中医药治疗老年鼻鼽的临床研究进展

王璐瑶 刘晓

鼻鼽以阵发性和反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕为主要特征，是常见病和多发病，包含西医学变异性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变异性鼻炎等疾病。随着现代社会污染的增加，生活态度及环境的改变，鼻鼽在全球的患病率逐年增高。在国际调查的相关统计中，全球有10%～40%左右的变异性鼻炎患者，占比之高，可见鼻鼽已成为降低大多数人生活质量的主要疾病之一。因本病儿童、青壮年比例较高，在治疗研究中往往会降低对老年患者的重视。伴随世界老龄人口的不断增多，老年鼻鼽患者也在不断增长，据国际研究的相关报告[1]，老年患病率已达5%～8%，而老年患者有其独特的生理病理特点，在治疗上有其特殊性。因此重视老年鼻鼽研究刻不容缓。

1 历史记载

鼻鼽最早记载于西周《礼记·月礼》，其中称为鼽涕：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽涕。”金代刘完素在《素问玄机原病式》卷一中解释了鼽涕的含义：“鼽者，鼻出清涕也”，“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”而鼻鼽作为病名，则首见于《内经》，如《素问·脉解》说：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽。腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”此外，在古代文献中尚有“鼽鼻”、“鼽水”、“鼻流清水”等别名的记载[2]。

2 病因病机

关于鼻鼽病因病机的记载古已有之，其病因病机多为：①气候致病论。外界的气候变化，特别是异常的气候变化，能够使人感邪受病。正常情况下，自然界气候的变化有其特定规律，而当不正常的气候变化出现时，机体无法适应外界气候变化，此时机体受外邪侵袭的可能性也将增加。老年患者“天地之精气皆竭矣”，正气亏虚，机体卫外功能不足，对气候变化的敏感性增加，更易感受邪气而犯病。袁卫玲教授[3]认为季节变化能够影响鼻鼽的发病。在以风为主气的春季，易袭头面肺卫，邪蕴肌表，使鼻部气血受阻，鼻气不通，发为鼻鼽。夏季炎热，若气候异常，火气过旺，则发为火热之邪，而出现热性鼻鼽。长夏多湿，湿气过盛则发为湿邪，滋生螨虫生长而发病。秋季主燥，燥气太过则为燥邪，燥易耗肺伤津，且肺气通于鼻，故鼻难维持其正常生理功能而发病。冬季主寒，寒气太过则生寒邪，寒邪伤阳，则鼻流清涕，阳气受损，故而发病。②脏腑虚损论。外邪虽是受病的重要因素，但机体正气不足，无力抵抗才是感邪的主要原因。正如《灵枢》所言：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人……众人肉坚。”故老年人肾阳亏虚，肺气虚寒，脾气亏虚，是导致疾病发生的内在原因。[4]肺气虚损，则腠理疏松，卫外无能，邪气乘势侵袭，正邪相争，又争而不胜，故“肺气虚，则鼻塞不利少气”。同时鼻为肺之窍，肺气虚损，故鼻部发病。且老年人随着年岁的增加，肾中阳气已然不足，而肺与肾又为“金水相生”的关系，肺阴与肾阴更是相互滋养，若肾中阴阳失衡，无力温化滋养，则肺之所管鼻窍，也无法维持其正常的生理功能。且肾司纳气，助肺气宣肃，肾气虚衰，则吸纳无力，故“肾气大衰……涕泣俱出矣”。脾为后天生化之本，有通调水道、转输精微的作用，若脾失健运，则清气难升，鼻窍难荣。且脾为肺之母脏，母病及子，也可导致鼻部病变。单彩霞等[5]亦认为鼻鼽可从肺脾肾三脏虚损来治疗。③体质致病论。体质是人群中一个相对稳定的特殊性个体，表现在形态、结构、功能代谢等方面，基于先天禀赋和后天获得所得到。因此，它受到先天禀赋、后天生活习惯、饮食文化、地域环境、气候变化等许多条件影响。体质是鼻鼽发生的内因，在一定程度上，决定了人体正气的盛衰，而正气又反映了人体抗病能力的强弱。老年人气血不足，正气亏虚，在体质上也常有阴阳寒热的偏颇，故更易感邪，在感邪后又更易传变。④痰瘀阻络论。老年患者气血津液俱不足，肺脾肾亏虚，无力抗邪，温煦不足，腠理开阖失司，易反复感邪，致正气虚于内，而邪气盛于外。且阳气不足，无力推动血行，又邪气留恋于机体，致使气血不行，血脉不通，瘀滞于内，故而生瘀。而瘀血阻于血脉，又致水液运行不畅，水液输布障碍，凝液为痰。痰瘀作为病理产物，又相互作用，结于体内，故而发病。

