范军铭主任中医师运用“气、痰、瘀、虚” 四纲辨证理论治疗神志病经验*

董永书，田中华

(河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

范军铭是河南省中医药研究院主任中医师(正高二级)，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，河南省睡眠研究会副会长，主要从事神志病的临床研究工作。神志病是各种病因导致的脑神功能失常，引起机体情感、认知、行为和意志等活动障碍的一类疾病[1]。郁病、脏躁、不寐、百合病、癫狂痫病等皆属于该病范畴，也相当于西医学的抑郁症、焦虑症、失眠、精神分裂症等。范军铭主任医师认为神志病的发生很大程度上以内伤七情为病理基础，在发展和转归上有自身独特的演变规律。相对于包括外感六淫等在内的“外因”致病，以七情内伤为基础的“内因”致病能较好地概括神志病的发生、发展、演变规律，但因为缺乏客观的辨证方法，在临床中只能依赖脏腑辨证和气血津液辨证，并不能体现神志病的病机特点。范军铭主任中医师根据多年经验构建出神志病“气、痰、瘀、虚”四纲辨证理论，认为神志病的病机演变从气机紊乱开始，依次经历痰、瘀、虚的病理阶段，可顺序出现，亦可跳跃、重叠、兼夹存在。笔者有幸跟随范军铭主任中医师10余年，现将四纲辨证的具体内容整理于下。

1 气纲辨证

中医学理论认为生命活动有赖于气机的升降正常。肝主疏泄，肺主宣发肃降，同为一身气机的枢纽，若因七情过激超越机体调节限度时则会使肝失疏泄、肺失宣降，导致气机逆乱，影响气血津液和脏腑功能的正常运行，从而导致神志病的发生。所以气机紊乱是各种神志病病始阶段主要的病机，持续气机不畅会使病情失治而牵涉脾、肾等脏腑，进而痰瘀内生蒙蔽清窍而使病情加重。

气纲作为四纲之首，不仅是因为气证是神志病早、中期的主要病机所在，更因其在神志病发展演变过程中有不可替代的枢纽作用。气纲具有总纲之意，最早出现并且贯穿疾病全过程，主要体现在由于七情过激导致气的升降出入受阻，并且精微之气的耗损也影响和决定着疾病的发展演变的趋势，气纲所属阶段持续时间较短，演变较快，症状表现也纷繁错杂。得治则邪去人安，失治则病情进展，神志病早、中期正邪交争剧烈且易于反复，是治疗的主要阶段，此阶段邪气初露但正气未衰，故治疗应疏肝理气、祛邪为主，兼顾肺脾，尤防止传变。用药多轻清易散、芳香开窍。根据本病特点可有以下几种类型。

1.1 气滞肝郁证

病机为情志饮食不节致肝失疏泄、气机升降失常。症状表现为胸部满闷、胁肋胀痛、脘闷嗳气、烦闷多虑、精神抑郁或不眠或全无症状仅有舌脉表现。治宜理气开郁、条畅气机为主。常用方剂有柴胡疏肝散、柴芩温胆汤、四逆散等，并根据舌脉症表现酌情重用柴胡、枳壳、陈皮等理气药物以行气，重用当归、黄芩、白芍等药物以补血柔肝。

1.2 气郁化火证

病机为肝郁气滞日久，郁而化火。症状表现为急躁易怒、胸闷胁胀、目赤耳鸣、嘈杂吞酸、间或狂躁、头痛失眠、精神抑郁等。治宜行气解郁、清肝泻火为主。常用方剂有加味逍遥散、龙胆泻肝汤等，并根据舌脉症表现酌情重用黄芩、大黄、青礞石等清热泻火药物以化郁清火。

1.3 气闭气逆证

病机为气机升降失常，上冲闭阻神机脑窍。症状表现为突发眩晕、头痛、甚至昏厥，不省人事，或浑不知人、默默无语、抽搐时作、抑郁淡漠等。治宜开窍醒神、顺气降气为主。常用方剂有五磨饮子、旋覆代赭汤等，临方重用菖蒲、珍珠母、龙骨、牡蛎等行气降气。

