“补、托、散”三法治疗不明原因发热验案一则

李浩源 孟令鑫 温宇龙 王旭 郭亚丽 王亚南 刘建 王玉光

1 病例介绍

患者,女,59岁。既往肾病综合征、红皮病、格林巴利综合征等病史。自2018年1月起,患者无明显诱因出现间断性发热,迁延3月余,平素体温正常,每隔10日发热一次,每次发热持续时间2～3日,发热时体温在38.2℃以上,最高体温39.4℃,伴畏寒乏力,无寒战,无汗出。曾多次就诊于北京同仁医院,查胸部CT提示：双肺上叶舌段、双肺下叶可见多发斑片状密度增高影及索条影,边界不清,考虑炎症可能。腹盆部CT未见异常。全血细胞分析：白细胞0.44×109/L,中性粒细胞百分比6.8%,红细胞1.82×1012/L,血红蛋白58.0 g/L,血小板 174.0×109/L。肝肾功提示：肌酐114.0 μmol/L,白蛋白 24.0 g/L,C-反应蛋白 32.50 mg/L。抗核抗体系列、ANCA系列未见异常。病毒筛查、呼吸道病原菌、呼吸道病原体、结核杆菌抗体试验阴性。骨髓象：淋巴细胞占61.25%,比例相对偏高,CD7+细胞占89.01%；髓细胞占1.73%,SSC较小,比例减低；单核细胞占3.17%,表型未见异常；有核红细胞占33.84%,比例明显偏高,表型未见异常：CD34+CD117dim+幼稚髓细胞占0.55%,比例不低,CD33dim+表型异常；未见明显CD34+CD19+B祖细胞,比例异常减低。骨髓细胞形态检查：骨髓细胞增生活跃,M=3%,E=78%,M/E=0.04/1；粒系原始细胞约占2.5%,余各阶段缺如；红系除早幼粒外,余各阶段比例高,偶见双核红,嗜多色红细胞易见,成熟红细胞形态大致正常；淋巴细胞比例大致正常；巨核细胞合血小板不少；未见其他异常细胞及寄生虫。骨髓细胞检验诊断：粒系缺乏,红系增生。结合患者既往病史,北京同仁医院诊断为发热(原因待查)、粒细胞缺乏、贫血、肾功能不全,经验性予美罗培南、利奈唑胺、氟康唑控制感染,瑞白皮下注射升白、补蛋白及输血等治疗,发热未见明显好转。2018年4月16日患者为求中医药治疗,首次就诊于北京中医医院呼吸科门诊。现症见：近4日发热又起,最高体温38.6℃,伴见畏寒乏力,四肢不温,无汗出、口渴,无关节肌肉疼痛,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,双目热赤,脱发严重,周身皮肤可见红疹、脱屑、肌肤甲错。近3月来体重下降明显,形体消瘦,食欲不振,无恶心、呕吐,纳呆食少,眠差、多梦,二便尚调。查体：神志清楚,精神弱,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心腹查体未见异常,双下肢轻度可凹性水肿,舌红苔稍腻,脉沉弦、尺脉紧。中医辨证为肾阳不足,寒湿郁表。治以温肾助阳、散寒除湿,予麻黄连翘赤小豆汤合理阴煎加减。处方：炙麻黄6 g、连翘15 g、赤小豆20 g、熟地黄 30 g、肉桂 10 g、苍术 10 g、当归 10 g、羌活 10 g、干姜10 g、细辛6 g、生甘草6 g,共7剂,水煎服,日一剂。

2018年4月23日二诊：服药后发热未起,体温正常,但周身瘙痒明显,脱发仍多。舌淡而润,脉双尺脉沉弦而紧。予上方连翘增至30 g,加桑葚30 g,共14剂。

2018年5月6日三诊：患者服药期间病情稳定,体温正常,未见发热。周身皮肤仍有瘙痒,但皮肤脱屑减轻,肤色渐转红润,脱发略有好转,双下肢水肿消退。近日双膝关节疼痛不适。舌淡而润,右尺沉紧。上方连翘减为10 g、炙麻黄减为3 g、赤小豆减为15 g,去细辛、羌活,加防己10 g、川牛膝10 g以通利关节止痛,共14剂。

2018年5月28日四诊：患者自诉于5月10日进食菠萝后出现周身皮肤红肿,腹痛明显,无腹泻,伴见发热,最高体温38.9℃,于当地医院静点抗生素(具体药物不详)2天后体温恢复正常。刻下症见周身瘙痒加重,尤以前胸及上肢皮肤瘙痒为甚,口干、口苦,饮水不多,畏寒加重,手指末端发冷,膝关节疼痛,小便黄,大便可；舌淡苔润,脉沉缓。予麻黄附子细辛汤合升阳散火汤加减,具体药物如下：炙麻黄 5 g、炮附子 9 g、细辛 6 g、羌活 10 g、熟地黄 30 g、党参30 g、升麻 6 g、泽泻 6 g、肉桂 6 g、苍术 6 g、柴胡 12 g、防己6 g、当归12 g,共14剂。

2018年5月28日五诊：服上方后未见发热,脱发明显好转,新发已生,口干、口苦好转,手足冷及麻木感减轻,皮肤已无脱屑,肌肤润泽,偶有瘙痒,唯有膝关节疼痛缓解不著。舌淡苔白,脉沉弦缓。继守上方取理阴煎补虚扶正,取升阳散火汤升阳托邪,取麻黄附子细辛汤散邪外出,融补、托、散三法于一方以巩固疗效,加川牛膝6 g通经活血、利水止痛。随访一年,患者未见发热,新发浓密,皮肤光润,诸症好转。

