蔡宛如辨治间质性肺病临床经验述要*

郑继生 钱景莉 蔡宛如#

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

2 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

蔡宛如教授系主任中医师，博士生导师，浙江省国医名师。蔡教授从事临床工作三十余载，擅长中西医结合诊治呼吸系统疾病，笔者有幸跟师随诊，现对蔡师中医药诊治间质性肺病的临证经验进行总结，简述如下，以飨同道。

1 病因病机

中医学没有与间质性肺病完全相对应的病名，大致可将其归为“咳嗽”“喘证”“肺痿”“肺痹”等范畴。其中“咳嗽”“喘证”是根据其临床表现命名，而“肺痿”“肺痹”则是从该病的发病机制而论[1]，“肺痹”主要侧重于肺络瘀阻，多为间质性肺病临床发展中早期病机特点；“肺痿”偏于肺津不足，为疾病后期病机特点[2]。蔡师认为，肺主气司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，外感六淫邪气易从口鼻或皮毛袭肺，以致肺失宣降；而肺为娇脏，不耐诸邪之侵，外邪反复，久者肺气亏虚；肺虚则导致津液无以输布，痰液壅积于肺，痰蕴日久则热，肺虚无力推动血行，则出现血瘀。痰、瘀、热蓄积，胶结壅滞，痹阻络脉，蕴久化毒，毒损肺络，耗伤正气，终至肺失濡养，肺叶焦萎不用而发病。外感六淫之邪为本病病初或加重的诱因，痰、瘀、热为内在致病因素，两者共同作用，以至于使病情反复发作，迁延不愈。蔡师认为，本病病情复杂，总属虚实夹杂之证。本病肺虚，亦关乎脾、肾；标实即痰、瘀、热内蕴，胶结成毒，内阻肺络。本病临床发展中早期多以邪实为主，痰、热、瘀内毒阻络，以至于气血不通，络脉痹阻，属“肺痹”范畴。疾病的后期则以本虚为主，肺脏络虚不荣，气血不充，肺叶挛缩，丧失功能，属“肺痿”范畴[3]。

2 临证经验

蔡师治疗间质性肺病的总原则是以平为期、以和为贵。在临证过程中，蔡师既注重益气养阴、扶正固本、益肺补肾、培土生金以治本，又注重活血祛痰、解毒通络以治标。再者，因为间质性肺病病程绵长，其痰、瘀、热胶结痹阻较重，非单草木之品所能取效，所以在临床上蔡师尤善“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，达到“血无凝着，气可宣通”的目的。

此外，蔡师在临证上主张衷中参西，面对间质性肺病发生、发展的漫长病程，要合理把握中医的治疗时机，倡导辨病与辨证相结合，病证互参，优化选择中西医治疗以发挥其所长，在辨证施治的基础上注重吸取现代研究成果。

2.1 益气养阴，滋补肺肾：蔡师指出，从间质性肺病的发生发展过程看，无论病程长短、病势缓急，正气不足尤其是肺肾气阴两虚是贯穿始终的病机所在。故在临证治疗方面，蔡师擅于益气养阴、补益肺肾以固本，多以百合固金丸、四君子汤等为底方，以达到滋阴润肺、补肾益气的目的，同时兼顾调理脾胃。同时，蔡师还注重中西医结合，根据患者症状体征，参考理化检查结果辨证用药，如患者有进行性呼吸困难、呼吸浅表、血氧饱和度下降，有肺气不足表现，则常重用党参、黄芪以增强补气效力。

2.2 活血化瘀，清肺止咳化痰：痰、瘀、热等毒邪痹阻肺络，是间质性肺病迁延不愈，病情加重进展的重要因素。临证上蔡师善用活血祛瘀、清肺化痰等治法，使邪去络通，以恢复肺主宣降的功能。同时，在中医辨证的基础上，选择虎杖、红景天、丹参、川芎等现代研究提示具有抗肺纤维化作用的药物。但蔡师不主张大量使用莪术、三棱等破血逐瘀药，因攻伐太过可能会加重病情。临床上，如听诊有Velcro啰音、胸部CT有双肺磨玻璃影，蔡师认为是痰阻肺络之征象，用化痰通络之法；又如杵状指、蜂窝肺，多可辨为痰瘀阻络，可选用活血祛瘀、化痰通络之品。

2.3 分期而治：间质性肺病疾病谱广泛，病情发展趋势变化多端。在临证中，蔡师指出要注重患者的个体化治疗，以及把握同一患者的不同发展阶段病情的虚实夹杂。在辨证论治的过程中，蔡师主张先辨病期，再析病因，注意病邪特点，分清正邪主次。

