从三焦气化分析变应性鼻炎病机

蔡泳源 李奕祺

变应性鼻炎(allergic rhinitis)又称变应性鼻炎，是一种常见的耳鼻咽喉类疾病。我国《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009)》定义为：机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。根据症状持续时间分为间歇性、持续性两类，主要症状表现为鼻塞、喷嚏、流清水样涕、鼻痒，或伴有眼痒、流泪、结膜充血等眼部症状。[1]全球范围内发病率约为10%～25%；在我国，其发病率大约为8%～21．4%。并且，该病多见于过敏性体质的患者，常以青壮年为主，且有低龄化倾向，发病率逐年上升，在西医治疗方面，常采用外科手术、药物治疗等。从疗效而言，大多数治疗在短期内效果显著，但由于无法改变患者的过敏体质，因此难以根治，导致病程冗长、停药后反复发作，或使机体耐受、患者体质下降，从而表现出药物失效或鼻咽喉敏感程度加重而易外感等不良后果，长期疗效难尽人意。

1 变应性鼻炎之源流发展

中医上无“变应性鼻炎”之病名，而称其为“鼻鼽”、“鼽嚏”、“鼽水”，是以长期反复发作的以鼻塞、喷嚏、流清涕为主要特征之鼻病，《释名·释疾病》中云：“鼻塞曰鼽。鼽，久也。涕久不通，遂至窒塞也。”叙述的便是该病。而对于该病病机，历代医家各有阐发。有肺脏感邪之说：《诸病源候论校释·鼻病诸候·鼻窒塞气息不通候》中：“肺气通于鼻，其脏为风冷所伤，故鼻气不宣利，壅塞成鼽。冷气结聚，搏于血气，则生息肉。冷气盛者，则息肉生长，气息窒塞不通也。”[2]《杂病源流犀烛·卷二十三》载:“又有鼻鼽者,鼻流清涕不止，由肺经受寒而成也。”[3]阐述了该病病机：风寒外袭、肺虚受邪、鼻窍不利、津液不行。又有脏腑虚衰学说。如《内外伤辨惑论》云：“元阳本虚弱，更以冬月助其今，故病者吾嚏，鼻流清涕……嚏不止。”[4]说明脾胃阳气不足亦可引起该病。还有膀胱气化失司之说。《素问·痹论》云：“少腹膀胱按之内痛 ，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”[5]王冰对此理解为：膀胱受邪、太阳不利、小便少而上为清涕。另外，还有肝寒、脑冷、痰火、经络郁阻之说，从中亦延伸出多种辨治方法。

近年来随着生活环境、工作方式改变等多种影响，各地变应性鼻炎的发病率大幅攀升。多数人常采取手术、药物等西医治疗手段，短期疗效显著，但难以根治、反复发作，尤其在天气突变、季节交替时更为严重。长此以往，使患者机体受损、易感多病。经过多年探索研究，关于变应性鼻炎的中医辨证理论逐渐发展，并分出多个证型，于五脏六腑论治不离心、肺、脾、肾；于病因病机不离风寒邪气外袭，致肺气不利、鼻窍不和，或卫气不固、阳气亏虚而感邪，或脾虚湿盛等，治法亦不离于此。[6]在临床上，变应性鼻炎与感冒有着诸多类似症状，病因皆因环境改变而诱发，但感冒的本质在于机体短期内外感邪气，而变应性鼻炎则在于长久的人体内在整体的功能失调。患者长期反复出现鼻痒鼻塞、鼻流清涕等症状，原因在于最初的症状是祛邪外出的正常表现，久不愈而转变为内在正气亏损，水液代谢功能失调的长期病态。而人体的水液代谢在于三焦气化、通调水道，其功能的正常运行，是避免变应性鼻炎症状发作的关键。因此，该病的病机在于三焦气化不利。三焦通调则气机运转顺畅、津液输布正常、正气旺盛；三焦不调、气化不利则致代谢输布异常，若遇外感则病症始生。中医讲究整体观念，从三焦气化整体论治，是长期有效治疗变应性鼻炎的中医特色思路。

