论甘温除热法代表方应为补脾胃泻阴火升阳汤

李玲玲 程丹 李鑫洁 苏磊 鲁艺

李东垣为金元四大家之一、脾胃学说的创始人,开创了脾胃内伤学说。李东垣在承袭了《黄帝内经》中脾胃精髓的基础上针对“脾胃气虚、清阳下陷、阴火上冲 ”三个病理环节,创立了甘温除热法。经后世医家的逐渐完善,广泛的应用于内、外、妇、儿诸科。甘温除热理论已成为指导中医临床实践中治疗内伤发热的重要方法,对中医理论和临床均有重要的意义。对于甘温除热法,现习惯性的认为补中益气汤为其代表方,但是笔者认为甘温除热法的代表方应为补脾胃泻阴火升阳汤。

1 甘温除热法溯源

《黄帝内经》中曾多次提到内伤发热病,例如,在《素问·调经论篇》中就有关于脾胃内伤而导致发热的描述：“阴虚生内热,有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下焦不通,胃气热,热气熏胸中,故内热。”同时,在《素问·至真要大论篇》又提到“劳者温之”“损者益之”“热淫于内,甘以泻”。为治疗内伤发热使用温热药提供了理论基础。汉代的张仲景在其著作《金匮要略》中创立了治疗虚劳发热的小建中汤并指出其症状为“手足烦热,咽干口燥”。于伤寒论中创立了桂枝汤方,虽为治疗营卫不和之证,但探究其机理实则为调理脾胃。宋代时期也出现了不少治疗甘温除热的方剂,例如,“酸枣仁散”“人参散”“白术散”“黄芪散”等,这些从临床实践中总结出的药物与方剂为金元名家李东垣提供了大量的临床经验和理论基础,在此基础上李东垣明确的提出了甘温除热法。《脾胃论》言：“故脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热……此皆脾胃之气不足所致也……唯当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。”李东垣认为内伤热中证的核心病机为脾胃虚弱、气火失调,治疗上应当以甘温药物温补脾阳,以风升药物升发脾气,以甘苦寒的药物以泻阴火。在此理论基础上创立了一系列治疗内伤发热的经典方剂,后经历代医家在漫长的医疗实践中,将李东垣的甘温除热理论逐步发展完善。

2 李东垣甘温除热法的内涵

李东垣在《内外伤辨惑论·辨寒热》中有关于甘温除热中“热”的描述,“是热也,非表伤寒邪皮毛间发热也,乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲”“食劳倦,伤及脾胃,元气不足,火乘土位,火与元气不两立,一胜则一负,气虚则火旺,火胜则乘其脾土,脾虚元气下陷则阴火上升”,叙述明确了阴火与内伤发热的关系。其热的由来是阴火上升,根本的诱因是脾胃虚弱,进而确定了由阴火入手的甘温除热法。甘温除热实乃治本固正之法,并非甘温本身能除大热也[1],其内涵应包括以下3点：(1)温中补气,即甘温益气；(2)升阳除湿,消除气机,气化失调而产生的病理产物；(3)甘寒泻火,消除各种致病因。其组方原则为辛甘温药加苦寒药加升阳药。

2.1 补中益气

内伤发热的机制众说不一,但是总归离不开脾虚这一关键因素,这也是内伤发热的根本原因。李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中提到：“人受水谷之气以生,所谓清气、荣气、运气、卫气、春升之气,皆胃气之别称也。”即胃气统括诸气,胃气不仅可以滋养先天之气,也是后天诸气的重要来源。得脾胃之气的滋养,人体气机才可以盛而不衰,循行周身,脾胃之气为人体生命活动的元动力。针对内伤发热病的根本,李东垣在治疗过程中使用辛甘温药类药物如参、芪、甘等。使脾胃元气得复,则中阳以升,阴火自潜；使肺卫之气得以充,则自汗止,元气无损。这也就是李东垣治疗此证的特色之处,故以“甘温除热”来冠名[2]。

2.2 升阳除湿

所谓升阳即升发脾胃之清气,李东垣在《脾胃论》,天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论中载：“万物之中,人一也,呼吸升降,效象天地,准绳阴阳……乃浊阴为地者也。”强调脾胃为人体气机升降的枢纽,脾胃之气上输心肺,下归肝肾膀胱,以维持“清阳”和“浊阴”的正常生理运动,反之脾胃升降失常则是导致气机逆乱、百病由生的主要原因。针对升阳,李东垣创有升阳九法[3],这九法均会用到风升类药物。风药升浮,具有升发、向外、向上之特性,配伍组方可以达到升阳、散火、胜湿、疏肝、引经、调畅气机的作用,颇合脾之特性。与补益脾胃的药物协同,可直接升发脾胃之清阳、恢复脾胃的生理功能。