3 中医药治疗

3.1 中药内治

3.1.1以祛除外邪为主 老年鼻鼽多由感受外界邪气引起，治疗当以祛除外邪为佳。李玉成[6]认为卫阳不足，外感寒邪，寒湿内蕴是导致老年鼻鼽发生的重要原因，需用辛温散寒，温阳化湿之法，以补虚温肺，化痰止痒。可根据病情轻重，分别以桂枝汤和小青龙汤为主方，临床随证加减，同时重用芪桂，以温阳益气。老年鼻鼽患者可以肺虚卫外不固为本，感受外邪，痰湿内蕴为标。故温伟波[7]教授以温肺益气固表，健脾燥痰通窍治疗鼻鼽患者，用玉屏桂枝汤加减治疗鼻鼽，使患者卫气充盈，抵御外邪的能力增强，经临床辨证加减，取得显著临床疗效。正如王节斋《明医杂著·鼻塞》所述：“俗皆以为肺寒而用解表、通利辛温之药，不效。殊不知此是肺经素有火邪，火郁甚，……治当清肺降火，佐以通利。”可知并非所有老年鼻鼽病性都为寒为虚，亦有感受燥热之邪，热郁血瘀，阻塞鼻窍之理。据此，黄鑫[8]总结高智老先生清热泄肺，宣通鼻窍的理论，自拟鼽安汤加减治疗鼻鼽。通过78例临床治疗研究发现，鼽安汤治疗后总有效率达91.03%，表明鼽安汤加减能够使患者临床症状明显改善，提高患者的生活质量。

3.1.2以补益脏腑为主 老年鼻鼽以虚证为多，治疗以补益为主。[9]张赞臣[10]认为老年鼻鼽的发生与肺脾肾三脏亏虚有关，需各有侧重。新患病者，肺气虚损，以前胡玉屏汤治疗，即辛前甘桔汤与玉屏风散之合方加减，采前胡降气之功，取桔梗升提之效，又重用黄芪，固肺卫之表。若病情发展，伤及脾肾，此时单一治肺则徒劳无功，需结合临床辨证施治。若脾虚，加白术、薏苡仁等补脾之品；若肾亏，佐以金匮肾气丸等，方可奏效。史艳平[11]总结严道南从虚论治鼻鼽的经验，认为鼻鼽在临床上多为虚证，病位在鼻，与肺、脾、肾联系密切。即肺气充足依赖于清阳上荣，肾阳滋养，若濡养无力，则肺难宣肃，气无所依，消弭于上，故而发病。因此，以益气温阳法治疗鼻鼽，从补中益气汤和小青龙汤中加减化裁，经临床辨证加减，疗效显著。

3.1.3以调理体质为主 王琦教授经多年科学研究提出体质九分法的理论，将人体的体质分为普通质和其他八种偏颇体质。据研究报告[12]，特禀质与气虚质是与鼻鼽有较强的正向关联的体质类型，多由遗传因素和先天因素所致，在受到外界刺激或接触某些致病因子的影响时而发病。而老年鼻鼽患者多有肺气亏虚，易感外邪的特点，与特禀质和气虚质患者有许多相似之处，故在临床上可采用益气脱敏等方法，改善和纠正患者的特禀质。临床试验表明，中药过敏康胶囊能够改善过敏体质，有效缓解临床症状。[13]教授王霞等[14]认为“正虚”是形成特禀质的重要因素，用自拟方抗敏散(玉屏风散加减)治疗，以宣肃肺气，消风宣窍，改善特禀质。

3.1.4以消瘀化痰为主 老年鼻鼽患者久病虚衰，气血不行，多有瘀血阻滞。时隆琴[15]根据任勤教授从痰瘀论治鼻鼽的理论，用苍耳子散合玉屏风散、通窍活血汤加减，改善患者易生痰生瘀的生理特点，以疏风散邪，化瘀通络，健脾化痰，防止病情因痰瘀而恶化。

临床上亦有医家提出从风论治、从祛除“伏毒”、从肝胆来论治鼻鼽，或使用中成药治疗，都取得了较好的临床疗效。

3.2 中医外治

中医外治法是运用非药物措施或经口服以外的其他给药途径,通过刺激经络、穴位、皮肤、粘膜、肌肉、筋骨等方法以达到防病治病为目的的多种医学疗法的范称。中医治疗老年鼻鼽的外治法多为滴鼻法、药物塞鼻法、针刺法、灸法、穴位贴敷法、耳穴贴压法、嗅法、穴位注射法、针刀等传统疗法。

