李东垣学术思想及其用药规律探析*

2020-01-10袁利梅李荣立张晓娜孙玉信

中医研究 2020年11期

袁利梅，李荣立，张晓娜，孙玉信

(1.河南中医药大学针灸推拿学院，河南郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南郑州 450008； 3.郑东新区白沙镇卫生院，河南郑州 451464)

李东垣，字明之，晚号东垣老人，宋金时真定(今河北正定)人，为金代著名的医学家，有《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》《医学发明》《活法机要》及《东垣先生试效方》等多部著作。现就其主要学术思想及用药规律做如下探讨。

1 脾胃为元气之本

李东垣认为脾胃为元气之本，与疾病发生与否关系密切，如《脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”他认为人之所以发病，是因为脾胃衰弱，不能滋生元气，元气失充，亏损所致。《脾胃虚实传变论》[1]提出：“元气之充足，皆有脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之由所生也。”其因此提出重视脾胃学说，著有代表作《脾胃论》。他在此书中提出脾胃病的五证五法，即胃病其脉缓，怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，治从平胃散；脾胃五行属土，肺五行属金，土生金，脾胃亏虚，无以生金，现肺脾气虚，症见自汗、四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁、发脱落，治从黄芪建中汤。《黄帝内经》云：“脾胃为后天之本，气血生化之源。”若脾胃亏虚，气血生化乏源，症见脉虚而血弱，于四物汤中摘一味或二味，以本显证中加之；或脾胃真气虚弱，气短脉弱，治从四君子汤；若脾虚无以化湿，湿邪下注致下焦气化失司，症见或渴，或小便闭涩、赤黄而少，从五苓散去桂，摘一二味加正药中以健脾化湿。其在《兰室秘藏·妇人门·经漏不止有三论》[2]云：“脾胃为气血阴阳之根蒂也。”若“脾胃一伤，五乱互作……元气不能运用，故四肢困怠”，可见元气与脾胃关系密切。因此，李东垣提出了“病从脾胃所生，养生当实元气”论。

2 脾胃内伤，百病由生

李东垣在其师张元素“运气不济，古今异轨，古方新病，不相能也”学术思想及《黄帝内经》理论的影响下，结合其所生活的社会背景，提出了“内伤脾胃，百病由生”的观点，并不断总结完善，形成了其独特的学术理论——内伤脾胃论。如《脾胃盛衰论》曰：“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热……胃病则脾无所禀受，故亦从而病焉。”“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”在此理论指导下，李东垣创立了一系列治疗脾胃病的方剂，如黄芪人参汤、调中益气汤、升阳汤等。其中以补中益气汤为代表，此方中黄芪用量最多，为君药，发挥健脾补肺、益气固表、肥腠理不令自汗以损其元气之功。人参、黄芪、炙甘草、白术补气健脾燥湿，共奏培土生金之功。“诸阳气根于阴血中”，《医学真传·气血》[3]云：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运，故曰：‘气主煦之，血主濡之。’”这种关系概况为“气为血帅，血为气母”，方中当归养营阴和血脉以敛阳气。佐以陈皮导滞气、益元气，预防参、芪壅滞之弊。同时以少量升麻、柴胡行春升之令、行少阳之气上升，协助君药以升提下陷之中气。诸药合用，共奏健脾补气、升阳举陷之功，使气虚者得补、气陷者得升、气虚发热者得此甘温益气而除之，同时发挥令脾气充足、中焦升降有序、气机畅达之效。此方被后世医家奉为“甘温除大热法”的代表方剂，体现了李东垣“补脾胃升清阳”的治疗思想[4]。

3 脾胃为升降之枢纽

李东垣认为自然界是不断运动变化的，如《天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》曰：“履端于始，序则不衍。升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也。”而人体精气的运行赖于居于中焦的脾胃所主宰，即“脾胃为人体气机升降之枢纽”脾以升为健，胃以降为和[5]。如其曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，而清气天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化为糟粕，转味而出，乃浊音为地者也。”由此可见脾主升清，胃主降浊。此与《素问·经脉别论篇》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”同为一理。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六府。”意以阴阳升降之道展示气候变化、人体机能营运治理。李东垣在此理论指导之下，提出了“夫脾者，阴土也，至阴之气，主静而不动；胃者，阳土也，主动而不息。阳气在于地下，乃能生化万物。故五运在上，六气在下。其脾长一尺，掩太仓，太仓者，胃之上口也。脾受胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷者也”“若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病”等理论。可见脾胃为脏腑气机升降的轴心，它脏皆赖之以行其用，正如其在《内外伤辨惑论》[6]所言：“胃虚不能上行，则肺气无所养，故少气；卫气既虚，不能寒也。下行乘肾肝助火为毒，则阴分气衰血亏，故寒热少气。胃气既病，元气不充，则不能上升水谷之气于肺，故肺虚气少；脾胃气陷，水湿内停下溜于肝肾之间，阴火内郁而见寒热；阴火为毒，又可内灼耗伤津血。更有甚者，胃气下溜，阴火升腾，清浊相干可见“五脏气皆乱”。倘若胃气升而不降，“若天火在上，地水在下，则是天地不交，阴阳不相辅也，是万物之道，大易之理绝灭矣”，即是胃气升而不降所致病的体现[7]。

