翁文庆治疗单纯玻璃体积血经验

张 骏 翁文庆

嘉兴市中医医院 浙江 嘉兴 314000

玻璃体积血可见于视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、湿性老年黄斑变性等多种疾病,与中医眼科“云雾移睛”“血灌瞳神”“神膏积血”等类似。翁文庆主任中医师系浙江省名中医，其对单纯玻璃体积血的中医诊疗亦有一定见解。现总结介绍如下。

1 治疗原则

玻璃体积血在病程早期，眼底情况窥视困难，很多患者也缺乏糖尿病史等临床依据，故多将其归结为“单纯玻璃体积血”，治疗上多是对“症”治疗，这也遵循了中医“异病同治”的治疗方法。唐容川《血证论》对于血证讲求“止血、消瘀、宁血、补虚”四法立论，结合中医眼科的眼底辨证及其特殊的病理演变规律，翁师在其基础上对单纯玻璃体积血分为早、中、晚三期论治。

2 早期止血为要

早期的单纯玻璃体积血一般指发病在1周以内，翁师认为此时治疗当以止血为要。其眼部表现为视衣出血，出血量多，色鲜红，神膏团块状或絮状血性混浊等；正如《景岳全书》所言：“动血之由，唯火与气耳。”其中的“火”指内热内火，其煎熬血液而致血热妄行，多责之于肝胃，肝郁日久，化火上炎，可灼伤眼络；而阳明经包绕于眼，胃火上燔，也能致血外溢；其中的“气”指的是肝气，肝为刚脏，易怒气上，上则阳亢，亢则为害，易扰清窍，血脉失衡，血溢脉外。而血热之人常兼有身热烦躁、多汗便秘、面赤尿黄，舌红、苔黄，脉数有力等表现；肝阳上亢之人常兼有头晕耳鸣、头目胀痛、急躁易怒、失眠多梦、舌红少津、脉弦数等表现。翁师根据患者症状、体征，早期治疗多以凉血止血或潜阳止血为法。凉血止血常以白虎汤合生蒲黄汤加减，潜阳止血常以天麻钩藤饮加减。

3 中期化瘀为主

中期的单纯玻璃体积血一般指发病在2～4周之间，此时治疗当以消瘀为要，此时血证已如决堤之水，其汹涌之势已遏，逐渐沉积成疴，其表现为视衣无新鲜出血，神膏积血部分吸收，色暗，舌黯、苔薄，脉涩等；“出血必有瘀，有瘀必出血，瘀滞损三光，瘀化则目明”，翁师认为此时当以活血化瘀为主要治法，否则“津凝血败，皆化为瘀”，使后期治疗会更加困难，其常用血府逐瘀汤加减，酌情予三棱、水蛭等峻猛之药破血化瘀。

4 后期手术为先

后期的单纯玻璃体积血一般指发病在4周以后，其表现为眼底秽浊，血色暗黑，常伴有渗出、增殖膜，舌黯紫、苔腻，脉沉涩等。此时出血经久不愈，反复发作，已难以消散吸收，“痰挟瘀血，遂成窠囊”，且常会伴发渗出、增殖膜、新生血管等，该类物质影响气血运行，隐患较大。翁师认为此时汤药对有形之邪的化解作用有限，若存在手术指征时，可考虑玻璃体切除术治疗。

5 验案举隅

李某，男，56岁。2019年11月5日初诊：患者在10小时前无明显诱因下出现右眼视物模糊，呈突发性；否认糖尿病、高血压及眼部外伤史。就诊时查视力：右眼眼前指数，左眼0.6；右眼眼球运动可，结膜无充血，角膜清，前房中深，瞳孔圆，对光反应正常，晶体轻度混浊，玻璃体血性混浊，眼底失窥。刻下兼有身热烦躁，咽干便秘，舌红、苔薄黄，脉数。诊断为神膏积血（血热妄行之证），治疗以凉血止血为主，组方为石膏、白茅根各20g，生蒲黄、知母、麦冬、生地黄、茜草、川牛膝、牡丹皮、白及、藕节炭各10g，制大黄、黄连各6g。7剂，水煎服，早晚分服。2019年11月14日复诊：患者自觉右眼视物较前明显好转，查视力：右0.4，左眼0.6；右眼玻璃体少量絮状血性混浊，眼底隐见视盘色正界清，黄斑中心凹反光未及，10点钟位视网膜血管弓处可见一裂孔，余专科检查大致同前，全身症状较前缓解，舌红、苔薄黄，脉涩。以活血化瘀为主，组方为桃仁、红花各15g，赤芍、川芎、郁金、丹参、当归、牡丹皮、菊花、桔梗、柴胡、枳壳、牛膝、青葙子各10g。7剂，水煎服，早晚分服。并行视网膜光凝术封闭视网膜裂孔。2019年11月22日再诊：患者右眼视物模糊症状消失，查视力：右眼0.6，左眼0.6，右眼玻璃体少量混浊，眼底窥视清晰，散瞳查视盘色正界清，10点钟位方向可见视网膜激光斑，视网膜平伏，未见渗出、增殖及新鲜出血，散瞳查对侧眼眼底未见明显异常。