补脾胃泻阴火升阳汤临证验案举隅

徐信杰 孙颖 柳媛 全毅 袁红霞

补脾胃泻阴火升阳汤出自金元时期著名医家李杲(李东垣)的著作《脾胃论》，该方是《脾胃论》中的第一首方剂，也是反映李东垣学术思想的代表性方剂之一。临床使用若辨证准确，运用得当，常效如桴鼓。现将笔者对阴火病机和对该方的理解及临证验案举隅如下，以供同道交流。

1 病机与方证

1.1 阴火病机

补脾胃泻阴火升阳汤是《脾胃论》中首用阴火病机理论按一定配伍原则组成的方剂，但因在此著作中提及的阴火却有多种，有指心火、脾火、胃火、肾火、肺火等, 描述并不统一。如东垣论述“阴火”形成的病因病机见于《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》，谓“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也”，将阴火描述为心火；《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》中论及“皆阴火有余，阳气不足，伏匿于地中者”，将阴火描述为脾火；《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中论及“胃既受病，不能滋养，故六腑之气已绝，致阳道不行，阴火上行”，将阴火描述为胃火；《脾胃论·调中益气汤》论述药物加减时，谓“如时头热躁，是下元阴火蒸蒸发也，加真生地黄二分、黄柏三分，无此证则去之”，将阴火描述为肾火；《脾胃论·气运衰旺图说》中有“其草梢子、黄芩补肺气，泄阴火之下行，肺苦气上逆，急食苦以泄之也”，将阴火描述为肺火。

后世有医家有对东垣所论阴火质疑的，也有认为阴火是内伤之火、心肝之火、下焦离位之火等，还有认为阴火是相对阳火而言，说法不一。如明代张介宾在《质疑录·论阴火为心乘土位》时曰：“其以阴火名者，自东垣始。……既指心火为阴火，心本在上焦，而何以云起于下焦？起于下焦，则不当指为心火矣！”对心火为阴火提出质疑，但并又未明确指出何为阴火；清代徐灵胎《药性切用·阳火阴火》中谓：“人之阳火，君火、相火；人之阴火，失位之火。”指明了阴火应为君火、相火离位之火；《医宗金鉴》收录补脾胃泻阴火升阳汤时引用汪昂的注解：“脾胃一伤，阳气日损，脾胃之清气下陷，浊阴之火得以上乘，是有秋冬而无春夏也。”可以看出阴火为浊阴之火，即脾虚无力升清而致浊阴郁滞化为阴火。现代学者如苏麒麟等[1]认为《脾胃论》中阴火主要是指内伤热中病证，病机涉及五脏，而以“脾胃受损、阴火内盛”为核心病机。王加锋等[2]研究《脾胃论》《兰室秘藏》及《内外伤辨惑论》后认为东垣所论阴火病涉脏腑繁杂，脾胃气虚为阴火之根，肺火、心火、肾火为阴火之标。王丽[3]认为阴火实为内伤虚火，不同于外感实火，亦异于阴虚虚火，其根本则不离脾胃之气虚，气机失调产生的内火。苏洪佳等[4]认为阴火为脾胃虚衰伴随元气衰，心火乘虚土而发生。陈梓越等[5]认为阴火的产生始于脾胃内伤，是机体无生发升腾之气，其机制是气机失常。余伟等[6]总结前人观点，指出阴火病机以“相火离位说”解释最为合理，从运动的角度看待脾胃气机运行失常，阴火证病机的关键在运动而不在对立，在气机而不在阴阳。田雨河[7]认为东垣所谓阴火是相对于阳火而言。阳火者，由外而受之火，即六淫之风、热、暑、燥；阴火者，由内而生之火，即七情之五志化火、饮食停滞之火、病理产物阻滞气血郁而所化之火。东垣阴火论之实质，实为耗伤元气存在于人体之内的壮火，即元气之贼，人体堡垒内之邪气，内脏之火邪。

笔者认为东垣所谓阴火多与脾胃虚弱有关，脾虚是根本，因脾虚运化无力，饮食易积滞于胃肠，后化热而内陷于脾胃之中，即《脾胃论》中所述“心火亢甚，乘其脾土曰热中”“心火乘脾，乃血受火邪，而不能升发，阳气伏于地中”，表现出脾胃湿热之特点，此为最基本的阴火病机，即脾虚热陷、阴火内生。又因患者平素体质、性情、脏腑虚实之差异而表现为某脏、或某腑、或某经为主的病变，其实质皆为阴火上冲下达、内走外窜充斥于全身不同部位的具体表现，病性总属虚实夹杂、寒热错杂。总之，阴火的产生始终以脾胃为中心，其他脏腑之火的产生则可因脾虚阴火诱发或加重。基于此病机，治则治法的确立也应以脾胃为中心，兼顾祛除其他脏腑之火。

