清热化瘀汤对急性脑出血患者血清hs-CRP、血浆S100β蛋白和NSE的影响

肖小华

(南阳南石医院,河南 南阳 473065)

急性脑出血是一种起病急、病死率高、致残率高的临床常见脑血管疾病，属于“中风”范畴，若得不到及时有效的治疗，将严重威胁患者生命安全[1]。杨宁研究指出，血清超敏 C 反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)及神经营养因子S100β蛋白是脑神经损害程度的重要评估指标[2]。神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)亦为临床常用的一种神经损伤特异性标志酶。依达拉奉是一种氧自由基清除剂，常用作脑保护剂，应用广泛，但既往研究显示其单用疗效欠佳[3]。近年来，中西医结合治疗在急性脑出血患者的保守治疗中逐渐得到应用，且其临床疗效较为显著，但关于中西医结合对其血清hs-CRP、血浆S100β蛋白和NSE的联合报道较少[4]。基于此，本研究采用清热化瘀汤与依达拉奉联合对急性脑出血患者进行治疗，并观察hs-CRP、S100β和NSE的变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理研究委员会讨论批准并备案后，选取2017年5月—2019年5月在我院神经内科就诊的急性脑出血患者，共80例，所有患者及其家属均对本研究知情同意。根据入院顺序随机将其分为联合组(40例)和依达拉奉组(40例)。联合组中男性患者21例，女性患者19例；基底节出血11例，丘脑出血9例，脑叶出血12例，小脑出血8例；年龄(45.48±6.14)岁；出血量<30 mL者22例，>30 mL者18例；发病时间(21.56±3.21)h。依达拉奉组中男性患者23例，女性患者17例；基底节出血10例，丘脑出血9例，脑叶出血14例，小脑出血7例；年龄(45.21±6.07)岁；出血量<30 mL者23例，>30 mL者17例；发病时间(21.73±3.39)h。联合组和依达拉奉组急性脑出血患者的性别、出血部位、年龄、出血量、病程等一般资料均衡(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

1)符合《各类脑血管疾病诊断要点》[5]及《中风病中医诊断疗效评定标准》[6]中关于急性脑出血的中、西医相关诊断标准，并经MRI 或 CT扫描确诊；2)首次发病；3)发病后48 h内入院；4)均有保守治疗指征，无需手术治疗；5)无颅脑外伤，发病前1周无严重生理机能障碍及昏迷症状；6)间隔5 min测1次收缩压，160 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)≤2次收缩压≤220 mmHg；出血量≤60 mL。

1.3 排除标准

1)继发性脑血管病、脑内异常结构或继发于外伤、梗死、溶栓后出血者；2)蛛网膜下腔、硬膜下出血者；3)伴脑疝者；4)伴严重全身感染、海绵状脑血管畸形、凝血功能或系统性器官障碍者；5)对本研究所采用的治疗方法不耐受者。

1.4 治疗方法

两组患者入院后60 min内完成血凝分析、血常规和首次颅脑CT等常规检查，并给予止血、降颅内压、卧床、脑神经保护、维持水电解质平衡、全对症、预防感染、吸氧等基础治疗，全程心电监测并连续检测血压。给予依达拉奉(西安利君制药有限责任公司；国药准字：H20120042；规格：10 mg：5 mL)30 mg加100 mL生理盐水后静脉滴注，2次/d。联合组则在此基础上加用清热化瘀汤，组成：水牛角、生牡蛎各30g，三七15 g，天竺黄、川芎、赤芍、大黄、石菖蒲、黄连各10 g，地龙、川牛膝、甘草各5g；阴虚者加麦冬9 g；痰热者加胆南星、瓜蒌各9 g。水煎服，1剂/d，2次/d，每次150 mL。昏迷者采用药物浓缩后注入胃内给药，意识清楚者口服。两组均连续治疗14 d。

1.5 疗效判定标准

根据患者神经功能改善情况对疗效进行判定。无后遗症状，神经功能缺损程度(Neurological impairment score, NIHSS)评分减少≥90%为痊愈；病残程度1～3级，90%>NIHSS评分减少≥45%为显效；神经功能有所好转，45%>NIHSS评分减少≥18%为有效；NIHSS评分减少<18%，神经功能进一步恶化为无效。

1.6 观察指标

1.6.1 NIHSS和格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score,GCS)评分

分别于治疗前后采用NIHSS和GCS评分评估两组神经功能缺损情况。1)NIHSS评分，共13项，总分42分，得分越低表示神经功能受到的影响越小，神经功能越好；2)GCS评分：包括睁眼反应、言语反应以及肢体活动三个方面，总分为15分，得分越低，昏迷程度越重。

1.6.2 hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平

分别在治疗前后空腹抽取两组的静脉血3 mL，3 000 r/min离心15 min，分别取血清与血浆，冷冻处理待检。采用酶联免疫吸附法分别检测其血清hs-CRP、血浆S100β蛋白水平，采用电化学发光免疫法检测其血清NSE水平，其中检测试剂盒购自上海纪宁实业有限公司。

1.6.3 脑血肿量测定

分别于治疗前和治疗后14 d后采用头颅CT扫描测定两组的脑血肿量，根据多田氏公式(V=π/6×长×宽×层面数)计算。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

联合组的总有效例数为38例，总有效率为95%；依达拉奉组的总有效例数为30例，总有效率为75%。联合组总有效率显著高于依达拉奉组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

注：*为校正后卡方值

2.2 两组患者治疗前后NIHSS和GCS评分比较

联合组治疗前NIHSS、GCS评分与依达拉奉组相比无显著性差异(P>0.05)；两组治疗后NIHSS评分显著低于治疗前(P<0.05)，GCS评分显著高于治疗前(P<0.05)；且治疗后联合组NIHSS评分显著低于依达拉奉组(P<0.05)，GCS评分显著高于依达拉奉组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者治疗前后hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平比较

