基于孟河医派学术思想辨治重度溃疡性结肠炎伴肠外表现一例

史佳宁 郝微微 郑沁薇 马超 王孟然 王凯强 杨丹

1 病例介绍

患者,男,46岁,主诉：反复黏液脓血便20年,加重1周。患者20年前出现反复黏液脓血便,经行结肠镜检查确诊为“溃疡性结肠炎”。多次住院治疗,曾先后以柳氮磺吡啶、美沙拉嗪、糖皮质激素等抗炎治疗,症情时有反复、控制欠佳,于半年前停药。1周前,患者劳累后出现大便次数增多、黏液脓血便加重；复查电子结肠镜：直肠至回盲部见广泛黏膜充血水肿糜烂,有脓苔,伴有环形及不规则溃疡灶,左半结肠炎症表现更甚；结论：溃疡性结肠炎(全结肠型)。门诊拟“溃疡性结肠炎发作期”收治入院。入院后完善相关检查,2018年7月5日血常规：白细胞 7.3×109/L,血红蛋白40.2 g/L↓,血小板 458×109/L↑,中性粒细胞百分比83.1%↑；C-反应蛋白14.69 mg/L↑；白介素-8 30.6 pg/mL↑；肿瘤坏死因子-α 28.90 pg/mL↑；粪常规：隐血(+)；凝血功能、肝肾功能基本正常。胃镜：食管上段异位黏膜；浅表萎缩性胃炎。Mayo活动性指数12分,Baron内镜分级3级,炎症性肠病生存质量量表总积分122分。刻下：患者大便日行8～10次,色暗褐、不成形,时成水样,夹明显黏液脓血,伴下腹隐痛、便后可缓、喜温喜按,里急后重、肛门灼热感,腰酸乏力甚,口腔多发溃疡,食欲不振,溲偏黄,夜寐欠安。查体：神清,精神略萎,贫血貌,眼睑苍白,面色萎黄,形体偏瘦。腹部平软,触诊无明显压痛、反跳痛,未触及腹部包块,无胃肠型蠕动波。肠鸣音5～6次/分,略亢进。舌淡,苔薄黄,脉细滑小数。西医诊断：溃疡性结肠炎(慢性复发型,E3广泛结肠型,活动期,重度),重度贫血,口腔溃疡。中医诊断：痢疾,证属脾胃虚弱、大肠湿热。治疗：少渣半流饮食,美沙拉嗪肠溶片抗炎,以及调节肠道菌群、纠正贫血、营养支持等。3日后复查血常规：白细胞 6.0×109/L,血红蛋白 55.2 g/L↓,血小板272×109/L↑,中性粒细胞百分比 81.0%↑；C-反应蛋白11.08 mg/L↑；网织红细胞数0.024×1012/L；粪常规：隐血(+)。患者大便次数仍频多,黏液脓血便仍作,口腔溃疡增多、见豆样黄白色溃疡面。遂予中医药介入,经整体辨证,治以健脾益气、清热化湿、止血止痢,处方拟健脾化湿汤加减：党参20 g、北沙参15 g、白术15 g、茯苓15 g、山药30 g、炒薏苡仁15 g、藕节炭15 g、地榆炭15 g、败酱草18 g、大腹皮10 g、石榴皮 15 g、吴茱萸 6 g、肉豆蔻 6 g、黑豆衣 12 g、淫羊藿 15 g、菟丝子15 g、生地黄12 g、竹叶10 g、灯芯草6 g、甘草6 g,每日2剂,温水煎服。5日后,患者大便次数减少,日行5～6次,质欠成形,夹黄白色黏液、脓血较前减少,未见水样便,下腹隐痛、里急后重感减轻,肛门灼热已不显,口腔溃疡面部分缩小。守上方添莲子肉15 g、肉桂6 g、升麻9 g。续服5日后,患者精神转佳,大便日行3～5次,欠成形,黏液脓血均减少。复查血常规：白细胞 6.2×109/L,血红蛋白88.0 g/L↓,血小板 250×109/L↑,中性粒细胞百分比76.4%↑；C-反应蛋白 3.06 mg/L；粪常规：隐血(±)。 准予出院。