2 痰纲辨证

该阶段由气转化而来，是气机不畅演变的直接延续。病情失治或者是邪实迁延，导致长期气机郁滞不畅，气郁则湿不化，湿不化则生痰，痰邪四布则壅遏经络气机致病。痰邪有变化无端、黏滞难祛、易蒙清窍的致病特点，故痰邪作祟会表现出庞杂莫测、纷繁错杂的病情表现。与气结则多见癫证、郁证；与火结则多见见狂证、痫证、脏躁、不寐；与湿结则多见痴呆、多寐。痰证阶段是神志病发展的重要阶段，位于疾病发展过程的中期，持续时间长，乃邪正交锋的主要阶段，病情转归多变，可以因痰邪清除向病愈方向发展，亦可因痰邪黏滞不去而出现痰瘀互生、迁延不愈的状况。此阶段邪气较盛，正气因痰邪的耗损开始显露衰败之象，如不能进行很好的治疗则会出现邪气愈盛、正气愈衰的局面，最终失治迁延。故治疗应化痰醒神、涤痰开窍为主，兼顾行气、扶正。用药多势大力专、涤荡痰浊。根据本病特点可有以下几种类型。

2.1 痰气交阻证

病机为气机不畅则郁，气郁则湿不化，湿郁则生痰，痰气交阻，蒙蔽心神。症状表现为胸部满闷，胁肋胀满，或时时太息、精神抑郁、淡漠痴呆，或头晕头胀、耳鸣口苦。治宜行气开郁，降逆化痰。常用方剂有半夏厚朴汤、逍遥散、涤痰汤等。也可根据舌脉症情况酌情加用竹茹、枳实、半夏、瓜蒌、胆南星以化痰降逆，重用郁金、茯苓等药物健脾开窍。

2.2 风痰上扰证

病机为肝阳上亢，或肝阴不足引动内风，挟痰浊上扰清空，蒙蔽清阳。症状表现为突然昏扑、不省人事、目直项强、抽搐痰鸣；或频发眩晕、头痛而胀。治宜化痰息风、开窍定痫。常用方剂有黄连解毒汤、定痫丸等，临证可酌调半夏、白附子、胆南星等药量以振奋阳气、推动气化；并加用钩藤、全虫、僵蚕、竹茹、枳实等药物化痰镇潜；亦可加用菖蒲、冰片、郁金等药以芳香开窍。

2.3 痰火扰神证

病机为气郁日久生痰生火，痰火随气逆上冲，侵扰神窍，元神不安。症状表现为心烦不寐、头重目眩，重者性情急躁、面红目赤、狂暴无知、毁物伤人。治宜清热涤痰，和中安神。常用方剂有黄连温胆汤、涤痰汤、礞石滚痰丸等，临证也可根据舌脉症表现加大石菖蒲、胆南星、枳实、半夏的用量，亦可加用大黄、芒硝、石膏以泻火清热。

2.4 痰瘀互结证

病机为痰气郁结日久，血行不畅，凝而成瘀，痰瘀互结，则神窍被塞。症状表现为面色晦滞，躁扰不安，刺痛而烦，多言无序，夜间加重。治宜豁痰化瘀，调畅气血。常用方剂有血府逐瘀汤、癫狂梦醒汤、大黄虫丸等，临证可根据舌脉症表现加用当归、川芎、桃红、枳壳、丹参、香附等行气活血药物。

3 瘀纲辨证

该阶段为痰证阶段的后期或痰久生瘀转化而来。长期痰浊内生，或顽痰不祛易导致痰凝气滞，气机不畅影响血运则生血瘀，形成痰瘀胶结状态。痰为瘀之基，瘀为痰之变，痰是瘀的早期阶段，瘀是痰的进一步发展，且瘀亦能变生痰浊。故邪气入络入血，形成痰夹瘀血，形成宿疾伏邪潜伏于脏腑经络之中，每因气机触动而发。

