内托生肌散合并祛腐生肌清创法治疗阴囊坏疽一例

张鑫 祁雷磊 朱赫 杨宸宇 卢建新

1 病历摘要

患者,男,59岁,主诉“阴囊红肿疼痛2天”。2天前,无明显诱因出现阴囊红肿疼痛、发热(最高39℃)、排尿困难,期间偶尿频、失禁,当天于急诊查血常规示白细胞计数17.08×109/L,中性粒细胞比率89.5%,中性粒细胞计数15.29×109/L,红细胞计数5.85×1012/L,血红蛋白148 g/L,血小板计数209.0×109/L,C反应蛋白93.01 mg/L。予抗感染治疗(甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液,200 mL,静滴)后症状缓解不明显,以“阴囊炎”入院。刻下症：阴囊红肿疼痛,局部脓肿形成、皮肤无破溃,排尿困难,口干,纳差,眠一般,大便基本正常；舌淡伴有齿印,苔黄腻,脉沉细。既往史：糖尿病史17年,规律皮下注射胰岛素及口服药物,血糖控制不佳；高血压病8年余,规律服药；脑梗死史7年,规律服药,后遗四肢力弱,不能行走。去痛片过敏,否认食物过敏史。专科查体：阴囊可触及脓性肿物,边界不清,无破溃,皮肤色暗。体格检查：左上肢肌力Ⅲ级,右上肢肌力Ⅳ级,左下肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,双侧肢体肌张力增高,腱反射亢进,双侧巴宾斯基征阳性。余未见异常。辅助检查：白细胞计数19.91×109/L,中性粒细胞比率90.4%,中性粒细胞计数15.29×109/L,红细胞计数5.47×1012/L,血红蛋白138.0 g/L,血小板计数209.0×109/L,C反应蛋白＞200.0 mg/L；尿常规示尿蛋白300 mg/dL(3+),尿白细胞173.3个/μL,尿红细胞314.2个/μL；纤维蛋白原7.21 g/L；血糖16.77 mmol/L,钠132.8 mmol/L,乳酸2.84 mmol/L,丙酮酸 157.6 μmol/L；降钙素原 0.42 ng/mL。

患者入院前采用甲磺酸左氧氟沙星进行静脉抗感染治疗,效不显,收治入院后,既往史用药不变,抗生素二联予注射用亚胺培南西司他丁钠1 g+氯化钠注射液100 mL(1/8小时,静滴)及甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液200 mL(1/日,静滴)抗感染治疗。阴囊局部剧痛难忍,无法排尿,予导尿。局部红肿热痛,予参矾洗剂(苦参、白矾、黄连、黄柏、大黄、马齿苋)湿敷以消肿。

入院1日,持续高热(体温最高39.2℃)。阴囊脓肿局部皮肤色黑,行阴囊超声及直肠指诊,除外肛周瘘管引发的持续感染；修正西医诊断为“阴囊坏疽”；中医诊断为子痈病,脓未溃而邪愈盛,证属疮疡内陷。确认无手术禁忌症后局麻下行脓肿切开引流及祛腐清创术,术中见阴囊壁发黑坏死,阴囊内见坏死组织,取坏死组织及脓性分泌物做细菌培养。后持续行祛腐生肌换药法1月：组织剪清除坏死组织后以过氧化氢溶液广泛清洗,以露出鲜红肉芽为度。术后停外用湿敷治疗。

入院5日后,感染控制良好,调整抗生素治疗方案,降阶梯为注射用亚胺培南西司他丁钠1 g+氯化钠注射液100 mL(1/12小时,静滴),余同前不变；入院10日后感染指标转阴,创面及阴囊内未见异常分泌及新坏死组织,全身症状改善,停抗生素。患者自述住院期间生活质量较差,查病所可见阴囊壁切口处色淡,阴囊内发恶臭味,正常组织色暗淡。其阴囊坏疽由陈年痼疾引发而来,消渴数十年,气血消耗颇多而致体弱正虚,当下邪毒猖盛,仅靠自身正气难以祛邪,脓腐无法透发排出,每日换药时仍见少量恶臭脓液分泌及感染、坏死组织。患者舌胖大有齿痕而苔黄厚腻,脉反见沉细,是病久损耗、气血两虚之象。人体疾病良好转归的关键在于维持正常升降出入[1],气血充足为机体维持正常升降出入的重要前提。故以益气、养血之品相资,扶助正气以改善预后,予张锡纯内托生肌散[2]加减,处方：生黄芪120 g、熟地黄30 g、党参 15 g、当归 30 g、白芍20 g、甘草20 g、醋乳香15 g、醋没药15 g、天花粉40 g、丹参30 g、桂枝10 g,水煎服,每日早晚各1次。