2 变应性鼻炎和三焦气化的关系

变应性鼻炎的病症特点中，既有肺气失宣的外在表现，又有脾、肾膀胱等脏腑的内在病变：脾肾阳虚，津液不得运化而成病理之水液，阳气不能外达运转而使水液停聚，阳虚则体弱，使病更难痊愈。因此，单治肺、脾、肾等并不能根治该病，原因在于单纯一个或几个脏腑不足以实现整体津液代谢的正常，需要三焦气化来统一，即三焦为运化津液之本；因此三焦的整体气化失司，难以用局部论治的方法调整。变应性鼻炎的长久不愈在于整体的功能失调，其与三焦及各所属脏腑有着密切联系。

2.1 上焦肺宣发肃降

《素问·五脏别论》云：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利。”[7]肺开窍于鼻，肺卫之气正常敷布，既能与外气相适，又能让上焦通道宣发畅达，则鼻窍清开通畅；肺在液为涕，为上焦水道承中下焦津液化布而成，上焦畅达则涕液为生理产物，润泽鼻腔而不外流、不滞塞。若肺卫之气不利，或感邪、或气虚、或气阻不行，气机失调导致精气血津液的代谢失常，则不能充养机体，御邪外出；津液化布失调则变为病理产物滞塞、泛流于局部。这与临床中因外感寒邪、心下水饮而引起咳、喘及兼有类似变应性鼻炎症状的小青龙汤证相较有些许差别，变应性鼻炎的上焦证表现为局部水液的潴留，而小青龙汤证更偏向于脏腑内生水饮。

2.2 中焦脾胃运化水湿

《素问·通评虚实论》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”[8]《素问·玉机真脏论》又云：“脾不及，则令人九窍不通，名曰重强。”[9]提出了脾胃之于九窍的关系。人一身有卫气、营气、宗气、元气等之分，无外乎先天之气和后天之气。先天本于肾，后天本于脾胃。脾为阴土、胃为阳土，阴静阳动，承物化气。若脾胃不能运化散津，则一身之气无处化生、不得充养，日久则虚；脾胃之气虚弱，又不能升清降浊，则水湿内生，四处流潴。九窍以清灵宣通为常，气不上升，则九窍不利，九窍不利则代谢产物堆积，易生诸病；脾胃虚弱而内生水湿亦能加重。临床中许多变应性鼻炎患者，常有舌淡胖大边齿痕的体征，正是脾胃虚弱而不能运化水湿之气，久之体内水湿停聚后所反应出的舌象。[10]水湿内停，一方面阻于中焦脾胃，更耗损阳气，运化更为不利；另一方面随周身气机运转而四处停留，若停于鼻窍，又受风寒袭表、肺卫不利时，便可出现鼻窍堵塞、流清涕等典型症状。

2.3 下焦肾膀胱气化水液

变应性鼻炎的一大症状是流清涕，甚者流涕不止犹如漏状，并且多见于阳气本较为充盛的青壮年。这不仅表现为水液阻滞鼻窍失司的征象，亦是阳气与邪抗争、气机失调的变化过程，与肾、膀胱密切相关。

人体脏腑中参与水液代谢的主要有肺、脾、肾、膀胱、三焦等，膀胱为津液之府，调节水液代谢。《素问·水热穴论》所言“肾主水”，既从五行角度说明肾与水相适应；又从生理功能角度说明肾主藏蓄气化之用。肾与膀胱相表里，有经隧相连，其气化水液的功能由膀胱具体表现，并非直接参与水液代谢。膀胱不仅气化水液，变为小便排出，亦通过升清降浊，重新输布水液，携一部分上承至中上二焦，化为汗、涕、泪、涎而排出。当膀胱气化异常时，可出现水液潴留、水蓄膀胱的小便不利、水肿等症状，亦可出现局部或大范围的水液排泄异常，流清涕不止便是具体表现之一。