4 用药规律

4.1 善用甘温补益，注重升阳益气

李东垣生活在战火不断、民不聊生的南宋北金战乱年代，人民居无定所，饥饱无常，加之精神紧张致使脾胃多损。故其立法以补益亏损为义，潜方用药多用甘温补益之品，如黄芪、人参、炙甘草等。高氏等统计其用药规律发现：行气药所占比例为13.15%，而补虚类药物比例则达25.32%，补气药占到补虚药使用频数的73.08%之多。这种药物之间的比例关系与李东垣代表方剂补中益气汤、升阳益胃汤等药物组成相似。以药测证可见：李东垣论治脾胃病以虚损为主，气机不畅和湿浊阻滞为次[8]。同时李东垣亦认为“脾胃虚弱、元气不足是四脏病脾胃病之根本”，在此基础有“至而不至……所胜妄行，所生受病，所不胜乘之”等的病机变化[9]。如：“至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也”而成“心之脾胃病”，以柴胡为君，臣以升麻、黄芪、人参、炙甘草的补脾胃泻阴火升阳汤即为“心之脾胃病”而设。“肺之脾胃病”则为“脾胃之虚，倦惰嗜卧，四肢不收……兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也”，创立升阳益胃之法之升阳益胃汤，方中用人参、白术、白芍补肺气，为母气不足损及子病之范畴。“肝之脾胃病”则为“右关脉缓而弱，兼见弦脉，或见四肢满闭，淋溲便难，转筋一二证”，乃所胜乘之所为，主要病机为肝木克脾土，治以补气升阳、理气调中之调中益气汤，方中黄芪量大为君，臣以人参、甘草、苍术等本经药，以助春夏之气生长；因中虚下溜，故用升麻、柴胡升提清气，以起到“从阴引阳”之意；陈皮、木香理气醒脾，以起“补而不滞”之用。诸药合用，共奏益气升阳、调中醒脾之效。可见李东垣治疗“肝之脾胃病”是以补气升阳为要，兼疏肝理气[10]。“肾之脾胃病”为所不胜乘之者，即水乘木之妄行反来侮土。李东垣用方神圣复气汤治水来侮土之“肾之脾胃病”，方用辛热之附子、干姜温补脾肾阳气，助水气化；配以黄芪、人参、炙甘草等健脾补气之品温振中州；用陈皮、肉豆蔻芳香理气；配合升发阳气、助长脾阳之用的风类药，如羌活、柴胡、升麻、防风、藁本等，体现了“风能壮气”之思想[9]。由上可见，李东垣治疗疾病尤重补益脾胃、升举阳气。

4.2 屡用风药

李东垣在《黄帝内经》及张仲景少阳证的启发下，创立了少阳春升论。其在《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受而俱病论》中言：“甲胆风也，温也，主化生周身之气血。”又云：“感天地之风气而生甲胆……此实父气无形也。”从而确立了“春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”的理论(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。其在潜方用药中善用羌活、升麻、防风、柴胡等风药。他认为风药有助脾胃气机生发之用；风药生升则脾气健运，即有助脾清阳提陷之力；风性轻清，有发散郁火之功；风药芳香温燥，辛散走窜，有醒脾祛湿、辛散祛瘀之用；风药辛散能行，有疏肝解郁之效。如：治疗肺脾虚损补中益气汤、升阳益胃汤等，一般用小剂量的风药以起助脾气升清之用；而在升阳散火汤方中，风药的用量则略大于甘温补气药，以取其升提阳气之意。

4.3 祛湿化浊散阴火

阴火理论是李东垣学术思想的重要组成部分之一，其在《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《医学发明》4 部著作中，提及“阴火”达40处之多。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”王昀认为李东垣的阴火内涵即指建立在脾胃气衰基础上的内伤之火。因此其提出阴火的治疗意在解决气不足(气虚)与气有余(火)之间的矛盾[11]。《脾胃论》首方即是为治阴火而创立的补脾胃泻阴火升阳汤，其中以黄芪、人参、炙甘草等甘温之品补脾胃以绝阴火的产生；升麻、柴胡、羌活等风药升发清阳以潜降阴火；而泻阴火最为直接的方法则是祛湿化浊，因湿浊下趋、闭塞肝肾气机是阴火产生的直接因素[12]，故李东垣在此方中处以了苦寒燥湿的黄连、黄芩，谓“如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄柏、知母……不可久服，恐助阴气而为害也”(《脾胃论·脾胃盛衰论》)。