联合组治疗前hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平与依达拉奉组相比无显著性差异(P>0.05)；两组治疗后hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平均显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗后联合组hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平显著低于依达拉奉组(P<0.05)。见表3。

组别例数时间NIHSSGCS联合组40治疗前31.17±6.155.59±1.29治疗后11.54±1.96*&13.14±2.74*&依达拉奉组40治疗前30.79±6.745.63±1.24治疗后19.43±3.21*9.04±2.13*

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与依达拉奉组治疗后比较，&P<0.05

组别例数时间hs-CRP(mg/L)S100β(μg/L)NSE(μg/L)联合组40治疗前34.95±3.380.41±0.0627.14±2.96治疗后8.92±2.72*0.22±0.02*13.21±2.21*依达拉奉组40治疗前35.12±3.220.39±0.0726.93±2.79治疗后20.13±2.97*0.29±0.04*21.24±2.94*

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与依达拉奉组治疗后比较，&P<0.05

2.4 两组患者治疗前后脑血肿量比较

联合组治疗前脑血肿量与依达拉奉组相比无显著性差异(P>0.05)；两组治疗后脑血肿量显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗后联合组脑血肿量显著低于依达拉奉组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后脑血肿量比较

3 讨论

急性脑出血的主要病理机制为血管壁病变[7]，中医学认为其与气血逆乱、脏腑功能失调、脑内血瘀不行、溢于脉外密切相关。目前，临床对急性脑出血的治疗以西医治疗为主，对于病情较轻、存在手术禁忌症或不愿意手术者，药物保守治疗仍发挥着重要作用，但单纯用西药治疗虽能有效改善其症状，但临床疗效并不理想。近年来，中西医结合治疗急性脑出血逐渐获得广大患者及医学工作者的青睐。其中，中医治疗急性脑出血以活血化瘀、促进新血形成为治疗原则。本研究结果显示，联合组的总有效例数为38例，总有效率为95%，显著高于依达拉奉组的总有效例数30例和总有效率75%，说明清热化瘀汤联合依达拉奉治疗相较于单纯用依达拉奉治疗，可显著提高临床疗效。通过对一系列临床指标进行观测，推测与其能更好的改善患者的局部炎症，降低脑损伤，发挥了较好的脑保护作用有关。

hs-CRP作为灵敏的炎症反应标志物，急性脑出血发作后，可引起免疫损伤，刺激机体异常分泌细胞因子而致血清hs-CRP水平升高[8]。S100β蛋白是由星形胶质细胞与少突胶质细胞合成和分泌的神经营养因子，是神经胶质细胞的标志物。急性脑出血发作时，血脑屏障受损，S100β蛋白释放入血而使其血浆水平升高[9]。NSE是糖酵解途径中的关键酶，主要存在于神经元和神经内分泌细胞中，可从损伤的神经元漏出，经血脑屏障进入体循环[10]。本研究结果显示，两组治疗后hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平均显著低于治疗前，且联合组hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平显著低于依达拉奉组。

依达拉奉可以通过清除氧自由基、抑制脂质过氧化，以减轻患者的神经元、血管内皮细胞氧化损伤，从而促进hs-CRP、S100β蛋白和NSE等细胞因子的分泌恢复正常，进而发挥神经保护作用[11]。在此基础上加用清热化瘀汤可发挥较好的联合促进作用。现代药理学研究表明，清热化瘀汤方中甘草可抗炎和消除自由基，大黄、地龙、黄连等具有清除氧自由基、抗血栓、扩张脑血管等作用，亦可降低血液黏度，发挥调节纤溶系统与改善微循环的作用，从而有效降低急性脑出血导致的缺血性损伤，控制局部炎症及氧化应激，降低hs-CRP、S100β蛋白和NSE等细胞因子的水平[12-13]。

本研究还发现，治疗后两组NIHSS评分降低，GCS评分升高，且联合组NIHSS评分显著低于依达拉奉组，说明联合组神经功能缺损改善更为明显。急性脑出血是因痰、风、火、肿、瘀互结所引起的气血逆乱，聚集于脑髓呈“肿”，使脑髓损伤后发病[14-15]。因此，其治疗应以活血化瘀为原则，但刘渝册等研究提到，若给予急性脑出血单纯的活血化瘀治疗，易引发出血；若给予单纯的止血收敛治疗，易加重瘀滞[16]。故治疗时不仅要活血化瘀，亦要清热泻火。本研究所用清热化瘀汤中水牛角可凉血、清热、解毒；生牡蛎可软坚散结，平肝潜阳；三七可化瘀、活血、消痛，有止血不留瘀之效；天竺黄可化痰清热、清心养神；川芎可行气不伤血，祛风止痛；赤芍可凉血清热，散瘀止痛；大黄可推陈出血；石菖蒲可宁神开窍益智；地龙可清热熄风；牛膝引血下行为使；甘草则可缓急止痛、调和诸药[17-19]。全方凉血解毒、活血化瘀、祛痰开窍、清心养神，有助于改善脑出血患者的神经功能缺损[20]。此外，清热化瘀汤中各组成药物均有抗炎、抗自由基、减轻免疫损伤作用，亦可改善血流，促使血肿消散及吸收，缓解凝血酶诱导而成的神经细胞凋亡及脑水肿症状[21]。因此，两组治疗后脑血肿量显著低于治疗前，且联合组脑血肿量显著低于依达拉奉组。

综上所述，清热化瘀汤联合依达拉奉对急性脑出血患者具有良好的疗效，可显著改善其神经缺损，降低hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平及脑血肿量，值得推广。