2018年7月21日复诊。患者至门诊复诊,每日大便次数可控制在2～3次,质稍欠成形,夹少许白色黏液,偶见脓血,下腹隐痛少作,无腹胀、无里急后重,口腔溃疡基本已愈,腰酸乏力明显好转,小便调,夜寐可安。舌淡、苔薄白,脉细小滑。守上方加秦皮9 g,去生地黄、灯芯草、黑豆衣、升麻。续服14剂。

2018年8月4日再诊。患者大便日行1～2次,质软部分已成形,夹少许黏液及血丝,晨起下腹隐痛轻微、便后得舒,无里急后重,胃纳渐馨；舌淡、苔薄白,脉细。上方加益智仁12 g、徐长卿10 g,改石榴皮9 g、败酱草9 g,续服。

继续循健脾益肾、化湿止泻之法调治2月,患者大便质软色黄、基本成形,偶有黏液、未见脓血,腹痛、里急后重皆缓,口腔溃疡未见反复,体重增加5 kg。美沙拉嗪肠溶片减量,中药方中添炙黄芪,渐增参芪用量以彰健脾补中益气之功。至2018年10月复查血常规：白细胞 6.5×109/L,血红蛋白110.2 g/L↓,血小板 252×109/L,中性粒细胞百分比72%；C-反应蛋白 0.76 mg/L；白介素-8 5.00 pg/mL；肿瘤坏死因子-α 3.10 pg/mL；粪常规：隐血阴性。炎症性肠病生存质量量表总积分升至188分。

2 作者析评

溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis,UC)是一种慢性非特异性炎性肠病,其病因尚未明确,发病可能与遗传易感、自身免疫、微生物感染、肠道菌群、精神因素等有关。临床上病变多累及直肠、结肠黏膜层,表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。诊断标准可参照《我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)》[1]中的UC诊断标准。由于本病迁延难愈且具癌变倾向,已被世界卫生组织列为难治性疾病之一。

2.1 UC的中医认识

溃疡性结肠炎据其主要临床特点当属祖国医学“泄泻”“休息痢”“久痢”“肠澼”等病范畴。中医病因与外感湿热邪毒、饮食劳倦、情志失调、禀赋不足等相关。本案患者发作正值夏末秋始之长夏,《素问·藏气法时论篇》谓“脾主长夏”,其五行、五气分属土、湿,五脏归脾。此时令蒙受湿热疫邪,困结脾胃肠腑,邪正清浊交争,最易致病。且患者因劳倦过度,愈损脾气,故而外湿无力运化,内湿中聚而生。《诸病源候论》云“病源凡痢,皆由荣卫不足,肠胃虚弱,冷热之气乘虚而入,客于肠间,肠虚则泄,故为痢也”,此乃本虚复感外邪之理。临床溃结者脾虚之候最显,脾若虚则诸症发。脾调控水谷精微运化输布,既承生化之源而厚气血,又摄诸经之血免溢脉外。凡脾失健运,必水湿内生,滞蕴中焦则碍胃纳；泛溢肌肤而身重困乏。且因湿邪趋下易袭阴位,重浊之势倾至下焦,常诱溏泄、黏液便多发。脾统血失司,血不循经,致便血加重。脾主升清阳,脾虚可见气之升降失常,加之湿浊困阻,令气机受困、气滞不畅,故见腹部痛胀、里急后重。湿、热、毒、瘀为本病发病之标,尤以湿热为著。湿性缠绵黏腻,常与外邪交结,不易得化；或郁久生热,湿热交互、邪实无从泄越,即成溃结迁延难愈之因。外感风热暑邪、嗜食膏粱或情志所伤肝郁化火乘脾,皆可致湿热蕴聚、下攻肠腑,进而大肠传导无力。湿热之邪在肠道与气血搏结,肠络受损,血败肉腐,且气为湿阻愈困滞,血得热蒸易妄行,遂成黏液脓血便之候。