1.2 方证释义

《脾胃论·脾胃盛衰论》篇中记载：“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热。且湿热相合，阳气日以虚，阳气虚不能上升……，百病皆由脾胃衰而生也……，后之处方者，当从此法加时令药，名曰补脾胃泻阴火升阳汤。”原方由柴胡(一两五钱)、甘草(炙)、黄芪、苍术、羌活(以上各一两)、升麻(八钱)、人参、黄芩(以上各七钱)、黄连(五钱)、石膏(少许)[8]组成。此方集中体现了李东垣的甘温除热[9]、火与元气不两立[10]及“阴火”理论[11-12]的学术思想，方中以柴胡为君，升胆气，利疏泄，促进脾胃运化及升降，正如《脾胃论·脾胃虚实传变论》中“胆气春升，则余脏从之也”；又加升麻、羌活风药相伍，以助升发脾胃之气，复运化，利枢机，意在先治脾阳下陷；黄芪、人参、苍术、炙甘草为臣，益气健脾，借风药之力上行，脾旺则清阳不陷，而阴火不生；黄芩、黄连、石膏为臣佐清热燥湿泻阴火。诸药合用，共奏补脾胃、升阳气、泻阴火之功。此方寒热并用，攻补兼施，临床适用于以脾胃虚弱为本、阴火内盛为标的虚实夹杂、寒热错杂之证，全方也遵循了《难经》中“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”的法则[13]。

2 验案举隅

2.1 头痛案

患者，男，39岁，2018年4月23日初诊。主诉：反复头痛2余年。2年前因急躁生气后出现头痛，以巅顶及头两侧疼痛为甚，休息后得到缓解，后每因情志不舒易出现头痛。症见：巅顶及头两侧疼痛，两胁及胃脘胀满，头晕，神疲乏力，纳呆，口黏而干，口渴不欲饮，大便稍干，小便黄。舌红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。体格检查及脑电图、颅脑CT均未发现异常。中医诊断：头痛，证属脾虚肝郁、阴火上乘。治以补脾胃泻阴火升阳汤加减，处方：柴胡20 g、黄芪15 g、苍术15 g、党参15 g、羌活10 g、黄连3 g、黄芩10 g、炙甘草10 g、生石膏10 g、白芍15 g、夏枯草10 g，7剂，每日1剂，水煎服。5月2日二诊：患者诉头痛、头晕较前减轻，两胁不舒消失，纳食好转，仍口黏，渴不欲饮，乏力，二便可，舌红有齿痕苔黄，脉弦滑。效不更方，守方再进7剂。此后，按前方临证加减，进10剂，诸症皆除，随访3月未再头痛。

按 《素问·通评虚实论篇》曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病。”至东垣，则直言“脾胃虚则九窍不通”“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩”。所以，五官九窍之病，包括头痛在内，可与脏腑功能失调有关，脾胃病变可能为头痛的原因之一，可因脾胃气虚，精微不能上承，也可因脾胃之气壅滞，九窍闭塞。本案例中，患者因生气出现巅顶及头两侧疼痛，此为肝气郁滞上犯厥阴、少阳两经之象；肝木乘脾土则出现两胁及胃脘胀满；病情日久，脾胃损伤则运化不及，可见食少纳呆；脾胃气机升降失常，心火乘脾土则“阴火”内生，“阴火”陷于脾中，可见口黏而干、口渴不欲饮、大便稍干、小便黄等症；日久“阴火”不散，反侮波及于肝，则易致病情反复；舌脉之象皆与脾虚肝郁、湿浊偏盛、“阴火”上乘有关。故治以补气升阳兼疏肝络，清热燥湿兼泻阴火。方中除补气升阳泻阴火外，重用柴胡是关键，既可起到升举阳气，又可起到疏肝解郁、引药上行的功效，从而在治疗脾虚诸症的同时又可治疗“阴火”内盛出现的反复头痛之症。

