周晓虹教授治疗慢性萎缩性胃炎经验总结

卢燕，周晓虹

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)属于慢性胃炎的一种，系指胃黏膜上皮遭受反复的损害而致胃黏膜固有腺体逐渐减少，伴或不伴有肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。CAG在我国的发病率逐年增高，迁延难愈，甚至有癌变的倾向，给病患的身心健康造成了极大的影响[1]。西医对本病的治疗，主要以对症治疗为主[2]。中医学中没有CAG的病名，根据本病的主要症状，可归属于“胃痛”“痞满”“嘈杂”等证范畴，对本病辨证论治，病证结合，往往可以改善患者的症状、延缓病情发展，甚至逆转萎缩[3-6]。

周晓虹教授是南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)脾胃病科主任中医师，从事中医脾胃病的诊治30余年，并先后师从国医大师徐景藩教授、全国名老中医单兆伟教授等，为脾胃病的诊疗积累了丰富的经验，对CAG的诊治更是有着自己独特的辨证思路和用药经验。现介绍如下。

1 抓住本虚标实的病机关键

周晓虹教授认为本病的病位在胃，与肝关系密切。《内经》云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑、其气必虚”。本病的发生发展多和体内正气虚损有关，又云“四季脾旺而不受邪”[7]，故此处的正虚主要指脾胃虚弱，脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃强健，人体内气血充盛，则可有效抵御外邪，防止本病的发生及进一步发展演变，若脾胃虚弱，气血生化不及，脏腑功能低下，则容易感受外邪，邪居于胃，损伤胃络，病程日久，迁延难愈[8]。CAG病程中症状反复，久病必虚，脾虚不运则气机不利，升降失调，发为本病，气滞于中，不通则痛；脾虚则运化水湿不健，则湿从内生，阻滞气机，则病情进一步加重或反复发作。王清任《医林改错》云：“无气则虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀”。气为血之帅，气行则血行，脾虚则气机阻滞，不能推动血行则成血瘀之证；脾虚则中阳不足于温煦中洲，寒从内生，寒性收引凝滞，气机阻滞，不通则痛。肝主疏泄，CAG久病不愈，迁延反复，有癌变倾向，患者易心生恐惧、焦虑，久则致肝郁，木亢犯胃乘脾，则成肝脾不调、肝胃不和之证。正如《景岳全书·痞满》言“肝气未平而痞”。综上所述，本病以脾虚为本，与肝密切相关，日久致寒凝、气郁、血瘀、湿阻等病理因素为标，迁延反复，终成虚实夹杂，标本虚实之证[9]。

2 重视标本兼治，主证兼证相参

周晓虹教授以健脾益气之法治疗主证，同时采用温阳、理气、活血、化湿等方法治疗兼证。脾以健运为能，脾健则能运化水谷，化生气血，脾胃得养；胃以通降为顺，主降宜和，同时兼顾温阳、理气、活血、化湿，则清浊分明，糟粕得下，胃和食化，气血以生，疾病向愈。临证常以中虚气滞型、肝胃不和型、胃阴不足型、寒热错杂型的4个主证及胃寒证、郁热证、血瘀证、湿阻证的4个兼证为CAG辨证分型依据。

2.1 主证

2.1.1 中虚气滞型

症见胃脘痞胀不适，隐痛，空腹时占多，如夜间、黎明、进食之前，纳少乏力、大便易溏、舌质偏淡。治法：健脾益气，佐以理气。代表方：调中理气汤、香砂六君丸、黄芪建中汤加减。组方：炒党参10～15 g，炒白术10 g，黄芪 10～20 g，炒山药10～20 g，茯苓15～20 g，炙鸡金10 g，醋三棱10 g，炒枳壳10 g，炙甘草3～5 g，陈皮5～10 g，煨木香10 g，大枣5枚；兼有畏寒怕冷阳虚者，酌加干姜、桂枝(或肉桂)、高良姜等；兼有腹部坠胀、便后脱肛等脾气下陷者，配炙升麻、柴胡、荷叶等。