膀胱经气宣通阳气而主外。首先，足太阳膀胱经被覆体表，在十二经络行经中路程最长、范围最广。起于目内眦、上额交巅，从解剖学角度而言与鼻中筛窦、额窦、蝶窦、上颌窦相连，故其联络鼻窍；又沿脊背下行贯穿上下，为通调之水道。其次，其称太阳，正气充盛，是统摄营卫、主司卫外之官，是抵御风寒等外邪的第一防线，因此称其“六经藩离、受邪当先”。倘若外感邪气，太阳被郁，正邪相争必然导致膀胱经气不畅，阳气不能四达、水液代谢也不得正常。临床中变应性鼻炎发作严重者的多为青年男女，原因在于青年人本身正气旺盛，与邪抗争的程度较为剧烈，反映出的流涕、打喷嚏、鼻痒等为了祛邪外出的症状便显得十分明显。

综上， 五行言“水曰润下”，“润”是滋润脏腑官窍，“下”则是“水”的生理特性，主要表现在下行化为尿液而排出。邪气外袭，郁于体表，局部的气机、水液运行不畅，因此出现鼻塞流涕，正气为了鼓邪外出而与之相争，又使症状加重；邪气郁表、客于膀胱，使膀胱气化不利，致水液循行失司、不下而上，在局部潴留变为病理产物，滞留不通则出现排泄异常，涕流不止。

2.4 三焦统领脏腑，开合水道

《华佗神方·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》中指出：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。”[11]三焦遍布全身，为一身津液的运行通道，其功用为气化，气化本质为生化津液而形成不同生理产物，并使生理产物的运行畅通、排泄正常。人体脏腑分居三焦，各司其职，行使不同的生理功能，参与到体内的津液代谢之中；而三焦为“统领”、容身之所，连接五脏六腑、沟通上下内外，促进各脏腑功能相互配合影响、紧密关联，从而使机体津液代谢形成一个整体。因此，三焦气化津液的功能由各个脏腑具体的生理功能共同体现；各脏腑通过自身功能代谢局部津液需要三焦的调节和统一。

对于人体而言，三焦并非无从寻找，人体一身之筋膜、窦隙、组织及其所含物质等，皆为三焦。其统一肺、脾胃、肾、膀胱等运行水液的正常生理功能，为津液的生发之所，但因其遍布周身、通达上下内外的生理特点，更是运行津液的通道。其中，津液通过三焦气化而化生为汗、涕、泪、涎、唾等生理产物，濡养不同的脏腑官窍，并有对应的代谢途径。若三焦气化不利、水道不通，加之外邪侵袭，郁阻三焦通路，使局部水液停聚于局部鼻窍而不能下行通过小便或汗液排出，日久则鼻塞，变为清涕，自鼻窍而出；三焦气化以阳气充盛为先导，若症状反复，亦可损伤体内阳气，则三焦病变愈甚，病情愈重。因此，变应性鼻炎的病机在于整体三焦气化不利，不仅仅在于单纯的一脏病变，治疗该病应以调理三焦、恢复气化功能为基本方法。

3 从三焦气化辨治变应性鼻炎之规律

《伤寒论》中，运用五苓散通阳化气，以利小便泄去潴留之水液，并兼解表散邪，用于治疗太阳病膀胱蓄水之五苓散证，从方义而言，猪苓、茯苓、泽泻通利小便，白术健脾燥湿而助利水，桂枝通阳而开膀胱水道，温肾利小便。但五苓散证机在于三焦气化不利，虽然亦是以通利小便作为具体的治疗表现，但治法是通过三焦同治，即调和三焦水道而恢复其气化之功能。变应性鼻炎出现水液停聚于上焦鼻部之鼻塞、流清涕之症状，病机在于整体三焦气化不利，与五苓散证机不谋而合。因此以五苓散为主，通调三焦，恢复气化功能，引水下行，是治疗变应性鼻炎的基本方法，其中桂枝内能解有余之结，外能散不尽之表，入上焦肺，提壶揭盖而开水道；白术、茯苓能燥脾土而逐水湿，入中焦脾补中气，增强水液运转；猪苓、泽泻渗泄三焦之水饮，引三焦之水下行，从小便而走，为通腑之用。另外，在五苓散基础上，又根据三焦各脏腑虚实状况而作调整。若以上焦肺失宣降为重，表现为鼻塞、痒甚而少流清涕者，可增苍耳子、辛夷花、桔梗助桂枝宣肺散结通窍；若外寒蕴结，兼恶寒发热头痛者，可增麻黄、细辛解表散寒。若以中焦脾胃运化失司为重，在鼻塞、鼻痒等原有鼻部症状基础上兼便溏腹胀、恶风多汗者，可增党参、黄芪、白芷、柴胡等升阳益气，口渴者可增麦冬、五味子、乌梅等收敛生津。若以下焦肝肾疏泄水液异常为重者，表现为小便黄少而有虚热之状者，可加丹皮、天花粉等兼清内热；表现为四肢欠温，或躯体反发热者，是虚阳浮越、不得内敛，可加细辛、肉桂等温肾散寒、引火归元。