2.2 本案之辨治思路

合参四诊,本案患者辨属“脾虚湿热”之证,故立健脾益气、清热化湿、止血止痢之法,予健脾化湿汤(主要组成包括：党参、白术、茯苓、炒薏苡仁、淮山药、甘草等)为底化裁。党参、白术通降胃腑,茯苓、甘草护守脾脏,共寓四君子之意,通守不离补益。患者初时腹泻频多,质不成形、时成水样,故厚炒薏苡仁、山药用量,添莲子肉增健脾化湿之力,并以石榴皮涩肠止泻。此乃撷参苓白术散之韵。又因黏液脓血明显,予其地榆炭、藕节炭化瘀止血。《本草衍义》曰,地榆性沉寒,入下焦,热血痢则可用。藕节可医诸血证、止血痢在《医林纂要》《本草纲目》内均有载录。且两味药皆有收敛止血又活血之能,以消留瘀之弊。同时,以败酱草清热排脓、解毒消痈、除瘀定痛,加秦皮清热燥湿止痢。时珍曾谓：败酱,乃手足阳明、厥阴药也,善排脓破血；又因其性善降,可抵下焦,实为治肠痈、肠澼之良品。《本草纲目》则有“秦皮治下痢崩带,取其收涩也”之记载。又因患者下腹隐痛、里急后重,考虑其湿邪内阻、气血失和、气滞不畅、血行受阻所致,除以地榆炭、藕节炭、败酱调血外,尚以黑大豆活血利水、祛风解毒以消痈疮,专投味辛之大腹皮行气宽中、利水消肿。如《本经逢原》所言,“腹皮性轻浮,散无形之滞气”,可调脘腹满痛、下利不爽。若里急后重显、肛门灼热坠坠,可添升麻,取其清热解毒、升阳举陷之效而解,使升降有方、气机调畅。若腹痛甚,或隐痛缠绵,可重用白芍缓急,或以徐长卿消肿定痛。遣方布药注重气血同调,补虚不忘通利,止血不碍化瘀,使脓血清、腹痛减、后重除；药味清温并用、辛苦共施,使热散痈消,且防寒凉过而伤正。

患者此次发病为劳倦所伤,然仍当考虑其存禀赋不足之由。禀赋多关乎脾肾,先天之奉在肾,后天之本在脾。患者体质素虚,久病不瘥,必耗损脾肾之阳。观其腹痛特点,便后痛减、喜温喜温可为佐证。肾阳虚衰则脾阳不得温煦,脾阳不振则肾阳不得固充,加之久泻久痢,脾肾之虚更甚。景岳“脾肾虚弱之辈,但犯生冷,极易作痢”此之谓也。因而健脾之余,温补肾阳亦尤为重要。遂取四神丸中肉豆蔻、吴茱萸以期温肾散寒、涩肠止泻。待大便次数已少,去石榴皮改以益智仁暖脾温肾止泻。同时,患者存在重度贫血,此乃溃结发作致阴血耗伤过度、脾虚而生血无以为继所致。遵循孟河流派黄文东学术思想,针对虚者倡导《内经》“损者益之”“劳者温之”之说,以补益为重。故方中除四君子成分外,以仙灵脾、菟丝子补肾阳、益精气。阴阳互根互用,黄文东推崇“善补阴者,必于阳中求阴”“血不自生,须得生阳之药,血自旺矣”等理论。且认为宜选用仙灵脾、菟丝子、巴戟天等“温柔之品”,助阳又不伤阴,避温燥之品动血耗血之弊。

