从肝脾辨治耳鸣经验总结

牟珊 刘志庆 张勤修

神经性耳鸣又称主观性耳鸣，是指患者自觉耳内鸣响而没有任何外界声源，即没有外界刺激(声源或电刺激等)条件下，耳部产生的异常声音感觉。耳鸣是耳鼻喉科的常见病、多发病，其病因病机十分复杂，治疗起来比较困难，与耳聋、眩晕被称为耳科的三大难题。张教授感悟经典,并根据其丰富的临床经验,多从肝脾论治,在辨证论治的基础上加强情志疏导,多有良效。现将张勤修教授治疗耳鸣的临床经验浅析于下。

1 肝火上炎

《素问·脏气法时论》曰: “肝病者……虚则目无所见，耳无所闻……气逆则头痛，耳聋不聪，颊肿。”肝火旺盛，或肝阳上亢，阳热夹风，可上扰于耳。 《杂病源流犀烛》曰: “肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐致耳聋。”《黄帝内经》曰：“耳者，宗脉之所汇聚也。”《医学心悟》云: “足厥阴肝经，足少阳胆经均络于耳”。张教授认为，耳鸣耳聋，鸣如潮者，常伴有头晕头胀，烦躁易怒，面红目赤等症，肝胆实火上扰，可致耳聋耳鸣。火性上炎，易犯清窍; 肝为刚脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁; 肝藏血，体阴而用阳; 足少阳胆经入耳，足厥阴肝经上巅顶借胆经通耳，耳主听觉的功能有赖于肝血的滋养和肝气的条达。暴怒伤肝，肝火旺盛，冲犯耳窍，阳亢气逆者，症见突然耳窍轰鸣或耳聋，如闻潮水声或风雷声，时轻时重，每于恼怒后加重，伴有耳胀耳痛，或兼有耳闭塞感，烦躁易怒，头晕头胀，面红目赤，口苦咽干，胸胁胀痛，或见夜寐不安、多梦，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉多弦数。治疗以清肝泻火，开郁通窍为法，主方用丹栀逍遥散，重者用龙胆泻肝汤加减。张教授治疗耳鸣辨证为肝火上炎者，常用此二方，疗效显著[1]。

2 肝郁气滞

《素问·六元正纪大论篇》首先提出：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”指出肝木之气郁结，失于疏泄条达，久而化火，上扰耳窍，导致耳鸣这一病机。现代化的生产方式正日益加重人们心理负荷,心理、社会、环境等因素严重影响着人类健康。在临床中,张教授发现耳鸣会对患者的情绪造成严重的影响,许多耳鸣患者在临床就诊中会表现出抑郁、焦虑、敏感、易怒等症状,这些症状往往也会加重患者的病情，两者可能互为因果，常常互相影响，形成恶性循环。然而这些精神心理因素往往被忽略，而中医历来重视情志对人体的影响,张教授治疗此证患者时常常以疏肝解郁，开郁通窍为法，主方用逍遥散加减，并在此基础上调摄情志。调摄情志有三，一者，中药中加入调摄之品。如见焦躁、急迫、易怒者,即选入肝经之品,如柴胡、郁金、延胡索及芳香类药物,既能疏肝解郁,又能行气通窍;见忧思、善恐、敏感者,加远志、酸枣仁、茯神等安神。二者，患者就医时张教授注重问诊,重视倾听,向患者解释疾病的病因、治疗方案、治疗效果、转归及预后,反复强调情绪对疾病发展和治疗的作用,使患者形成日常需要控制情绪的概念,解释耳鸣并非疑难重症,鼓励患者及时舒缓不良情绪,从而消除其心理负担。然就诊时间有限,若情绪症状严重者,可考虑心理咨询治疗。三者，叮嘱患者适当培养生活爱好,转移注意力,不要过度关注耳部症状,平时可选择性按揉听宫穴、听会穴等,“精神内守,病安从来”,从而达到减少疾病发作的目的。笔者发现张教授临床中情志的调摄,明显改善了患者的心理状态,使患者的整体治疗效果得到提高。

3 脾胃虚弱

脾胃为后天之本，耳窍有赖于精气血津液的濡养方能发挥正常的功能，离不开脾胃的升清降浊功能，耳为清阳之窍，脾之升清之功对维持耳窍的轻灵之性至关重要。而脾主升清与胃主降浊相对而言劳倦过度则主要表现在缺乏休息和睡眠。现代人因为生活和工作压力大，主动或被动的养成了长期熬夜等不良的生活习惯。不少耳鸣的起病或加重与劳累或思虑过度有关。脾胃气虚，清阳不升，耳窍失养，症见耳鸣时轻时重，鸣声较低，音量不大，劳累后加重，亦可见蹲下站起时加重，偶有耳内突然空虚或发凉，兼有神疲乏力，头晕眼花，少气懒言，心悸气短，面黄少华，四肢倦怠，纳少便溏，舌淡红或淡胖有齿痕，苔薄白，脉细弱无力。治疗以益气健脾，升清聪耳为法。主方用益气聪明汤加减。益气聪明汤出自李东垣的 《东垣试效方》。该方具有健脾益气，升清阳通窍之功效，善治中气不足、清阳不升所致的头痛、眩晕、视物不清、耳鸣耳聋。方中人参、黄芪甘温以补脾胃，甘草甘缓以和脾胃，葛根、蔓荆子轻扬升发，能入阳明，鼓舞胃气，上行头目。中气既足，清阳上升，则九窍通利，耳聪而目明矣; 白芍敛阴和血，黄柏补肾生水，诸药合用，共奏健脾益气，升清通窍之功。

除此外，张教授常告诫患者要改变不良生活行为尽量按时作息，晚上11点以前就寝,“起居有常，不妄作劳”方能“形与神俱”[2]，耳鸣得减。

4 验案举例

李某，男，41岁，软件工程师，2019年6月3日初诊。患者自述4月来自觉耳鸣，逐渐加重，经多方诊治无效，现右耳偶有疼痛，眠差，醒后难以再次入睡，每晚仅能睡4小时左右(追问病史，患者言常凌晨1点后睡觉)。左关弦，右关实，舌苔薄黄，中医诊断：耳鸣 肝郁气滞，治拟疏肝解郁之法。具体用药:柴胡10g，黄芩10g，茯苓15g，白术12g，炙甘草5g，大枣15g，生姜3片，川芎15g，制香附10g，石菖蒲6g，当归15g，白芍15g。14剂。并告知患者子时前就寝。半月后复诊，耳鸣明显减轻。

按语:肝郁则气机逆乱，枢机不利，则疏泄失常，相火难以守位禀命，易随风木之性上扰，而发生耳鸣等症。肝以疏泄为常，抑郁为病。宜逍遥散疏利肝胆气机，调和表里，同时告知患者按时就寝，改善不良生活习惯，而达到祛邪之目的。

5 结语

在临床诊疗中，耳鸣的病因复杂多样，在跟师学习的过程中,笔者发现单纯用药治疗耳鸣的疗效并不太理想,配合着调摄情志理念在控制耳鸣的症状上则有着显著地疗效。临证用药,除辨证型之外,应多注意中医方面的综合治疗,如中药调节体质、舒畅情志、养成良好的生活行为习惯等,并有意识的转移注意力，如适度运动、阅读、音乐、旅游等,保持心态的轻松和愉悦,都有利于耳鸣的治疗。

总之，张勤修教授治疗耳鸣取得了满意的临床效果，从理论上丰富了对耳鸣的认识，拓展了临证思路，可为临床论治耳鸣提供参考。