“顽疾多瘀”“久病必瘀”，瘀证阶段是神志病发展、演变的必然结果和后期阶段。绝大部分疾病发展到此阶段均为失治、误治所致，该阶段持续时间相较于痰证阶段为短，邪气偏盛、正气渐虚，发展到此阶段病情已基本不可恢复，控制发作频率和症状程度为此阶段治疗的主要目的。该阶段病情较稳定但易于复发，转归单一，失治则导致机体气血津液耗伤而导致本虚的发生。所以正气的耗损程度决定病情的稳定和恶化，故治疗应活血化瘀、开窍醒神为主，兼顾益气、化痰、扶正、补虚。用药多祛瘀补虚并举，兼顾多证。另瘀血是神志病缠绵难愈的宿根，多种因素可导致血瘀形成，直接或间接影响病情，根据该特点临床可有以下几种类型。

3.1 气虚血瘀证

病机为气虚运血无力，血行瘀滞而渐致瘀血内停。症状表现为面色淡白晦滞，身倦乏力，气少懒言，头身疼痛如刺，痛处不移，拒按。治宜益气行血化瘀。常用方剂有四君子汤、补阳还五汤等，根据舌脉症情况酌情选用四物汤、补中益气汤等。

3.2 气滞血瘀证

病机为肝郁气滞，日久不解，气不行血必致瘀血内停，故渐成瘀血，或积于血海，或积于脑窍。症状表现为急躁易怒，胸胁胀闷，走窜疼痛，刺痛拒按，狂躁时作，闭经痛经等。治宜活血祛瘀，疏肝理气。常用方剂有血府逐瘀汤，柴胡疏肝散，失笑散等，根据舌脉症情况酌情加用赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳等以行气化瘀。

3.3 寒凝血瘀证

病机为痰邪伤阳日久致阳气衰微，寒邪独盛，血行凝滞致瘀血阻络。症状表现为形寒肢冷，蜷缩淡漠，皮肤刺痛，精神紧张，烦躁不眠等。治宜温经通络、行气化瘀。常用方剂有温经汤，当归四逆汤等，根据舌脉症情况酌情重用附子、干姜、川芎、淫羊藿等药以辛热去寒通络。

3.4 痰瘀互结证

病机为痰气郁结日久，血行不畅，凝而成瘀，痰瘀互结，神窍被塞。区别于痰证阶段的痰瘀互结证，该证“瘀”为主要病理因素。症状表现为面色紫暗，精神亢奋，躁扰不凝，如痴如狂，入夜尤甚等，治宜化瘀通络。常用方剂有血府逐瘀汤。

4 虚纲辨证

该阶段由气证、痰证、瘀证不愈日久转化而来。该阶段因患病日久，七情过度，气机郁结致脾失健运；情志过极致心失所养；痰瘀伤阴，阴损及阳致肾阳亏虚；另持续药毒损伤脾胃，后天失养致气血津液亏虚、脏腑功能渐衰。心为一身神明之大主，肾为精微元神之源头，故阴阳失衡，神气渐微，脏腑气血阴精耗伤终责之于心肾。机体无力抗邪故邪气愈盛，正气愈衰。病机表现为虚实夹杂、本虚标实。

“久病必虚”“久病及肾”，虚证阶段是神志病发展、演变的最后阶段，也是各种神志病的终末阶段。绝大部分病例经过长时间治疗机体正气已经虚极，常年服用药物也使脾胃功能受到影响，故各种并发症开始出现。该阶段持续时间在总病程中最长，患者带病生存，发展到此阶段病情不可恢复，提升生存质量为此阶段治疗的主要目的。该阶段病情虽稳定但由于并发症和长期药物影响故容易发生变证，兼夹发病，故治疗应补肾健脾、养心安神为主，兼顾补气、养血。用药多补虚为主，兼顾虚实夹杂。根据该特点临床可有以下几种类型。

