马云枝教授运用地黄饮子治疗血管性痴呆经验*

朱世瑞，许玉珉，汤银芳，康超如

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学， 河南 郑州 450046)

马云枝是河南中医药大学第一附属医院国家二级教授，博士生导师，全国名老中医，师从中国工程院院士王永炎教授、北京中医药大学脑病研究室主任黄启福教授，获河南省科技进步奖24项，发表论文300多篇，出版《中西医结合瘫痪病学》《实用脑卒中康复学》《中西医结合帕金森病诊疗学》等专著10部。马师从事临床、科研及教学工作四十余载，对治疗血管性痴呆经验丰富，她认为痴呆病的病机以肾虚髓亏为多见，主张补肾填髓。笔者有幸跟师学习，现将马师运用地黄饮子治疗痴呆病经验总结如下。

1 痴呆从肾虚髓亏论治

痴呆属中医学中“呆病”“文痴”“癫证”“愚痴”“善忘”“健忘”等范畴。该病病名首见于汉代华佗的《神医秘传·治痴呆方》，《素问·调经论篇》曰：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”以呆傻愚笨为主要临床表现，轻者可见沉默寡言，反应迟钝，呆滞善忘等症状；重则表现为郁郁寡欢，终日不语，哭笑无常，不分昼夜，不辨亲疏，不知饥饱，二便失禁，最后乃至生活不能自理等。

痴呆的病位在脑，但从脏腑辨证来说病位在肾。肾与脑有着密切的联系，一方面，肾的精微物质充实，营养于脑，它在脑的形成、发育及功能发挥中起到物质基础的作用；另一方面，脑髓生于肾。脑髓的充足与否与维持人的精神、行为活动有很大的关系。肾脏精气旺盛，则精神饱满，反应敏捷，耳聪目明；肾脏精气虚损，不能生髓充脑，则脑海空虚，出现健忘、耳鸣、视物昏花等脑功能低下症状。故痴呆与肾精密切相关。

痴呆的病因以内因为主，多由饮食不节，情志不遂，久病年老、劳逸失调等病因，导致髓减脑消、神机失用，其病病位在脑，与心、肝、脾、肾相关，临床多见虚实夹杂之证，以肾精亏虚为本，以风、痰、瘀、毒为标。肾主藏精，一方面，肾为先天之精，与生俱来，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精。”另一方面，肾为后天之精，来源于水谷精微，由脾胃运化而生的水谷之精气，一部分通过三焦转输到五脏六腑，使之成为脏腑之精，一部分储藏于肾，循环往复，生生不已。由此可见，人之生命活动、生长发育离不开肾的作用。故《怡堂散记》曰：“肾者受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泄，是精藏于肾而非生于肾也。五脏六腑之精，肾实藏而司其输泄，输泄以时，则五脏六(即肾——作者注)为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”若肾之精气亏虚，则五脏失其濡润，神机失用，发为呆傻愚笨、阴阳失调、性格异常、不分昼夜等症状，表现为记忆力、计算力、定向力等明显减退，表情呆滞，沉默寡言，或哭笑无常，伴头晕耳鸣、腰膝酸软、懈情思卧、齿枯发焦、二便失禁等，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。

马云枝教授结合多年临床诊疗经验，认为痴呆的证候特征以气血、肾精亏虚为本，以痰浊、瘀血之实邪为标，临床多见虚实夹杂之证。脑为元神之府，神机之源，一身之主。由于年老肾衰，久病不复等，导致脑髓空虚，则神机失用，而使智能、思维活动减退，甚至失常。肾主骨生髓而通于脑，脑为髓海。患者年老久病，致肾精亏损，脑髓失充，神机失控，阴阳失司而呆滞愚钝，动作笨拙，言语不利；肾司二便，肾精亏虚则二便自遗。本病的发生不外乎虚、痰、瘀、毒，并且互为影响。虚指气血亏虚，脑脉失养；阴精亏空，髓减脑消。痰指痰浊中阻，蒙蔽清窍；痰火互结，上扰心神。瘀指瘀血阻痹，脑脉不通；瘀血阻滞，蒙蔽清窍；毒指痰毒、瘀毒、浊毒。故马教授提出补肾填髓、化痰开窍乃是治疗痴呆病的主要方法之一。

