陈意温病临证三辨

杭州市江干区中医院 浙江 杭州 310020

温病是指感受四时不同温热病邪所引起的多种急性热病，多具有传染性、流行性、季节性和地域性。温病根据传染性和流行性分为瘟疫和温病，前人有“一人受之谓之温，一方受之谓之疫”的说法。例如此次新型冠状病毒肺炎从临床特征来看传染性强，病情严重，进展迅速，属于中医温病的“瘟疫”范畴，但究其致病性质，仍不出风暑湿燥等病邪的范围。温病根据发病季节分为春温、风温、暑温、湿温、秋燥、冬温等；根据发病类型不同分为新感温病和伏邪温病；根据病邪性质区别分为温热病和湿热病。

陈意主任中医师是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其辨证施治温病注重时令辨、新感伏邪辨和有湿无湿辨，以辨清疾病之“证”，执简驭繁地掌握温病的内在规律，指导临床治疗。

1 时令辨

温病学历来十分重视“时令”的作用，并将此观念贯穿在温病的预防、诊断、治疗等诸多领域，形成了独特的辨治体系。吴鞠通《温病条辨》中指出，温病虽包括多种类型，但因四时主气不同，受邪性质迥异，故温病又有四时之分，可视其症候“按时推病”。温病注重季节和其四时主气，这与现代传染病诊断中强调发病的季节时间具有相同的意义。如《时病论》云：“是为时医必识时令，因时令而治时病，治时病而用时方，且防其何时而变，决其何时而解，随时斟酌。”治疗须“因时择法”，风温初宜辛凉疏散，暑温首当清泄阳明，湿温法以芳香化湿，秋燥应凉润轻宣等。此外，在辨证立法之时，按季节加减权衡用药，或酌配“当令”之品，亦是温病时令辨治法的特点之一。如春季阳气升发，腠理疏泄，解表忌辛散太过；夏季暑多挟湿，宜佐清暑化湿之品；秋季兼以润燥；冬季防药过寒等。

2 新感伏邪辨

清代是温病学发展的鼎盛时期，新感温病和伏气温病逐渐形成温病发病的两大类型。在临诊中，从发病类型上确定是属新感还是伏邪，这对判断病情轻重、病位浅深、传变趋向非常重要。新感是感邪即发，初起证候均与时令之邪的致病特点相一致，如风温、秋燥等。其治疗初起以解表透邪为基本治法，使新感之邪透达于外，及至传里，当辨别病位及证候，而用清气泄热、通腑攻下、凉营透达、凉血止血等法。伏邪是感不即发，邪伏体内，过时而发，或由新感引动而发，发病初起以里热证候为主要表现，与当令时邪的致病特点或不相符，主要有春温和伏暑。如柳宝诒《温热逢源》曰：“伏气由里而发，治之者以清泄里热为主。其见证至繁且杂，须兼视六经形证，乃可随机立法。”

3 有湿无湿辨

大凡温病，除秋燥外皆可挟湿，正如叶天士《温热论》中所云：“吾吴湿邪害人最广。”湿邪为病，病程较长或反复发作，如抽丝剥茧很难速愈，证情表现复杂，致病易内外合邪。如湿与风合，变化多端，最易流窜四肢经络；湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清；湿与热合，缠绵氤氲，胶着难解；湿与暑合，独见于夏令，又有寒化热化之分。在疾病的整个过程中，要重视挟湿的症状，以采取相应的治疗。湿热之证，当以苦寒立法，因苦能燥湿、寒能清热。但临证所见湿热者，投以苦寒往往其效不彰。究其因，湿为阴邪，非温不化，湿浊阻滞，阳气难展。当于苦寒之中和入苦温，如苍术、厚朴、半夏之属，方可显效。湿热相杂之证，热易清而湿难去，若再以滋腻补益之品投之，则病势缠绵难愈，故临证中需谨之慎之。

温病注重疾病的预防、治疗和康复，以卫气营血和三焦辨证为核心。临诊中除注重时令辨、新感伏邪辨和有湿无湿辨以外，陈师还总结出温病治疗的一些临床经验。如卫气营血的重点是在卫气，疾病要重视在卫气阶段的变化。恶寒是辨别卫分证的重要标志，有一分恶寒，就有一分表证，当用汗法。气分证必辨大便，大便秘结当用下法，腹泻可加葛根芩连辈。注意卫气同病，当予表里双解之法，可与银翘白虎汤化裁。“在卫汗之可也，到气才可清气。入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血”“务在先安未受邪之地，恐其陷入耳”，透热转气和养阴防陷，两者当辨舌以明，舌红苔薄黄，则可透热转气；舌绛无苔者，当养阴清热，恐其陷入营血。