从脾胃论治兰伯特-伊顿肌无力综合征一例

罗晓颖 路理杰 刘华一

1 病案摘要

患者,男,74岁。2018年5月28日初诊：患者于2014年6月哑铃锻炼后出现双上肢乏力,继又出现双下肢乏力并致跌扑,后四肢乏力持续加重,双下肢近端明显,并伴有吞咽困难,生活难以自理。2015年5月辗转于北京协和医院,确诊为兰伯特-伊顿肌无力综合征,予：激素、胆碱酯酶抑制剂及静脉输入丙种球蛋白等治疗,出院后继续口服药物醋酸泼尼松片10 mg每日一次,溴吡斯的明片120 mg每日两次治疗。既往病史：高血压病史40年,糖尿病史20年,甲状腺功能减退病史10年,规律口服硝苯地平控释片30 mg每日一次,厄贝沙坦片75 mg每日一次,阿卡波糖片100 mg每日三次,优甲乐150 μg每日一次治疗,发病至今无肿瘤病史。患者2月前无明显诱因出现胃脘不适,故来天津市中医药研究院附属医院脾胃科就诊。现症：面色少华,四肢痿弱,下肢尤甚,行走不稳,搀扶助行,胃脘痞闷,食欲差,吞咽无力,偶有呛咳,半流质饮食,每日勉强进食1～2两,近2月消瘦约5 kg,时咯吐黏白痰,夜间口中干,小便可,大便1～2日一行,量少,干燥,排便困难,夜寐尚可。舌黯苔白厚不匀,脉弦细。素喜冷食。中医诊断为痿证,辨为脾虚湿阻型,治以辛开苦降、行气化湿。处方：清半夏10 g、黄连10 g、黄芩10 g、干姜 3 g、大枣10 g、蒲公英30 g、紫苏叶10 g、厚朴10 g、枳壳30 g、乌药 20 g、木香 10 g、炒麦芽 30 g、生白术 50 g、槟榔20 g、浙贝母10 g、石菖蒲20 g、郁金10 g,14剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

2018年6月11日二诊：脘痞减轻,大便不爽,余症同前,舌黯苔黄不匀,脉弦数。处方：丹参30 g、党参10 g、木香10 g、茯苓 30 g、砂仁 10 g后下、乌药 20 g、炒麦芽 30 g、炒鸡内金 10 g、生白术 50 g、当归 30 g、黄连 10 g、厚朴 10 g、枳壳30 g、蒲公英30 g、紫苏叶10 g、生薏苡仁40 g,服上方14剂后,胃脘痞满已好转,纳食稍增,体力渐增,大便尚调,故仍守前法继服14剂。

2018年10月15日来诊,诉服药后纳食增加,体重保持稳定,体力有所增加,但仍下肢乏力,行走不稳,现又觉大便不畅,排便乏力,故来复诊,舌淡黯苔薄白,脉沉细弦。处方：上方去厚朴、黄连、生薏苡仁,生白术改为40 g,当归改为20 g,蒲公英改为20 g,加生黄芪30 g、肉苁蓉20 g、炒白芍20 g、生甘草10 g,7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

2019年11月5日来诊：服上方后大便转调,双下肢乏力减轻,舌黯苔稍黄少津,脉弦。处方：党参15 g、生黄芪30 g、生白术 40 g、当归 20 g、升麻 10 g、柴胡 10 g、石斛 20 g、天花粉 20 g、沙参 15 g、麦冬 15 g、知母 15 g、蒲公英 30 g、紫苏梗15 g、枳壳20 g、炙甘草15 g。服上方21剂后,患者整体状况较前已明显改善,食欲佳,吞咽乏力减轻,正常饮食,每餐可进食1～2两,体重稳定,四肢乏力减轻,可独立行走,生活尚可自理。仍原剂量服用醋酸泼尼松片、溴吡斯的明片。后患者复诊3次,效不更方,随症加减,随访半年余,患者病情稳定。

2 病案分析

2.1 中西医对疾病的认识

兰伯特-伊顿肌无力综合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome,LEMS),是一种由免疫介导的神经-肌肉接头功能障碍性疾病,由于血清中存在P/Q型电压门控式钙离子通道抗体,导致突触前膜释放乙酰胆碱障碍,出现进行性对称性肢体近端和躯干肌肉无力、病态疲劳,下肢重于上肢,休息后症状不能缓解等临床表现,西医对于肿瘤性的LEMS患者,一般在治疗其肿瘤后症状改善较好,对于肿瘤治疗效果不佳及非肿瘤性的LEMS的患者,目前对症治疗主要有钾离子通道阻断剂、胆碱酯酶抑制剂、钙离子通道激动剂及免疫抑制疗法[1-3],但治疗效果尚不稳定。中医方面有关报道较少,根据其“四肢乏力、多下肢近端乏力明显”等特征表现,临床可归于“痿病”范畴。《证治准绳》言“痿者,手足痿软而无力,百节缓纵而不收也”,痿病的病变部位虽在筋骨肌肉,但根源在于五脏虚损,尤与脾胃关系密切,《内经》中即有言“脾主身之肌肉”“脾病而四肢不用”,脾为中土,以溉四旁,人体脏腑、四肢百骸均有赖于水谷精微的滋养,若脾病,五脏之气失于和顺,则易变生诸症,甚则四肢不举,九窍不通。湿邪是痿证的一个重要病因,《灵枢·九宫八风》言“犯其雨湿之地,则为痿”,此为外湿,脾喜燥恶湿,脾胃虚弱则易内生湿邪,为痿病病机演变的一个重要环节[4]。《素问·痿论篇》明确提出了“治痿独取阳明”的治疗大法,历代医家在此基础上多有发挥,认为痿病的病机多为脾气亏虚、肾精不足、肝肾亏虚及血瘀等,本病又常以本虚标实或虚实夹杂的形式出现,故临床上医家多从健运脾胃,益肾填精、调补肝肾,活血化瘀等法论治[5-7]。