2.1.2 肝胃不和型

症见胃脘痞胀(或兼隐痛)及胁或及背，食后尤甚，嗳气较多，嗳后则舒，胸闷不畅、舌质淡红、苔薄白，或见舌有紫点。症状发作或加重与情志因素关系显著。治法：疏肝和胃。代表方：疏肝和胃汤、柴胡疏肝散。组方：柴胡 5～10 g，苏梗10 g，炒白芍10～20 g，香附10 g，炒当归10 g，百合10～30 g，炒枳壳10 g，郁金10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，佛手片10 g，炙甘草3～5 g；兼胃气上逆，嗳逆泛恶者，加法半夏、公丁香、柿蒂、刀豆壳等；兼咽中不适、胸膺隐痛者，可配加木蝴蝶、八月札、降香；情志不畅显著，加合欢花、玫瑰花；常配用百合、炒当归、炒白芍等药补肝体而助肝用，而非一味使用理气药。

2.1.3 胃阴不足型

症见胃脘隐痛、灼痛，嘈杂不适，食少消瘦，口干，舌质干红或多裂纹，或光红无苔，脉细数。治法：滋养胃阴。代表方：养胃理气汤、益胃汤、一贯煎。组方：北沙参10 g，麦冬10 g，石斛10 g，百合20 g，炙甘草5 g，炒白芍10～30 g，乌梅10 g，生地10～15 g，炒山药15 g，川楝子10 g，佛手花6 g，木蝴蝶5 g，丹参10～15 g；周晓虹教授常配伍四花汤: 绿梅花、合欢花、代代花、白残花进行加减，理气不伤阴；胃痛较著者，加绿萼梅、香橼；阴虚郁热较著者，酌加蒲公英、石见穿(亦称黄毛儿草)、黄芩、知母、山栀子等；大便干结者，酌加瓜蒌、麻子仁等。

2.1.4 寒热错杂型

症见胃脘胀满，或伴疼痛，遇冷加重，嘈杂反酸烧心，口干口苦，肢冷便溏，纳呆，舌淡或红苔薄白或黄，脉弦数。治法：辛开苦降，寒温并调。代表方：半夏泻心汤。组方：姜半夏10 g，黄连3～5 g，黄芩10 g，炒党参10 g，干姜3～5 g，炙甘草3～5 g，大枣5枚，吴茱萸2～3 g ，炒白术10 g，海螵蛸10～30 g，仙鹤草10 g，炙鸡内金10 g；如热重者，可加蒲公英10 g；如便溏且次数明显增加者，可配炒薏苡仁15 g、怀山药15 g。

2.2 兼证

2.2.1 胃寒证

多见于中虚气滞型的病程中。症状：胃中冷痛，痛势较重，喜热喜暖。常用药：高良姜5 g，制香附10 g，白檀香2～5 g，桂枝5～10 g[或肉桂(后下)2～3 g]。如脘痛甚者酌加甘松、沉香等。

2.2.2 郁热证

多见于肝胃不和、胃阴不足及寒热错杂型的病程中。症状：胃脘痛具有烧灼感，或脘痛及胁，嘈热，口干，或口臭，口疮，牙龈肿痛，进热食则胃中烧灼感更明显，大便干或秘结。1)兼有脘痛及胁，嗳气频多，性躁善郁，脉弦小数者，女性多见(更年期)属肝胃不和[10]，气滞久而化热，可酌加牡丹皮、山栀子、象贝母、黄芩、夏枯草、左金丸等清泄肝胃郁热；2)舌质红，食少形瘦，胃阴不足者，多由阴虚生热。酌加蒲公英、石见穿、黄芩、知母等；3)口疮，牙龈肿痛酌加石膏、知母、连翘、金银花、竹叶、木蝴蝶等。

2.2.3 血瘀证

可见于各证型的病程中。症状：胃脘疼痛经久时发，隐痛，刺痛，痛位固定，夜间痛，舌质紫色(点状或成片)，舌下膜络明显紫色，或有黑便病史。组方：炒当归10 g，赤芍10 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，延胡索10 g，丹参10 g，莪术10 g，九香虫10 g，另吞服参三七粉1～2 g。酌加制香附，炒枳壳等行气药物，旨在气行则血畅。此外，若患者舌质紫暗，舌苔苍老厚腻，更应重视胃镜的复查，防治疾病的进一步发展恶化。