4.1 心气虚证

病机为久病失养、劳伤过度导致心气损伤而鼓动无力，心动失常，脑神失养，从而出现心气虚之证。症状表现为倦怠乏力、气短自汗、心情抑郁、情绪不宁，兼心烦、惊悸、失眠等。治宜益气养心。常用方剂有七福饮、生脉饮等。根据舌脉症情况可同时使用酸枣仁汤加减以补血安神。另可重用酸枣仁、远志、柏子仁、首乌藤等药以安神补虚。

4.2 心脾两虚证

病机为情志过极，烦劳过度，损伤脾气，心失所养导致。症状表现为神情抑郁，不思饮食，倦怠乏力，失眠多梦，心悸健忘，兼见兴趣索然、烦躁焦虑、多思善虑等。治宜健脾养心。常用方剂有归脾汤、养心汤、四君子汤等。根据舌脉症情况酌情加用或重用熟地黄、远志、柏子仁、白芍、阿胶等以补血养心。

4.3 心肾亏虚证

主要病机为久病失养，致心肾精血亏虚，髓海不足，脑失所养。症状表现为情绪低落、悲观失望、健忘、夜寐多梦、盗汗，治宜补益心肾。常用方剂有柏子养心丸、左归丸、天王补心丹等。

4.4 肾阴虚证

病机为久病失养，或过服温燥劫阴之品致肾阴虚，肾水不能滋养导致。症状表现为虚烦少眠、眩晕耳鸣、颧红盗汗、腰酸遗精等，治宜滋补肾阴。常用方剂有六味地黄丸、左归丸等。

4.5 肾阳虚证

病机为脏腑虚衰，累及肾阳。症状表现为忧伤失意、情绪低落、面容憔悴、垂头丧气、有厌世感和悲伤情绪、面色黧黑、健忘、形寒肢冷、性兴趣和性功能减退、大便溏薄、夜尿频多等，治宜温补肾阳。常用方剂有金匮肾气丸、右归丸等。

5 气、痰、瘀、虚兼夹辨证

神志病的演变过程一般会按照气、痰、瘀、虚四证的演变顺序依次发生，整个病程可体现明显的阶段性，尤以年轻、首次发病、既往体健者为典型，但年老、陈疾复发、素体多病者本身机体就有明显的阴阳表里、脏腑虚实方面的病理改变，故气、痰、瘀、虚四证就会根据患者体质情况和发病时病理状态而单独出现、提前出现和跳跃出现，甚至反向出现。例如年轻神志病患者早期多表现为气证，随病情演变而陆续出现痰、瘀诸证，属于正常的传变；而老年患者素体痰、瘀表现明显，神志病初期即可表现为典型的痰证、瘀证，气证表现反而不明显，属于跳跃传变。再者如果先天禀赋不足或身患他病日久，本身就表现出脏腑功能的虚损，患神志病后早期即可先出现虚证的表现，随着病情的发展会反向出现气证、痰证、瘀证的表现，属于反向传变。这种提前、跳跃、反向出现的传变过程在临床实践中非常常见，亦属于正常的演变过程，不能拘泥传变顺序而忽略病机的主次。

6 小 结

总的来讲，四纲辨证正是基于中医学整体观念、辨证论治的原则而建立起来的辨证模式，其辨证思维处处体现了“治病求本，标本兼治”的治疗原则。该理念的提出是范军铭主任医师多年的临床总结，不同于传统的脏腑辨证，它使中医神志病的辨证思维更趋于逻辑化、明晰化，使神志病在演变过程中病机转化的本质特点得到充分体现，从一定角度上揭示了神志病的发生发展规律，运用于神志病的临床治疗中可以起到执简驭繁、纲举目张的作用。