2.2 中医辨证与临床思维展示

本案患者年逾古稀,肾阳本不足,难以温煦脾阳,又过食生冷,脾胃受损更甚,脾胃运化失常,内生痰湿,病久则气血亏虚,故见四肢痿弱、脘痞纳差、舌黯苔白厚不匀、脉弦细等虚实错杂之象,证属脾胃虚弱、湿浊中阻、气血不足。

调气血即调脾胃,若湿浊内蕴,脾不升清,胃不降浊,则运化不及,气血不充,故初诊治以祛湿消痞为主,方用半夏泻心汤加减。尤怡《伤寒贯珠集》言此方“惟半夏、干姜之辛,能散其结,黄连、黄芩之苦,能泄其满”,一辛一苦,一升一降,以复脾胃升降斡旋之能,则脾湿易去,“而其所以泻与散者,虽药之能,而实胃气之使也,用参、草、枣者,以下后中虚,故以之益气,而助其药之能也”,此因患者湿阻明显,故去人参、甘草,而用大枣与白术健脾安中,白术既能燥湿实脾又可缓脾生津,且生白术相较炒白术,助运之力强,临床大剂量应用更有助于通便下行[8],方中又多用行气之品以通降胃气,助化湿浊。全方辛开苦降,理气消痞,又健脾燥湿,行气化湿,用药平和,祛邪而不伤正。二诊患者脘痞减轻,舌苔由白厚不匀转为苔黄不匀,此湿邪稍退,脾胃气机升降初见转机,但患者脾胃病久,胃气阴亦有不足,若过用辛燥,易致胃热积盛,湿从热化,故以健脾益气,淡渗利湿为主,方用香砂六君子汤加减,患者气虚血弱日久,气血运行不畅,《血证论》有言“瘀血不行,则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生”,方中丹参、当归可活血养血,以助气血运行。服药后患者脘痞已消,纳食增加,故守方继服。

2019年10月15日来诊时患者舌苔已转薄白,纳食增加故体力渐增,但下肢乏力行走不稳,排便乏力,此湿浊渐退,证属脾胃虚弱,气血不足,故加黄芪、甘草以合当归、白芍补气、生血,《本草新编》言“气无形,血则有形,有形不能速生,必得无形之气以生之。黄芪用之于当归之中,自能助之以生血也”；加肉苁蓉温肾阳、益精血、润肠通便,脾肾双补,正合万全“肾为元气之根,脾胃为谷气之主,二者当相交养”之意。2019年11月5日患者诸症减轻,舌黯苔稍黄少津,仍以补益为主,脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,故补脾气,用补中益气之法,重用黄芪、生白术,合党参、炙甘草补中气,加升麻、柴胡“引胃气上腾而复其本”；养胃阴,用甘凉濡润之法,药用石斛、天花粉、沙参、麦冬、知母,津液来复,则胃的通降得以复常；气血同调,用蒲公英、紫苏梗、枳壳理气行滞,使补而不滞,重用当归养血活血。后患者复诊3次,均于原方基础上加减,健脾胃调气血,直切病机,故诸症平稳。

2.3 结语

补脾气,健脾胃是治疗痿证的基础,也是“治病必求于本”的体现。“脾宜升则健,胃宜降则和”,健脾之法贵在运,补而不可壅,故调理脾胃气机贯穿始终。若脾胃气机升降失常则脾胃失于健运,比如临床常见的虚实夹杂证候可致清浊相干,升降反作,虚可为脾虚、胃虚,实可为湿浊、湿热、食滞、气滞、血瘀,临床辨证论治时可适当选用一些药物调节气机,如生白术与虎杖并用,利湿通便；丹参与木香同用,活血理气；当归与胡黄连并用,清除食积瘀阻,刀豆与荜茇同用,温中下气等[9]。脾胃虽同居中焦,互为表里,但脾喜刚燥,胃喜柔润,故通补之法,一在调理脾胃气机功能,二在顺从脾胃生理特性,脾胃升降相因,纳运相得,气血得以生化。另外,脾胃受伤,易于出现食滞,故在治疗过程中可酌用消食药,如炒鸡内金、炒麦芽、炒莱菔子等。叶天士有云“初病治气,久病治血”,痿证多为慢性虚损性疾病,治疗上当气血同调,故养血活血为全程治疗的重点。由本病例所示,中医药治疗可缓解LEMS患者的多项临床症状,尤其在西医药治疗效果不稳定时,可为临床治疗提供有效的支持,帮助患者提高生活质量,本病虽少见,但近几年发病率有所上升,中医药或可在本病的防治方面提供新的途径。