4 医案二则小议

医案一

王某，女，43岁。2018年7月13日初诊。近一周以来，鼻塞，流清涕不止。伴微恶寒发热，气喘，夜甚难眠；局部针灸治疗两次，稍有缓解。辰下：鼻塞依旧，流清涕甚，时咳，微喘，痰白稀，时觉头闷胀痛。小便黄，大便可，纳可，舌红嫩苔剥薄白前无苔，脉细数。平素神疲乏力，伴手足心热。变应性鼻炎病史数年，反复发作。

方药：桂枝9g，茯苓9g，泽泻20g，白术10g，猪苓9g，麻黄8g，杏仁8g，细辛3g，柴胡6g，甘草8g，乌梅15g，五味子8g，防风10g，玄参30g

二诊：鼻塞流涕大幅改善，小便转清，原方茯苓加至15g，加淫羊藿15g

三诊渐愈，手足心热等循序渐调。

按：观该患者，素为阳虚体质，卫气不足；卫气不足而易感，膀胱经受邪、三焦气化不利而水上泛于鼻，水停鼻窍，则流清涕不止；水不得下行排出，则小便黄。时时微喘、头闷痛、痰白稀，为外感风寒实邪之表现。因此该病证机在于三焦气化不利又兼外感，以五苓散为主方，以通阳化气利水，引水下行，恢复三焦气化，再合麻杏辛温解表以平咳喘，又加验方过敏煎，辅以散收升降，并兼玄参清血中之热。

医案二

陈某，男，16岁。2018年3月18日初诊。鼻塞、流清涕两日，未服药，症状持续。辰下：鼻塞咽痛，干咳少痰，鼻涕多白稀夹黄；纳可，二便可，伴口臭；唇红，舌

微红苔薄白，脉微洪。

方药：辛夷花10g，苍耳子10g，桂枝10g，茯苓10g，白术10g，猪苓10g，白芷10g，细辛3g，天花粉9g，桔梗10g，青蒿10g，丹皮9g

二诊：症状大为改善，复进2剂以固药力。

按：患者尚年少，阳气旺盛，鼻塞、流清涕，为外感邪气，机体三焦气化不利，水液停聚鼻窍；鼻塞咽痛、干咳少痰、鼻涕白稀夹黄，表示邪气郁表，水液局部滞塞，有郁而化热之倾向；唇红、脉微洪，亦为阳热郁结之象。总病机为外感邪气而引起三焦气化不利，水液流潴，有郁而化热之倾向。以五苓散为主方，通利三焦以下停聚于鼻窍之水液，苍耳散宣通鼻窍，又入青蒿、丹皮清宣凉解，分清气分、血分之热。

5 结语

变应性鼻炎症状较为简单，表面上是由外邪引起的肺卫表病，实则在于三焦的气化功能失常。其证机本质在于整体三焦气化不利、津液代谢异常而引起的局部病理产物堆积。其中，三焦的具体生理功能由相应具体脏腑细分行使，三焦气化失司，会引起相应脏腑功能运行失常，反之又加重三焦的病变情况。因此，中医证治变应性鼻炎，不应仅局限于解表祛邪，或从单独或几个脏腑论治，从“调理三焦、恢复气化”整体论治才是真正治疗变应性鼻炎的长期法则。