2.2 口疮案

患者，女，69岁，2017年11月28日初诊。主诉：口疮反复发作1年余。患者1年前无明显诱因出现口疮，期间用“三黄片”“黄连上清丸”等清热泻火类药物后得到缓解，但每隔2～3周即再次复发。症见：舌两侧及口唇内侧多个溃疡面伴疼痛，进食时疼痛尤甚，平素易疲劳，纳差，二便可。舌淡有齿痕，苔薄黄，脉细弱。中医诊断：口疮，证属脾虚阴火、热陷阳明。处方以补脾胃泻阴火升阳汤加减：生黄芪30 g、党参30 g、生石膏30 g、升麻9 g、柴胡 9 g、炙甘草 15 g、羌活 6 g、丹参15 g、连翘10 g、苍术20 g、黄芩12 g、黄连10 g、肉桂3 g，7剂，日1剂，水煎服。12月5日二诊：患者诉口腔及舌侧疼痛明显减轻，小溃疡已基本愈合，3个大溃疡面已缩小。减黄连用量至6 g、生石膏至15 g，继用7剂。后以此方加减治疗1月，随访半年口疮未再复发。

按 脾脉挟舌本，散舌下，口为脾之门户，脾气通于口，故口疮的发生多与脾胃密切相关。如《诸病源候论》中指出：“脾气通于口，脏腑热盛，热乘脾气冲于口舌，故口舌生疮也。”《医方考》曰：“唇者，脾之外候；口者，脾之窍，故唇口干燥，知脾火也。”《蒲辅周医案》中记载：“口腔溃疡为病，一由胃火，一由脾热。”可以看出口疮与脾胃之火有关。口疮的治疗多分实火和虚火，如《医学集成》中记载：“口疮初起，多属实火，凉药不应，多属虚火。”《寿世保元》亦云：“口疮连年不愈者，此虚火也。”本案中，患者平素脾胃虚弱，运化不良则见纳差；气血生成不足则易于疲劳；脾胃虚弱则心火易乘脾土，脾不散精则热陷脾中，“阴火”内生，病情日久致“阴火”上犯而见口疮；脾虚为本，口疮为标，脾虚阴火不除则口疮反复难愈；舌脉皆为热陷阳明、脾虚阴火之象。故治疗重在补气升阳泻阴火，方中重用黄芪、石膏是关键，黄芪既可补气升阳又可托毒生肌，石膏既可清热泻火又可生肌敛疮，石膏与黄芪、党参配伍则不至过寒，诸药配合达到标本兼治的效果。

2.3 胃痛案

患者，男，60岁，2017年4月26日初诊。主诉：胃脘灼痛反复发作半年余。患者半年前因食火锅后出现胃脘灼热疼痛，期间用“硫糖铝”“奥美拉唑”等西药类后得到缓解，停药2～4天后即再次发作。症见：胃脘灼热疼痛，纳差，胃中嘈杂，甚则呕吐酸水，喜凉饮，口苦，大便黏滞，小便黄，形体消瘦，疲乏无力，舌红苔黄腻，脉弦滑。胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛，证属脾虚阴火、湿热相搏。处方以补脾胃泻阴火升阳汤加减：黄芪15 g、党参15 g、生石膏10 g、升麻9 g、柴胡9 g、苍术10 g、羌活6 g、黄芩15 g、黄连10 g、吴茱萸3 g、川楝子6 g、焦麦芽15 g、炒白芍20 g、炙甘草6 g，7剂，日1剂，水煎服。2017年5月3日二诊：患者诉胃痛大减，嘈杂吐酸明显减轻，胃纳不佳，仍有大便黏滞，乏力。在上方的基础上，黄芩减至10 g，黄连减至6 g，羌活增至10 g，加鸡内金10 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g，7剂。2017年5月10日三诊：患者饮食增加，乏力减轻，大便正常。上方去生石膏，黄连减至3 g，继用2周，患者症状基本消除，嘱服用人参健脾丸4周以巩固疗效。

按 东垣认为脾胃虚弱，元气不足，产生阴火。如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中记载：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足。火与元气不两立，一胜则一负。”脾胃为气血生化之源，直接影响元气的形成。一旦元气不足，气机升降失常，就会导致脾胃阴火产生，这也是脾虚阴火产生的基本病机。本案中，患者平素消瘦脾弱，加之过食辛辣刺激之品，脾胃运化不及，气机升降失常，热陷脾中，“阴火”内生；火盛则胃脘灼热疼痛，嘈杂吐酸；脾虚气血生化乏源可见形体消瘦，疲乏无力；脾虚生湿与“阴火”相搏可见口苦、大便黏滞、小便黄等症；舌红苔黄腻、脉弦滑亦符合脾虚阴火、湿热相搏之证，故治疗宜补脾升阳泻阴火。全方在补气健脾之时，加入升阳药，以求脾升胃降，但患者有胃气上逆之症，为防升阳太过，药量不宜过大。另外，针对患者胃中“阴火”过盛引起的胃脘灼热疼痛等症重用黄芩、黄连等药物亦是治疗的关键。