李东垣在使用此法的治疗过程中,多使用使用如升麻、柴胡、羌活、防风之类 ,这类药物大多性温或平,味辛、苦或甘,归属于足阳明胃经、足太阳膀胱经、手太阴肺经和足厥阴肝经,可有祛风、解热、升散、除湿等功效。但是东垣又明确指出“诸风药损人元气而益其病”,并提出在补脾方中“少佑之”这一原则,因此针对益气升阳的风药,使用时应该味数较少而且用量也小些,但是针对升阳除湿,风药的使用应当多味同用且用量要稍大些。

2.3 甘寒泻火

李东垣在兰室秘藏中提到：“甘温益中气,佐以甘寒之品以泻阴火,用黄连黄柏知母之类。”[4]可见李氏在甘温除热法中使用甘寒之品以治其标,并且申明这类药物要佐于大量的补益脾胃的甘温之剂中,在使用过程中要适可而止。因为,内伤发热的“热”根本病机为脾胃虚弱,中气下陷,李东垣在使用此类药物的时候会加“少许”“酒洗”“从权”等字眼,使之上行并明确的表明“大忌苦寒之药泻胃土”唯恐其损伤脾胃。

在使用此法的治疗过程中可配之以甘寒药物如生地黄、知母、石膏等,一般上焦症状偏重者加黄芩、黄连；下焦症状偏重者,加知母、黄柏。要遵守东垣的用药法则,量轻,或加酒炙或炒,以顾护中焦脾胃。李东垣甘温除热法中的“甘寒泻火”与当今临床中以甘寒清滋之品泻火名同而实异。在使用过程中应该注意,否则易使热中未己,寒中有起,使疾病更加复杂。

3 甘温除热法的临床应用

脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃虚弱则气血生化乏源,从而累及肺卫和元阳,因此内伤热病的表现复杂。李东垣在脾胃论中指出“胃病则气短精神少而生大热,有时而显火上行独燎其面”“阴火上冲,则气高而喘,身烦热,为渴,而脉洪大,脾胃之气下流,使谷气不得升浮”。由此可见,其主要临床表现为身热烦渴、头痛面热、胃中热、脉大。后世医家将东垣的甘温除热法广泛的用于临床治疗,而不拘泥于发热这一单病症。如肖相如使用甘温除热法治疗反复口腔溃疡及慢性肾病。王兴臣教授使用升阳益胃汤治疗耳鸣[5]。孙益平等[6]使用补脾胃泻阴火升阳汤原方加减治疗长期低热,午后夜间高热的患者。张年顺[7]在对比SARS用药的过程中发现,SARS用药为补脾胃泻阴火升阳汤的扩展。另有现代临床文献报道,以甘温除热法治疗诸如应用抗生素、退热药和苦寒泻火药而发热不退的病毒感染性高热；黄疸肝炎患者兼见发热、肺炎发热、耳鼻喉疾病中的一些慢性发热、产后风温、“秋燥”伏暑等温病、败血症发热、术后发热、产褥热、伤寒发热、中毒性消化不良发热、小儿病毒性肠炎、急性淋巴细胞白血病发热、癌症发热以及类风湿发热、现代疾病谱中提出的亚健康常伴有的劳损性发热均有显著的临床效果[8]。可见甘温除热法应用广泛,虽然临床表现复杂但诸证无不以气虚夹邪为病机,只要掌握辨证要点即可在临床治疗过程中灵活变化予以治疗,在临床使用的过程中应该注意以下几点：(1)脾胃为气机升降之枢纽,要善于调理脾胃功能,在温补脾阳的过程中不可滥用补药,同时注意顾护脾阴；(2)随症加减,灵活变化,对于气虚较重者应重用黄芪、人参以补益脾胃,同时加少量升阳药物,以免耗伤脾胃之气,佐以黄柏、知母以防生燥生胀,若患者有高热可加石膏、知母以甘寒泻火,若有血脉不和可加当归,若脾胃虚弱,有形之实邪如痰、湿、瘀等内聚体内,同时与外邪相合则在此种情况下应当适当配伍清热化湿、活血化瘀、疏风解表等,要标本兼顾治疗内外合邪。

