疗水气病的又一重要方法。

4 启示

慢性肾炎大量蛋白尿、肾功能受损、合并水肿的患者,治疗先考虑退肿,在整个治疗过程中紧紧抓住脾肾这个本病的关键点,在水肿阶段温肾健脾,水肿消退后注意顾护阴液和脾胃功能,益气健脾补肾。脾肾同治,针对疾病不同阶段特点遣方用药。