2.4 泄泻案

患者，女，48岁，2017年3月16日初诊。主诉：反复腹泻2年余。患者2年前因食海鲜后出现急性腹泻，经用“吡哌酸”“头孢拉定”等西药后“痊愈”，后每因食用辛辣、寒凉食物即再次发作。症见：大便2～3次/日，粪质溏薄，量不多，时伴黏液、腹痛，消瘦乏力，纳差，时有反酸。舌红苔黄微腻，脉细滑。便常规+隐血：正常；大便细菌培养：(-)。中医诊断：泄泻，证属脾虚湿盛、阴火内蕴。处方以补脾胃泻阴火升阳汤加减：党参15 g、黄芪15 g、炒白术10 g、苍术10 g、羌活15 g、升麻10 g、柴胡10 g、炒山药15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g、泽泻20 g、黄芩10 g、黄连6 g、炙甘草6 g，7剂，日1剂，水煎服。2017年3月23日二诊：患者诉腹泻发作次数减少，饮食过饱易再次腹泻，易伴不化食物。在原方的基础上，加焦神曲20 g、鸡内金10 g、焦麦芽15 g，7剂。2017年3月31日三诊：患者纳食可，大便每日1次，质可，仍有乏力，舌淡红苔白，脉细弱。嘱停服汤药，用参苓白术散调理1月，随访半年未复发。

按 泄泻的发生与脾虚湿盛密切相关，如《素问·阴阳应象大论篇》曰：“湿盛则濡泄。”《脾胃论》曰：“脾胃损伤，真气下流，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉。”脾为喜燥恶湿之脏，位居中州，主司运化、升清。脾气虚弱，清气不升，水湿不化，清气在下，则生泄泻；盖久泻脾伤，多夹湿滞，湿郁久而化热，湿热蕴结，而使泄泻反复发生，日久难愈。本案中，患者平素脾胃虚弱，易生湿邪，脾虚湿盛则见大便粪质溏薄；脾胃运化能力下降，气血生化不足则消瘦乏力、纳差；湿阻气机则见黏液便、腹痛；湿蕴日久可化热，加之脾虚心火下乘致热蕴脾中，最终“阴火”内生，故见舌红苔黄微腻之征；脉细滑亦符合脾虚湿盛、阴火内蕴之辨证。患者以脾胃虚弱为本，脾虚有湿和“阴火”内生为标，且以湿盛为主，故治疗以补脾胃、升阳化湿、泻阴火为法。全方除补脾胃泻阴火外，重点在于升阳化湿，以苍术、茯苓、薏苡仁、泽泻健脾渗湿，以羌活、升麻、柴胡等风药升发清阳，取“风能胜湿”之意，助清气上行。二诊时，患者脾气尚弱，易发生伤食泻，故增加健脾消食之品，泄泻即除。

3 小结

补脾胃泻阴火升阳汤是《脾胃论》首方，其理论来源于李东垣本人的“阴火”理论，根源于《素问·调经论篇》：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”即脾胃虚弱是“阴火”产生的基本病机[14]。因脾胃虚弱运化无力可出现食郁阴火；又可因脾虚湿阻，湿积化热而出现湿热阴火；还可因气虚运行无力，出现气滞阴火；气血生化乏源导致血虚阴火等。本文所涉及的四则案例，均有“阴火”病机的本质，如在头痛案例中，患者脾虚阴火内盛，生气后阴火上乘而致头痛，证属脾虚肝郁、阴火上乘，治疗重在升阳疏肝泻阴火；口疮案例中，患者脾虚运化不良，内生阴火，虚阳上发而致口疮，证属脾虚阴火、内陷阳明，治疗重在升阳泻阴火；胃痛案例中，脾胃虚弱运化不及则阴火内生，火盛灼胃则胃痛，证属脾虚阴火、湿热相搏，治疗重在补脾胃泻阴火；泄泻案例中，脾虚有湿和阴火内生并见，形成湿热阴火，证属脾虚湿盛、阴火内蕴，治疗重在升阳化湿泻阴火。总之，临证使用补脾胃泻阴火升阳汤，若能抓住“阴火”病机，审证求因，根据不同病因，有所侧重使用补脾胃、升阳气、泻阴火之法，通过变化药物剂量和随证加减，灵活审慎则可取得良效。