2.2.4 湿阻证

可见于各个证型的病程中。症状：胃脘痞胀，食欲不振，口黏或甜，身体困倦，舌苔腻，脉细濡。组方：广藿香5～10 g，佩兰10 g，陈皮5～10 g，砂仁(后下)3～5 g，白豆蔻(后下)3～5 g。1)白苔厚腻，胸闷腹胀，加苍术、厚朴苦温燥湿。2)口渗清涎，加益智仁、茯苓。3)胃阴不足而夹湿，舌红苔腻中剥，病机矛盾较著，宜加芦根、麦冬、薏苡仁、橘皮、冬瓜子等，酌用藿香、厚朴。4)苔腻色黄，口苦，加黄芩、茵陈、车前子。5)舌苔白腻经久不化，可酌加干姜、草豆蔻。此类证候，预后堪虑，应随证细心观察，注意辨证调治，排除郁证；并及时复查胃镜，慎防癌变。

2.3 无证可辨者

临床有部分患者因体检发现CAG伴肠化或异型增生，但是没有任何临床症状和体征，同时患者年龄偏大，舌上无腻苔，确属无证可辨者，可以参照中虚气滞型血瘀证的治疗[11]。也可运用如下方药进行调治：1)黄芪10 g，当归10 g，紫丹参10 g，石见穿15 g(或仙鹤草15 g)，橘皮6 g，大枣5个。煎汤代茶，每日1剂。2)黄芪口服液10 mL，每日2～3次，餐前l～2 h服；并以石见穿(或仙鹤草)15 g，纱布袋装，开水闷泡代茶饮服，每日1剂。同时建议患者定期复查胃镜，做到“未病先防”和“既病防变”[12]。

3 病证结合，宏观与微观互参

3.1 内镜下表现

3.1.1 胆汁反流

肝胆互为表里，而胆随胃降，治以疏肝利胆、和胃降逆，在辨证用药的基础上加上柴胡及黄芩，茵陈及海金沙，郁金及金钱草、炒枳壳、旋覆花及代赭石。

3.1.2 胃黏膜糜烂

CAG伴糜烂的镜下表现虽然比较多见，但治疗往往比较困难。糜烂虽然没有溃疡深大，疼痛也较轻，但治疗难度却比溃疡更大，疗程更长，愈合更慢，症状往往更难缓解。周晓虹教授认为其以脾虚郁热证为多，常兼有胃阴不足。治以护膜制酸，祛瘀生新。在辨证用药的基础上加用白及、浙贝母、木蝴蝶、乌贼骨、煅瓦楞子、藕粉及三七粉。

3.1.3胃黏膜花斑样改变，血管透见，黏膜高低不平或见小结节者

瘀阻胃络则胃黏膜腺体血运障碍，营养匮乏，终致腺体萎缩，常选用丹参、赤芍、莪术、山慈菇、五灵脂等。以活血化瘀之法改善胃黏膜腺体血运障碍，积极阻止胃黏膜腺体萎缩以及促进腺体再生[13-14]，进一步阻止胃黏膜肠上皮化生和异形增生癌变的发生，以利于局部炎症的消散，黏膜糜烂的修复。如胃黏膜有陈旧性出血者，加用仙鹤草、茜草、白及，以止血化瘀之法改善胃黏膜腺体血运障碍。

3.2 病理结果

3.2.1 肠上皮化生

胃黏膜发生癌变，并不是由正常细胞一跃而成的，而是经历了一个由量变到质变的多步骤的漫长发展过程[15]。正如公认的Correa发展模式，正常胃黏膜-慢性胃炎-萎缩-肠上皮化生-异型增生-胃癌，治疗癌前病变也是防止胃癌发生的重要措施。周晓虹教授认为肠上皮化生患者多可辨证为气虚血瘀郁热，治以益气清热活血,加用生薏苡仁、石见穿、白花蛇舌草及生蒲黄。

3.2.2 异型增生

辨证为痰瘀互结者，治以软坚散结,药用夏枯草、牡蛎、煅瓦楞子、皂角刺、僵蚕、刺猬皮和炮山甲；瘀毒凝聚者，治以破血散结,药用三棱、莪术、王不留行以及虫类药如土鳖虫等[16]。