蔡师指出，间质性肺病常可分为急性加重期、慢性迁延期及重症多变期三期。急性加重期常因外感六淫导致，且多为风邪兼夹它邪，以风寒、风热、风湿等形式致病，以至于肺气郁闭，肺失宣降，加重肺虚。风寒者，治以辛温解表、散寒通络，常用小青龙汤加减；风热者，治以辛凉解表、化痰通络，常用银翘散加减；风燥者，治以疏风清热、润燥通络，常用桑杏汤加减。慢性迁延期病机为本虚标实，以肺肾气阴两虚为主，夹杂痰瘀。临床常见证候主要有气阴两虚夹痰和气阴两虚夹瘀。气阴两虚夹痰治宜补肺益肾、化痰平喘，蔡师常用金水六君煎加减；气阴两虚夹瘀治宜益气养阴、活血化瘀，蔡师则用《丹台玉案》保肺饮加减。重证多变期，病位从肺、脾、肾渐进累及其他多脏。此时，当从肺痿论治，蔡师临证多采用真武汤或理中汤加减。如出现阴阳两虚，则治宜大补阴阳，佐以活血化痰，方以参蛤散合右归饮加减。

2.4 善用虫类药：间质性肺病病程长久，反复发作或加重，其痰、瘀、热内毒胶结痹阻之势较重，已非草木之品所能取效，虫类药具“追拔沉混气血之邪，搜剔络中混处之邪”的效果，所以在临证中蔡师善“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，达到“血无凝着，气可宣通”的目的。蔡师临证时常选择加入用于风痰入络的全蝎、白僵蚕、地龙等，用于瘀血入络的蜈蚣、水蛭等虫类药物，常取得较好的疗效。

2.5 重视调护：蔡师亦重视“未病先防，已病防变”的中医治未病思想。蔡师指出在间质性肺病的稳定期，应根据辨证结果，酌情选用玉屏风散、六味地黄丸等清补肺肾之方内服；同时，对于间质性肺病，蔡师常常采用“冬令进补”和三伏天的“冬病夏治”来进行药物预防，从而减少间质性肺病患者的急性加重频率，改善间质性肺病患者的生活质量。蔡师认为间质性肺病主要是气阴两亏，根据“秋冬养阴”的原则，可与冬令季节给患者进补，临证上常采用玉屏风散、四君子汤及六味地黄丸为基础方，同时经常在膏方中加入一些丹参、红花等活血化瘀之品；同时，根据“冬病夏治”的思想，对于冬天易发疾病，夏天气候温暖时采用穴位刺激能提高人体免疫功能，增加抗病防病能力，常选取穴位有大椎、定喘、膻中等。

3 典型医案

患者李某，男性，65岁。2013年12月23日初诊：主诉：反复咳嗽咳痰20余年，伴气促2年。患者20年前开始出现咳嗽咳痰，痰少，当时气促不明显，无长期低热盗汗，无关节疼痛，无咯血，无口腔溃疡，一直未予重视。2年前出现气促，活动后加重，平时爬1层楼即感呼吸困难，无咯血，无盗汗。外院胸部CT检查提示“肺纤维化”，平时在家长期家庭氧疗。刻下：诊见咳嗽痰少，动则气促，两颧潮红，纳呆，大便干，舌质淡红、苔少偏干，脉细数。西医诊断：特发性肺纤维化。中医诊断：肺痿，气阴两虚证。治法：益气养阴为主，兼以止咳化痰。处方：沙参麦冬汤加减：麦冬30g，白芍、北沙参、黄芪各15g，太子参、鲜铁皮石斛各12g，前胡、紫菀、款冬花各10g，黄芩、厚朴、白术、茯苓各9g，炙甘草8g。7剂。水煎分服。

二诊：患者咳嗽减少，能咳出少量白痰，胃纳好转，但夜寐不安，舌淡、苔少，脉细。治拟前方加合欢皮、夜交藤各15g以安神助眠。

按：间质性肺病是指以弥漫性肺泡单位非肿瘤、非感染性的非特异肺泡炎伴间质纤维化为基本病变的一大组异质性疾病组成的疾病谱。目前西药效果不佳，且副作用较大，费用昂贵。蔡师认为，特发性肺纤维化病情反复发作，缠绵难愈，后期常出现气阴两虚证，表现为身形瘦小、咳嗽痰少、动则气促、大便干、舌红苔少、舌体瘦小、脉细数等一派气阴两亏征象。针对此类患者，蔡师处方遣药的基本原则是益气养阴。上方中麦冬、北沙参、太子参、鲜铁皮石斛等益气养阴生津，黄芪、白术、茯苓健脾益气，培土生金，前胡、紫菀、款冬、黄芩、前胡等润肺化痰止咳，甘草调和诸药。如前所述，蔡师擅用芍药甘草汤解痉止咳。此外，沙参麦冬汤加止嗽散亦为蔡师常用方剂，主要用于气阴两虚之久咳，临床疗效较好。