2 辨证分析及讨论

2.1 中医辨证思路

患者肾病日久,迁延不愈,肾中精气亏乏。“肾其华在发”,肾精不足,发失所养,故见脱发。肾阳温煦不足,故畏寒喜温。正气不足,邪气内侵,风寒湿邪郁于肌表,阻滞阳气宣发,故见发热；又因正气不足,驱邪无力,正邪反复交争不解,如此迁延,故见间断发热日久不愈。风寒湿邪外不得解,扰及营分,日久化热,郁热互结,肌肤失养,故见皮肤红疹,血燥风盛则脱屑,营血不荣则肌肤甲错。患者正气不足,驱邪无力,虽有风寒湿邪郁表,亦未见浮脉,而见沉弦脉,实为托邪无力之象。尺脉沉紧为肾阳不足之征,舌红苔腻为湿郁之象。治法当内补肾阳之虚,扶正气以托邪外出,兼外散寒湿,清营分湿热。肾为水火之宅,肾中阴阳互根互用,皆由肾中精气化生,肾阳虚馁,精气耗伤,必累及肾阴,导致肾阴阳两虚,精气亏虚。故以理阴煎填精温阳、托散表邪[1]。《景岳全书》记载：“凡真阴不足或素多劳倦之辈,因而忽感寒邪不能解散,或发热,或头身疼痛,或面赤舌焦,或虽渴而不喜冷饮,或背心肢体畏寒,但脉见无力者,宜用此汤(理阴煎)照后加减以温补阴分,托散表邪。”张秉成《成方便读》谓“此(理阴煎)理中汤之变方也……理中者,理中焦之阳,故用参、术,此则理中焦之阴,故用归、地”[2],故以当归、熟地填精养血,以干姜、肉桂温阳散寒,再以细辛发越少阴里寒,苍术散太阴寒湿,羌活祛太阳风寒湿邪。因风寒湿邪郁于肌表,扰及肌表营分,热入血,故取麻黄连翘赤小豆汤之意,以麻黄散表之风寒,连翘清肌表气分郁热,赤小豆清肌表营分热。纵观全方,内补虚馁以托邪,外散寒湿兼清气营郁热。

二诊时患者服药后未见发热,体温恢复正常,乃虚馁得补、邪气得散之象。但周身瘙痒明显,乃正气得药力之助、驱肌肤之寒湿郁热发越外达所致,故仍守上方补虚扶正、托邪外散之法,增加连翘剂量至30 g继予清热透邪,发越营分郁热；又加桑葚30 g以补肾生发。三诊时病情稳定,肤色渐转,脱发渐止,然下肢双膝关节疼痛较前明显,乃肾阳不足,湿邪流注下肢经络,不通则痛,故在前方基础上将连翘、赤小豆减量,防寒凉之性伤阳；又因新发下肢病症,故去细辛、羌活等走上肢之品,易为防己、牛膝引药下行,通达下肢经络之湿邪。四诊因患者进食菠萝等水果后发热又起,伴见腹痛,因水果为湿性之品,湿邪困阻中气,阳郁不升,阴火内起,故见发热。气机不展,阳气不布,故见畏寒、手指发凉。加之抗生素治疗,更戕伐阳气,湿郁阳伏,郁而化热,故见口干口苦,小便黄。治当取麻黄附子细辛汤温阳散寒以解表,升阳散火汤升阳气、散湿邪,泻阴火,如《脾胃论》所言：“(此方)治男子妇人四肢发热,肌热,筋痹热,骨髓中热,发困,热如燎,扪之烙手,此病多因血虚而得之。或胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土,火郁则发之。”[3]是故湿去则阳升,阳升则火散。经治疗患者发热未起,诸症向愈。

2.2 讨论

不明原因发热是指发热持续3周以上,体温超过38.3℃,经完整的病史询问、体格检查及常规实验室检查仍不能明确病因诊断的发热[4-5]。本案例患者发热迁延不愈,原因待查,经多种治疗仍未见好转。患者以间断发热为主诉,伴畏寒乏力,双目热赤、大量脱发、周身红疹脱屑等症,结合舌脉,考虑患者虚实夹杂、寒热并见,以阳虚合并湿邪为主要矛盾,病位主要在少阴肾及太阳之表,少阴肾精气虚损,阴阳两虚,驱邪无力；太阳肌表风寒湿邪内侵,日久入营,日久化热。本在肾虚,标在风寒湿化热入营,正虚邪恋,病机错综复杂,故发热迁延不愈。然针对此病机,顾本补益精血则易敛邪助湿,治标攻邪则恐耗散正气。故采用补益、托邪、散表的治疗,以理阴煎补益精血,正气旺则驱邪有力,又以麻黄附子细辛汤、升阳散火汤既助扶正之力,又兼托邪外达之功,更以麻黄连翘赤小豆汤散太阳肌表气分之风寒湿邪,清太阳肌表营分之湿浊郁热。在整个诊治过程中,脉象的变化对于疾病的进退及指导诊治具有重要意义。患者以沉紧脉为主,尤其是右尺脉沉紧,提示内伤不足,肾阳虚馁,经补益温阳后,脉象逐渐转为沉缓,提示阳气来复,邪气渐去,体现了平脉辨证对于指导中医辨证论治的重要作用[6]。

该验案“补、托、散”三法合用,使精血得补,正气振奋,邪气外达,邪去而正安。经中医药辨证论治后,患者至今未再发热,且皮肤瘙痒、周身畏寒、脱发等诸症好转,彰显了中医药治疗不明原因发热卓越的疗效。