本案患者口腔多发溃疡,此为UC最为常见的肠外表现之一。北京一项纳入208例UC住院患者的回顾性分析[2]提示,UC肠外表现总发生率为28.8%,其中口腔溃疡最多见,占肠外表现的13.0%。患者阴血损耗,可累及各脏之阴,胃阴亏耗则虚火循经上行,肾水不足则无以制约心火而使心火独亢,心胃火旺皆上炎于口,故发为口疮。结合其口糜肠火之症,方药中引入导赤散之意,以沙参养阴益胃生津、生地滋阴凉血降火,辅以淡竹叶、灯芯草甘淡清心、导心火下移。然服药数剂后,口腔溃疡仅部分缩小。《景岳全书》言,“口舌生疮,固多有上焦之热,治宜清火,然有酒色劳倦过度,脉虚而中气不足者,又非寒凉可治”。《丹溪心法》云,“口疮,服凉药不愈者,因中焦土虚,且不能食,相火冲上无制,用理中汤……甚则加附子,或噙官桂,亦妙”。故此时滋阴降火之余,反少佐肉桂以温补肾阳、引火归元,制肾水虚寒、相火移位所致的虚火口疮,收效显著,门诊复诊时患者口腔溃疡基本已愈。且肉桂尚有治冷痢之功。已有研究表明,肉桂提取物能诱导调节性树突状细胞分泌低水平的前炎症因子白介素-1β、白介素-6、白介素-12、γ-干扰素、肿瘤坏死因子-α以及高水平的白介素-10、转化生长因子-β从而延缓结肠炎进程[3]。可谓一举两得。

当然,因患者症情重、病机较为复杂,遣方过程难免矛盾之处。如温补助阳稍过恐令阴分愈伤,欲重滋养又易碍脾胃、湿邪留恋。遇此境,我们参悟孟河派丁甘仁痢疾案中经验,主张专扶中土,以冀土浓火敛之意。因此,治疗全程均以健运脾土为基石,直至湿邪热毒尽祛、症情趋缓之际,更增参芪用量,重益气补中实脾。体现孟河医派“和法缓治、用药轻灵、顾护脾胃”[4]的治疗特色。如此调治3月余,患者腹泻症情控制,黏液脓血明显改善,腹痛、里急后重皆缓,口腔溃疡未见反复,收效颇佳。

3 专家点评

朱生樑教授：

溃疡性结肠炎是消化科的难治性疾病。临床上重度溃疡性结肠炎患者可在短期内出现血色素的急剧下降,急性发作期需要用到水杨酸制剂、糖皮质激素、甚至免疫抑制剂。而中医药在治疗溃疡性结肠炎方面具有优势特色。结合中医四诊,临床上本病主要可分为大肠湿热、脾虚湿蕴、寒热错杂、肝郁脾虚、脾肾阳虚、阴血亏虚等证型[5]。本案患者病程已有20余年,脾虚日久及肾,故脾肾俱虚；发作时湿热毒瘀为标,治疗当扶正祛邪并重。作者对本案的病机阐述详细,辨证准确,治以健脾益气温肾、清热化湿止泻,治疗过程遵循孟河流派学术思想,收效满意。

何裕民教授：

临床上溃疡性结肠炎发作期患者常存在高凝状态,患者的血小板与UC分期、疾病严重程度呈正相关[6]。本案患者初测血常规中血小板即升高,恰与痢疾之“瘀”象相应。而气滞、血瘀又互为因果,总并存于体。《素问·病机气宜保命集篇》有记载治痢名方“芍药汤”,刘河间称该方“行血则便脓自愈,调气则后重自除”。可见调“气血”在溃疡性结肠炎治疗过程中的重要性。本案所用止血药味为化瘀止血的地榆炭、藕节炭,具有止血不留瘀之效,实为佳选。治疗全程虽主张补益为要,却仍注重通利。如以黑大豆活血利水、以大腹皮行气利水、以升麻调气机,皆为“调气血”与“补虚不忘通利”的体现。