2 地黄饮子的解析

地黄饮子出自金代刘完素《宣明论方·卷二》，属于补益剂，有滋肾阴、补肾阳、开窍化痰之功效。原方主治下元虚衰、痰浊上泛之喑痱证[1]。症见：舌强，足软，口干渴而不欲饮，手足心冷，面赤、脉沉细弱。地黄饮子组成[2]有生地黄(三两)，巴戟天、山萸肉、茯苓、石菖蒲、肉苁蓉、炮附子、石斛、远志、麦门冬、肉桂(各一两)，五味子(五钱，为末)，加生姜、薄荷、大枣，水煎，1 d 1剂，分早晚两次温服。马云枝教授常用其治疗肾虚髓亏型痴呆，随症加减，疗效显著。此方可补肾益精，滋阴开窍，尤其对于神情淡漠、亲疏不辨、昼夜不知、二便失禁等总属于肾虚髓亏，阴阳失调的重度痴呆患者效果较好[3]。方中炮附子、巴戟天、肉苁蓉可温壮肾阳；生地黄以滋肾之真阴，山萸肉酸涩温肝而固精；石斛、麦冬、五味子滋补阴液；石菖蒲、远志、茯苓健脾化痰。全方体现“扶正护脑”理论[4]。有研究[5]表明：地黄饮子组成成分可以提高保护性因子水平，从而保护脑组织。现代药理研究[6]显示：地黄饮子可以抗动脉粥样硬化，减慢大脑的老化进程，增进智力。马老师强调临证灵活加减，偏于肾阴虚而见骨节烦热者，可加桑枝、地骨皮、鳖甲以退虚热；偏于肾阳虚而见腰膝冷痛者，可加淫羊藿、仙茅以温化肾阳；兼有气虚者，可加黄芪、党参以补气；若纯属阴虚痰盛者，可去肉桂、附子，加胆南星、贝母、天竺黄以清化痰热。

3 病案举例

例1 患者，女，67岁，2017年3月31日初诊。主诉：语不利、记忆力减退五年余，加重伴乏力3个月。现病史：患者既往有脑梗死、高血压病及高脂血症病史，于2012年8月11日晨起发现言语不利，无恶心呕吐及肢体活动不遂，随去当地医院经检查按“脑梗死”住院治疗半个月后病情稳定，仍有构音不畅，偶有头昏脑涨，渐出现记忆力减退，以近事记忆力下降为主，表现为经常忘记熟人的名字、洗碗忘记关水、做饭忘关火等现象，3个月前渐出现小便失控，伴言语不利、倦怠思卧、健忘乏力、沉默寡言、生活自理能力下降，故前来就诊。体格检查：记忆力、计算力、定向力明显下降，100以内加减法均计算错误，双侧巴氏征、掌颌反射阳性，右侧夏达克征阳性。平素食欲不佳，夜睡多梦，舌质暗，苔白腻，脉弦细。头颅MRI检查示：桥脑、右侧丘脑、双侧基底节区、侧脑室旁及胼胝体多发腔隙性脑梗死，脑萎缩。简易智力状况检查法(MMSE)结果示：18分。蒙特利尔认知评估量表(MoCA)结果示：12分。临床痴呆评定量表(CDR)结果示：1分。西医诊断：①血管性痴呆；②多发性脑梗死； ③原发性高血压3级。中医诊断：痴呆，证属肾虚髓亏。治宜补肾填髓，化瘀开窍。处方：生地黄15 g，酒萸肉12 g，麦冬15 g，石斛12 g，酒肉苁蓉12 g，盐巴戟天20 g，淡附片6 g，石菖蒲15 g，蜜远志12 g，薄荷9 g，盐益智仁30 g，天麻30 g，全蝎12 g，蜈蚣2条，炙甘草3 g，肉桂3 g。水煎服，10剂，1 d 1剂，分早晚两次温服。二诊：患者畏寒怕冷症状明显改善，能清晰地表达简短句子，5以内加减法可以计算，但仍有小便频数且失控，饮食睡眠一般，上方加入乌药6 g以温肾散寒，桑螵蛸30 g涩精止遗。水煎服，10剂，1 d 1剂，分早晚两次温服。三诊：患者小便次数减少，失控症状改善，守上方加减继续治疗。

按 本病病因以内因为主，由于七情内伤，久病不复，年迈体虚等致气血不足，肾精亏虚，痰瘀痹阻，渐使脑髓空虚，脑髓失养。马云枝教授常常强调虚者补之，实者泻之，因而补虚益损，化瘀解毒开窍是本病治疗大法。方中生地黄、酒山萸肉滋补肾阴；酒肉苁蓉、盐巴戟天、盐益智仁温补肾阳；淡附片、肉桂补肾阳且吸纳浮阳；麦冬、石斛滋阴敛液；石菖蒲、密远志交通心肾，开窍化痰；炙甘草、薄荷调和营卫；天麻以平肝息风；全蝎、蜈蚣等虫类药，主入肝经，性善走窜，既平肝息风，又搜风通络。患者小便失控，属肾精亏虚，加入乌药以温肾散寒，桑螵蛸涩精止遗，同时在用药上应重视血肉有情之品的运用，以填精补髓。此外，移情易性，智力和功能训练与锻炼有助于康复与延缓病情。

4 小 结

血管性痴呆病是脑血管病最常见的并发症之一，是中西医研究的热点。马老师认为：此类患者多本虚标实。肝肾亏虚为本，肾主骨生髓，脑为髓海，肾精脑髓密不可分，治疗以滋补肝肾、填精益髓，阴阳双补为根本；但对标实的“痰浊”“瘀血”尤为重视，痰瘀互结为患，实则痰蒙清窍，瘀阻脉中，瘀血易化，痰浊难消。马老师临证中发现痰浊的轻重与痴呆的严重程度呈正相关，注重涤痰结合化瘀，方可收到事半功倍的疗效。