老年鼻鼽患者予针灸治疗，取迎香、鼻通、印堂等常用穴，坚持几个疗程后，可使鼻部气血流通，宣通鼻窍，有效提高患者抗病能力。李鹏等[16]以五行针联合中药治疗老年肺气虚型鼻鼽，对照组予温肺止流丹治疗，治疗组在服用中药的同时予针灸治疗：局部主要取穴迎香、印堂、鼻通。手法上宜轻柔，宜得气为要，结果显示治疗组比对照组效果更佳，据此推断针灸与中药联用有更好的临床疗效。黑龙江金泽等[17]采用针刺疗法，取迎香透鼻通、印堂、上星、百会、风池、合谷、孔最、曲池、内庭。艾条温灸迎香、鼻通、印堂等穴，随访患者复发率低，临床疗效显著。

以芳香通窍的药物滴鼻，使用方便，显效迅速，且副作用较小，适合老年患者使用。周培敏等[18]使用辛芷滴鼻剂治疗鼻鼽患者200例，治疗期间停用其他抗组胺药物，治愈率达62.5%，治疗效果理想。

穴位贴敷是以中医经络理论为基础，选取一定穴位进行某些药物的贴敷，通过腧穴刺激和药物外治的双重作用达到防止疾病的一种疗法。其贴敷时间在夏季三伏天，有冬病夏治的作用，正因如此，更适合好发于春秋交替之时的老年鼻鼽。于苗等[19]总结了近十数年来各医家穴位贴敷的方法，得出穴位贴敷对鼻鼽治疗有确切的临床疗效。臧江红[20]等采用伏九穴位注射联合穴位敷贴治疗鼻鼽，将119例患者随机分为伏九组60例、三伏组59例，伏九组在三伏、三九进行穴位注射联合穴位敷贴治疗，三伏组在三伏进行穴位注射联合穴位敷贴治疗。其敷贴原料为白芥子、细辛、白芷、黄芩，并按一定比例进行研磨，敷贴时再取姜汁调糊。治疗结束后“伏九”组疗效优于三伏组，但两组患者症状均有显著改善(P均<0.05)，表明穴位注射联合穴位贴敷有明确的治疗效果。

此外，中医外治法还发展出了在传统针灸疗法的基础上，结合现代西医解剖学针刺蝶腭神经节运动疗法。张乃楠等[21]采用针刺新吾穴(即蝶腭神经节)联合鼻鼽汤治疗鼻鼽患者，对照组给予口服鼻鼽汤，治疗组则在对照组基础上给予针刺新吾穴治疗，结果显示治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。表明针刺蝶腭神经节合鼻鼽汤疗效优于对照组，有临床推广价值。

4 总结与展望

目前，大多数西医认为老年鼻鼽的发生与免疫系统的老化有关，即机体对外来特异性抗原的免疫应答能力下降。由于老年鼻鼽临床症状较轻，一般以鼻涕清稀为主，而鼻塞、喷嚏并不多见。故在治疗上，仍采取避免与过敏原接触、抗组胺药物、鼻减充血剂、特异性免疫治疗等疗法来减轻患者的临床症状[22]。但由于消化、排泄系统的老化,老年人的药物代谢较缓慢，使用口服抗组胺药治疗时, 宜适当减少剂量。当患者合并肝、肾、胃肠疾病时,尤应注意药物的剂量, 宜从小剂量开始,以控制症状为适度,避免发生不良反应。总的来说，现代医学虽然对于老年鼻鼽已经有了较为成熟的认识和治疗系统，但也存在许多不足。目前的治疗方式不能改变导致患者发病的免疫背景，仍需长时间反复服药才能控制目前症状，但药物具有副作用的缺点难以避免，患者长期服药生活水平也会下降。

中医治疗老年鼻鼽应在辩证施治的基础上，结合老年人气血亏少、脏腑虚损、易于感邪的生理病理特征。若因内有不足而受病，则根据肺脾肾三脏不足的表现，选择相应之品以补益肺气、健脾运湿、温补肾阳；若因外感邪气而发，在生活中则需避免冒受外风、异气。在治疗时，还可通过调理患者的特禀体质以减少复发。总的说来，中医药疗法虽有疗效确切、远期效果好、副作用小等优点，但无论是中药内治、还是中医外治，仍是在患者“已病”的基础上进行的。笔者认为如何在患者未患病或未发病时进行干预治疗，才是我们更应关注的方面，这也正是中医“未病先防”，“已病防变”的体现。