王邦才“柔肝解毒方”治疗阴虚瘀毒型肝硬化撷菁*

方子燕王邦才（指导）

1 宁波市第九医院 浙江 宁波 315020

2 浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 315010

王邦才主任中医师系浙江省名中医、全国优秀中医临床人才，杏林悬壶三十余载，勤求博采，熟谙经典，学验颇丰，尤其擅长治疗肝胆疑难病症。本文就其治疗阴虚瘀毒型肝硬化的经验总结如下。

1 病因病机

根据肝硬化临床表现和体征，代偿期可归属中医学“积聚”范畴；失代偿期，出现腹水征象则属“鼓胀”范畴，还可涉及“黄疸”“胁痛”“水肿”“血证”等病证。引起肝硬化的病因较多，包括病毒性肝炎、酒精、工业毒物或药物、血吸虫等。王师指出，由于肝硬化病程较长，病势迁延，肝炎病毒、酒精、药物、虫毒等邪毒长期积聚于肝脏，肝为藏血之脏，肝失疏泄则气滞血瘀，日久肝阴耗伤，阴血不足，肝络受损，肝失柔和之体而失其用。王师指出肝硬化常非单一证型出现，多数证并见，特别是病程长达十几年或数十年的患者，常并见肝阴损耗、气滞血瘀、邪毒内结之证，症见形体消瘦，面色晦黯，肝掌，胸前蜘蛛痣，神疲乏力，胁痛隐隐，连及背部，胃纳不香，大便干结，小便短赤，可见齿衄、鼻衄，甚者吐血、呕血、便血。舌质深红或黯红、边有瘀斑、苔少或光剥少津，脉弦细涩。王师将其归纳为阴虚瘀毒型肝硬化，此证病情尤为深痼，应积极治疗以防恶化。

2 治法方药

《临证指南医案》言“肝体阴而用阳”是指肝藏血，血为阴，故肝体为阴；肝主疏泄，主升主动，内寄相火，易动风化火，其功能属阳。因此肝阴易亏，肝风易动。王师认为阴虚瘀毒型肝硬化乃由于邪毒久聚肝脏，肝病日久，耗伤肝阴，阴血不足，不能濡养肝络，肝络瘀阻，肝失柔和之体而失其用。治疗上应标本兼顾，借鉴吴鞠通的酸甘化阴法及张仲景鳖甲煎丸活血通络、软坚散结之意，王师自拟柔肝解毒方，养阴柔肝（即濡养肝之“体”）为本，化瘀解毒和营（即调节肝之“用”）为标，扶正不忘祛邪，疏养结合，标本兼治。

柔肝解毒方组成：女贞子、旱莲草、炒白芍、炙鳖甲（先煎）各20g，麦冬、泽兰各15g，五味子6g，茜草10g，白茅根、生地黄各30g。方中女贞子、旱莲草入肝经，滋阴凉血止血；麦冬、五味子、炒白芍酸甘化阴，养阴柔肝；泽兰清热解毒，活血利湿；茜草凉血止血，活血通经；生地黄、白茅根凉血止血，解毒和营；炙鳖甲养阴柔肝，软坚散结。诸药合用，清养兼施，标本兼顾，共奏养阴柔肝、解毒祛瘀、和营通络之功。加减运用：兼湿热者，炒白芍易赤芍，加生栀子10g，茵陈、垂盆草各30g；胃纳少者加炒麦芽20g，乌梅、炒山楂各10g；兼病毒性肝炎者，加半枝莲、白花蛇舌草各30g，叶下珠20g；兼酒毒者，加葛根、连翘各15g，赤小豆30g；兼有出血者，加三七粉3g，白及、生地榆各10g；有腹水者，去麦冬、五味子、生地黄，加腹水草30g，猪苓、牵牛子各10g。

3 病案举隅

杨某，男，65岁。退休工人。2017年8月23日初诊：右胁隐痛反复5年余，再发1月。患者于8月2日在外院查肝功能示：总胆红素（TBiL）：34.5mol/L，直接胆红素（DBiL）：19.3mol/L，间接胆红素（IBiL）：15.2mol/L，谷丙转氨酶（ALT）：55IU/L，谷草转氨酶（AST）：46IU/L，白球比（A/G）：1.3，谷氨酰转移酶（GGT）：126IU/L；B超示：肝硬化；脂肪肝。患者有脂肪肝病史20余年、肝硬化病史10余年，无烟酒史，无慢性病毒性肝炎病史。刻下见：右胁隐痛，形体偏胖，面色晦黯，肌肤甲错，肝掌，胸前见蜘蛛痣数枚，倦怠乏力，胃脘尚舒，纳谷欠香，情绪欠佳，口干口苦而燥，两目干涩，小便色黄，大便尚调，夜寐尚宁，舌质红、干裂，苔少、根稍腻，脉弦细。西医诊断：脂肪性肝硬化。中医诊断：肝积。辨证：肝阴不足，瘀毒内结，肝络失和，兼有湿热。治法：养阴柔肝，清解湿热，化瘀通络。处方：女贞子、旱莲草、赤芍、炙鳖甲（先煎）、炒白术、丹参各20g，麦冬、郁金各15g，赤小豆、茵陈、白茅根、生地黄、凤尾草各30g。14剂。2017年9月6日二诊：药后症减，右胁隐痛好转，疲劳、情绪、纳谷均好转，小便色黄，大便偏干，口苦口干、咽燥目涩仍有，夜寐欠安，舌质红干裂、苔少，脉弦细。效不更方，上方去炒白术，加酸枣仁15g。14剂。2018年9月20日三诊：患者服药后无明显胁痛，精神好转，偶有神疲，口干、目涩均减，纳谷一般，二便正常。舌质红干裂、苔少，脉弦细。复查肝功能：TBiL：19.05mol/L，DBiL：7.2mol/L，IBiL：11.85mol/L，ALT：50IU/L，AST：41IU/L，A/G：1.4，GGT：69IU/L。治宜养阴柔肝，解毒和营。予以柔肝解毒方加减：女贞子、旱莲草、炒白芍、炙鳖甲（先煎）、炒麦芽、丹皮各20g，五味子6g，麦冬、泽兰各15g，茜草10g，白茅根、生地黄各30g。14剂。水煎分服，日2次。上方随证加减继续调治两月后，患者无所苦，肝功能基本恢复正常。