方药以张锡纯内托生肌散为底,加党参、桂枝、熟地以益气、助阳、养血。服用期间,患者口干、发热症状明显改善,换药时局部感染、坏死组织生成渐减,脓性分泌物渐少,刀口及阴囊内筋膜血色渐复。上方连服13日,因每日换药及清创疼痛剧烈,加之日久卧床,患者肝气郁滞而脉见弦象,舌仍体胖苔黄腻,症见情绪紧张、口干烦热,调方加柴胡9 g、升麻6 g以升清阳而助疏泄,加炮姜10 g引血药入气分,以促气血互生,增熟地黄至60 g以长温补之功。7剂后烦热明显减轻,刀口及阴囊内鲜见渗血及异常分泌物,新生肉芽色鲜红,疼痛明显减轻,脉缓而黄苔略厚。患者体虚而运化弱,日久重补恐有滋腻之虞,据症去乳香、没药、天花粉,加益母草、生艾叶各30 g理气活血以消久补之弊。14剂后,阴囊切口渐愈,光下肉眼见内部组织颜色鲜红,无明显渗血,阴囊无皮肤破溃,无红肿热痛,恢复良好,无发热、寒战,脉缓而苔薄,舌体胖边有齿痕,病情稳定准许出院。

2 分析与讨论

阴囊坏疽(fournier gangrene,FG)是一种可危及生命的疾病,又被称为链球菌性阴囊坏疽、会阴部自发性坏疽或阴囊坏死,多由革兰氏阴性、革兰氏阳性菌及厌氧菌致病[3-4],诱发原因包括糖尿病、局部创伤、截瘫、尿道狭窄、尿道皮肤瘘、不洁性行为等[5]。疾病的局部表现为阴囊肿胀、皮肤水肿甚至坏死、色红、剧痛,可出现排尿困难、尿道分泌物异常甚至尿潴留,也可见直肠出血；其全身症状以高热、寒战等全身中毒性症状为主,是导致死亡率高的最重要原因[6]。

2.1 第一时间确诊FG为后续治疗提供保障

FG进展非常迅速,坏死组织的蔓延范围很广泛,可在几小时内[3]由阴囊内筋膜迅速蔓延到会阴,甚至感染导致腹壁组织坏死,因此精确地鉴别诊断及合理治疗对疾病发展与转归有决定性作用。症状出现后21小时内即可通过病理切片的手段确认诊断[7],然而相关人员的经验缺乏,使得诊疗决策无法完全依靠病理结果。因此,临床必须根据实验室检查、症状与体征进行鉴别诊断。原则上,临床遇到男性生殖系统软组织感染时,诊断时必须考虑症状严重程度与感染程度的对应关系。如本例患者,入院后的症状严重程度与感染程度明显无法匹配,所以在第一时间进行除外诊断后确诊了FG,为该病患的后续治疗提供了最大程度的保障[3]。鉴别诊断时,除鉴别阴囊炎、肛周脓肿等常见疾病外,还应将坏疽性阴茎头炎、坏疽性脓皮病纳入鉴别范围[8]。

2.2 中医在FG治疗中的重要作用

FG的治疗难点在于其进展迅速,以及高达20%的死亡率[9],因此临床时必须对疾病情况进行标准治疗及病情评估以更好地管理疾病。标准治疗包括补液、抗感染以及清创术；部分FG患者可出现结直肠穿孔,可予以相应部位的造口术[10]；此外,还可采用高压氧舱治疗以促进创面愈合及阻止感染蔓延[11]。对于疾病预后的判断,常采用的量表有FG严重程度指数,改良的Uludag FG严重程度指数,Charlson并发症指数以及外科阿氏评分[12-15],四种量表对疾病的发展及预后明确均有帮助,都是预测该疾病死亡发生的良好工具,但在临床中应简要使用以增加实用性[16-17]。除了量表之外,中医的特色理论亦可以发挥重要作用。如“善恶顺逆”论、“扶正祛邪”理论和祛腐生肌在本例患者整个诊疗的过程中都扮演了非常重要的角色：一方面,患者最初被误诊,采用了清热解毒、消肿散结的外用中药湿敷法并未取得疗效,所以笔者从患者的体征、状态以及疾病指标的反常表现,基于“善恶顺逆”论判断出疾病属于恶证、逆证,修正诊断后重新制定了治疗方案,让疾病转为善证、顺证；另一方面,患者的中医辨病辨证依据提示其正虚邪盛,以内托生肌散加减扶正祛邪,改善了患者症状及住院期间生活质量,明显减少了其住院时间,降低了死亡风险。本例在中药方剂扶正祛邪干预后,各指标下降趋势明显加速,效果良好：单纯抗生素治疗4日见驰张热型,中药干预后2日体温稳定至正常水平；中药联合抗生素治疗后C反应蛋白较前更快下降；白细胞、降钙素原及中性粒细胞异常值干预前后下降速度无明显差异。阴囊内组织生长出鲜红肉芽,阴囊切口愈合良好,治疗结束时刀口已基本完全闭合。多中心临床试验表明FG平均住院日为(52.0±54.0)天,平均白细胞计数为(1.85±0.94)×109/L[18]；而本例患者住院共39日即病情平稳出院,住院期间平均白细胞计数为1.44×109/L,说明中医“善恶顺逆”与“扶正祛邪”方法应用在临床上可见显效。