4 补中益气汤与补脾胃泻阴火升阳汤的比较

补中益气汤出自李东垣早年所著的《内外伤辨惑论》一书,此方被置于“温能除大热”的治法条文之下,后世称其为甘温除热法的代表方[9]。该方的组成为：黄芪一钱,炙甘草五分,人参、升麻、柴胡、橘皮、当归、白术各三分。以黄芪、人参、甘草为主,大补肺脾胃之元气,此三位被称为“除湿热烦热之圣药”。以白术除胃中热、利腰脐间血,陈皮调理气机,当归补血和营为佐；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳为使。从三焦角度归纳分析补中益气汤全方,作用于上焦有四味药物,中焦仅一味药物,下焦两味药物,加之当归一味和三焦营血。由此可以看出,补中益气汤全方的主要作用在于上焦心肺而非中焦脾胃,并且在补中益气汤立方本旨,也提到“益皮毛而闭腠理”“补卫气之散解”“实其表”,由此,笔者认为补中益气汤主要通过补益肺卫之气、泻心火达到补中益气之效。

治法是制方的理论依据,方是法的具体表现,通观全方,补中益气汤虽可补中益气,又有升阳举陷之功,但是全方并无一味清热药,体现不出甘寒清热,也就不能完全体现甘温除热法。且补中益气汤随证列出“少加黄柏以救肾水,能泻阴中之伏火……如气浮心乱,以朱砂安神丸镇固之则愈”的配伍方法,由此可见对于阴火旺盛的情况下,李东垣也认为应当再配伍苦寒药物,随症加减。单独使用补中益气汤则药效薄弱,无法达到真正的潜降阴火的治疗目的,将李东垣的补中益气汤的方药叙述和随证加减进行结合,才能充分的体现出甘温除热法,因而补中益气汤不应成为其代表方。相较而言,补脾胃泻阴火升阳汤则更能体现李东垣的甘温除热法。补脾胃泻阴火升阳汤出自李东垣晚年所著的《脾胃论》中的脾胃盛衰论,该方组成为：柴胡一两五钱,炙甘草、黄芪、苍术、羌活各一两,升麻八钱,人参、黄芩各七钱,黄连去须,酒制五钱(炒)、石膏少许(长夏微用,过时去之,从权)。方中以黄芪、人参、炙甘草甘温益气补中；苍术燥湿健脾,佐以风药柴胡、升麻、羌活以助升发脾胃之气,复运化,利枢机；加黄芩、黄连、石膏以甘寒泻火、清热燥湿；诸药相合,共奏甘温补中益气、升阳除湿、清泻阴火之功。本方三组药物的作用更为明朗化,完整的体现了甘温除热的全部内容。从三焦角度归纳分析补脾胃泻阴火升阳汤全方,明确作用于中焦的药物就有四味,占整个药物组成的五分之二。至于补中益气类药物的使用,虽两方选取了相同的补中益气药,但本方在药量方面远超补中益气汤。可见全方的主要作用点紧紧围绕中焦脾胃虚弱这一内伤发热的根本原因。而由于补中益气汤被李东垣置于“温能除大热”的治法之下,且该方尤重补益脾胃,升举阳气,药用平和,体现了李东垣徐补中气,升发元气的治疗思想。方中又有“四君子汤”之意,颇受后世推崇,被认为开启了温补学派、胃阴学说之源[10]。在长期的临床实践中得到了后世医家较好的发挥,以至使世人忽略了补脾胃泻阴火升阳汤。但纵观李东垣治疗脾胃病的诸多方剂都是根据补脾胃泻阴火升阳汤加减化载而成的,只是在益气、升阳、清热的药物选择和药量使用上有所差别[11]。

5 结语

综上所述,李东垣在《黄帝内经》的基础上运用“补中升阳、兼泄阴火”的辨证治则,创立了甘温除热法,对后世影响颇为深远。现代临床更是广泛用于内科、外科、妇科、儿科、五官科等多种急性和慢性发热证,正确认识甘温除热法代表方,才能更加全面的理解甘温除热法的内涵,才能更加游刃有余的在临床中运用甘温除热法。后世医家普遍认为补中益气汤为甘温除热法的代表方,但是从甘温除热的完整内涵和方与法对应的角度,笔者认为补中益气汤仅代表甘温除热法的一个方面,而补脾胃泻阴火升阳汤相较补中益气汤更能够体现甘温除热法。