4 标本兼治，用药注意五勿过

4.1 活血化瘀勿过峻

常用当归、丹参、蒲黄、五灵脂、三七、桃仁和红花等养血活血化瘀药。活血应遵循行而不峻，化而兼养的原则；量亦不宜太重；虫类药活血力强，且可搜剔络道，增强通经活络作用，对异型增生有效，但因其有伤胃作用，服之患者都诉胃部不适，慎用或少用。

4.2 补气勿过壅

补气健脾多选太子参、党参、白术、山药等平和之品，同时常佐以砂仁、白豆蔻、藿香、厚朴和木香芳香之品醒脾运脾，使补而不滞。

4.3 滋阴勿过腻

养阴多选沙参、麦冬、石斛、玉竹之属，或选乌梅、木瓜、白芍、甘草之酸甘化阴之品，以甘凉为上。慎用咸寒阴柔厚腻之品，以防滋腻碍胃，阴柔伤阳。

4.4 清热勿过寒

苦寒清热之品用之不当可以败胃伤脾，中病即止，注意配伍。

4.5 理气勿伤阴

理气之品多辛香温燥，用之不当易伤阴，注意用量、配伍，不宜久用， 如用柴胡、制香附等疏肝理气药的同时，配用百合、当归、白芍等药补肝体而助肝用，而非一味使用理气药。由于CAG病程较长，在使用理气药时当遵循叶桂“忌刚用柔”的原则，使用理气而不伤阴的药物，如佛手片、绿梅花、合欢花、代代花和白残花，对于有阴伤的病人常配合使用养阴药，如沙参、麦冬、石斛等，为防止理气药伤阴，还可通过药物炮制的方法，减少阴伤，如使用醋柴胡、鳖血炒柴胡等。

5 验案

韩某某，女，68岁，工人，2019年5月13日初诊。患者主诉：胃脘隐痛间作5年，迁延反复，久服中药、西药而不愈，现空腹时明显，进食后可稍缓解，夜间亦有隐痛不适，时有刺痛感，但进食不多，食少即有饱腹感，平素人疲乏无力，动辄易出汗，怕冷，大便日行1次，基本不成形，便后时有小腹坠胀感，舌淡有紫气，苔薄腻；2018年11月19日胃镜示：慢性胃炎Hp(-)；病理示：中度慢性萎缩性胃炎伴肠化 Hp(-)；证属：中虚气滞，兼有血瘀；治法：健脾益气兼以活血。处方：黄芪15 g，党参12 g，茯苓12 g，炒白术10 g，炙甘草5 g，炒枳壳10 g，升麻3 g，丹参12 g，干姜3 g，炒谷麦芽各15 g。14剂，每日1剂，煎服，早晚温服。

2018年5月29日复诊，患者诉药后隐痛好转，偶有夜间寐浅。原方加合欢皮15 g。14剂，每日1剂，煎服，早晚温服。

2018年6月12日三诊，患者诉药后隐痛明显减轻，夜寐亦有好转。连服2个月症状基本缓解。

按语：本病证属久病迁延不愈而脾愈虚，脾虚则健运失调，水谷津液不能生成精微物质营养周身，则人疲乏无力，舌质偏淡，苔薄腻；脾胃健运乏力，升降失调，纳运不济，稍食则易有饱腹感，清气不升，浊气不降，则大便不成形；脾虚则气滞于中焦，则胃脘隐痛，气滞则血停，日久则成瘀血之证，舌淡紫，夜间时有刺痛；本病脾虚为主，脾健则气行，以党参、黄芪、炒白术、炙甘草等健脾益气，则脾健胃纳，食欲增加，气血津液得化生之源，全身脏腑得以濡养，则疲乏无力感渐消；气行则血行，以“一味丹参饮，功同四物汤”的丹参佐之，血瘀得消，刺痛得除。同时兼以升麻与枳壳，升降相济，气滞得消，全身气机得以调畅，胃脘隐痛自除。

周晓虹教授在诊病过程中善于注意病情变化，并能及时根据患者的病情变化，随时调整药物配伍和剂量,同时密切观察病情，对舌质暗紫，苔浊腻者，为防止癌变，建议及时或定期复查胃镜，以提高早期发现癌变的可能。在诊病过程中，周晓虹教授注意与患者交流沟通，在很大程度上，可以缓解患者抑郁焦虑情绪[17],并嘱患者注意饮食禁忌等，往往可以起到事半功倍的疗效。