2.2.1 “善恶顺逆”判方向 FG在中医辨病中属中医外科“子痈”病,初诊时痈疽尚有边界,局部皮肤也有红肿热痛的表现,而治疗1日后其局部皮肤便已成黑色,且痈疽边界已不清晰,患者也言少低吟、烦躁错语、精神不爽。根据“五善七恶”及“顺逆”即认定为恶证；针对性治疗不仅未缓解病痛,反而致患者病情进展,是为逆证。“五善七恶”“顺逆”是中医判断外科疾病预后的方法论,善恶分别指临床上全身症状的好坏现象；而顺逆指局部症状的临床表现。五善包括“心善、肝善、脾善、肺善、肾善”,七恶除了与善对应的五恶外,增“脏腑败坏”与“气血衰竭”两条；顺逆则从疮疡各期的转归判断疾病最终的预后。根据“善恶顺逆”判断患者的治疗是不充分的,预后是不良的,所以当即修改临床诊疗方案,并最终扭转了不好结局。五善七恶从中医五脏对应功能的角度上判断疾病预后,而外科临床实践所得的其他经验同样也可以借鉴并归纳入这个预后判断方法中,不应拘泥。在外科的临床实践中,中医的方法论也应适当、合理、有益地扩大其适应范围。只有不断丰富其内涵,扩展其外延,方法论才能保持其实用性。

2.2.2 “去菀陈莝”定主调 去菀陈莝被普遍认为是中医治水的法则,其意为祛除腐秽而可以复其形。而在本例的治疗过程中,祛腐生肌清创换药是最关键的治疗,阴囊内坏死组织内含大量致病厌氧菌,如果不加以清除,不但正常组织会进一步被侵害,新生组织也无法生长。清除腐秽,洁净环境促进新的组织生长,正是去菀陈莝之意,此方面中医、西医并无理念差异。去菀陈莝的思想在外科治疗中也有其宝贵价值,为治疗确定了方向。在抗感染和祛腐的基础上,用中药方剂内补以使新的组织尽快复生为治疗的主要目标。

2.2.3 “扶正祛邪”立法则 中医扶正祛邪的理论为清创同时,改善住院期间的生活质量、机体状态可以使患者从中西医整体协同治疗的过程中获益。“得神者昌,失神者亡”“神者,正气也”“未有形气衰而神能旺者,亦未有神既散而形独存者”等经典文献都揭示了临床中机体正气充足的重要性[19-20]。本例患者最初误诊时,抗感染及清热解毒、消肿散结的湿敷治疗后病情不减反退,以至于患者精神出现愈加虚弱、症状愈加严重的矛盾现象,这正源于患者正气衰败而邪气猖盛。因此确立了扶正祛邪的治则,以益气养血之品配合中医外科祛腐生肌法进行治疗。

2.2.4 “气味厚薄”论补益 此患者阴囊局部肿胀,皮肤颜色黑紫,且脓肿逐渐边界不清,为气血不充的表现,是所谓“阴寒险穴之疽”[21]。阴寒险穴之疽不应该一味清热解毒,应当温补。本例局部脓肿无破溃,反而向内广泛蔓延,故采用张锡纯内托生肌散。方用熟地、党参、当归、白芍等味薄的药物能缓缓扶正；重用黄芪益气,又以桂枝引导阳气,阳气而能顺畅；天花粉佐助滋阴降火,增强生津止渴之功效；乳香、没药入十二经而止痛；丹参、桂枝又使全方补而不滞；花粉、芍药令补而不热。本方配伍以君臣药健脾,仰仗调和、补益气血之物使得肌肉生；又以佐药乳、没止痛使恶气行,相辅相成,收效颇佳。临床上不应见正虚就猛用补益药,妄投滋腻之品不仅难以达到药效,反而会大损其正气。气味薄的药物能达到药力小而层次深的缓补作用,采用这类药物可以减少补过而不纳之虞[22]。