从阳气盛衰言小儿鼻衄

曹模 吕蕊婷

鼻出血是临床常见症状之一，可单纯由鼻病引起，亦可由全身性疾病所致；鼻出血可单侧出血，亦可双侧出血，可反复；出血量多少不一，出血部位大多在鼻中隔前下方或鼻腔后部[1]。此外，临床上，鼻出血的时间亦不稳定，可在白天亦可在夜晚，可于人清醒时亦于睡梦之时。根据小儿藏府娇嫩、形气未充和生机蓬勃、发育迅速的生理特点，以及发病容易、传遍迅速和藏气清灵、易趋康复的病理特点[2]，笔者将其鼻衄的发生、发展与变化之本质概括为“阳气盛衰”。

1 鼻之生理——阳气聚旺之所

鼻为肺窍，天地清阳入于人体之所；且鼻孔下夹于阳明经而鼻根上承于太阳经。在六经系统中，太阳和阳明的阳气旺盛程度居前两位。由此可见鼻之阳气聚旺程度之高。

《灵枢·卫气行第七十六》有言：“是故平旦阴尽，阳气出于目……”[3]，阳卫之气通过足太阳膀胱经的精明穴而始出于体表。对于精明穴，按经脉循行交接规律来看，其又是足太阳膀胱经、手太阳肺经、足阳明大肠经等交接或旁纳之处，其周围所涵接之处的阳气聚旺程度可明见甚高，故可知晓鼻根部及以下部位的阳气是十分充裕的。

不仅如此，《医旨绪余》中明确说到：“卫气者，阳精之气也，亦宗气之所统……”[4]，卫阳之气在宗气布散之时，其乃有由先出于膻中，而后循肺系、喉咽、鼻、精明穴之次序而出于体表。故可知在体表，人之精明穴、鼻窍一带阳气旺充程度之强；此外，《灵枢·邪气藏府病形第四》载：“诸阳之汇，皆在于面。”[5]，正常情况下，头面各处阳气聚旺而不乏，鼻亦然。

综上可见，鼻可谓是人体面部的“阳中之阳”——阳气聚旺之所。一旦鼻处的阳气盛衰发生病理变化，扰动其府，可于此表现一定的症状，鼻衄就是其最为常见的症状之一。

2 鼻之病理——外内因为病

2.1 外因

2.1.1天合阳浮

《素问·生气通天论篇第三》载：“凡阴阳之要，阳密乃固。”[6]，大凡阴阳之关键，在于阳气的致密而固护于外，阴则是从属于阳而与之发生动态平衡的，一旦阳失于常，阴则会发生相应的变化，甚者可行病于人。何如言此？所谓固者，乃阳固血、精、阴等，一旦阳固失常，则阴乃为之害矣，人为之病矣。对于血脉而言，阳气只有能正常的封藏、固密，脉中的营阴才能固守其中而不肆溢。

小儿“肺常虚”，脏腑娇嫩易伤于外感，或风寒袭肺，肺失宣肃、卫阳失司，阳浮而阴弱、营阴失守则血溢脉外，鼻络娇嫩脆弱则首当其冲；或风热犯肺、扰动鼻窍，热盛阳浮而营血外溢；或风湿袭表，逢小儿稚阳之体而化热，湿热熏蒸鼻络而血脉不固，此皆为外感阳浮致衄。

其阳浮甚者，或在日出至日中之自然界阳气逐旺盛之时，会因“两阳相合”而在某时节不定发衄、或定时衄而后定时止；其阳浮不甚，则又或恰逢是年天行大热，阳盛于常时，内合小儿自身上浮之阳，则会有在阳旺之时节而不时且反复发衄之弊。此为外感天合致衄。

2.1.2外感阳郁

《三指禅·卷二》言之有：“伤寒鼻衄，名曰红汗。热随血解。不必止血，亦不必再发汗。”[7]，此就很简洁的说明了当其人太阳感邪而卫阳虚不能相抗，导致邪陷入内或达阳明后，其阳气本能的发越外出，去补充抗邪之资，然阳气外达的通路已被外邪侵袭过程中顺势侵占，就会造成体之邪因邪闭而难去，则会导致阳郁不得发，甚而变生他疾也。卫阳的生理作用本质就是宣、散，其外出的正常通路被阻塞，其就只能顺其性而上，而终择其发散于表之鼻部-精明穴区而破郁外出，携邪顺势而走，使邪去而自安。

尔何有鼻衄焉？《灵枢·痈疽第八十一》载：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通。”[8]，此说明了营气、卫阳不是完全的各自分居行走于脉内、脉外，其于脉之内外皆有存在，只是两者之间有一个动态变化和量的多少而已，亦如道家太极-无极中的阴阳动态变化之势，万物皆为负阴而抱阳之状，故营卫之气并非单纯指卫在脉外而营独居脉中，其二者乃是阴阳互存的。故而当郁阳破而外出之时，会顺势带走脉中部分营卫之气与津血等，在外则表现为鼻衄。是故易明为何鼻衄出血的部位有两大区域——鼻中隔前下方或鼻腔后部。缘此两处血脉汇集程度高，卫行脉外，阳盛则可伤之为衄。对于小儿来说，其藏府娇嫩而形气未充，卫阳稚嫩而不强盛，故感邪易内陷，但其生机蓬勃而发育迅速，其本身之阳是相对旺盛的，故易形成上述红汗之表现。

2.2 内因

2.2.1内伤阳盛

因小儿体质原因而形成的血热气逆，易会有鼻衄的发生，正如《素问玄机病原式》中所说的：“衄者，阳热怫郁，干于足阳明而上热甚，则血热妄行为鼻衄。”[9]，又如《小儿卫生总微论方·卷十五》之载言：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也。血得热则流溢。随气而上，自鼻出者，谓鼻衄。”[10]，除此之血热气逆，亦可因肝阳上亢与他因合而为弊所致，临床临证时，应仔细辨别。

此外，“小儿肝常有余，心亦常有余”，故其内之心火易受扰动而旺，偏离本位而致病。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证治》中言：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。”[11]，当小儿心阴不足时，则易导致阳独盛而生火，此种君火不在本位藏居而反盛外出者，轻则小儿夜啼不安；进者头面或疼痛赤热；重者则迫血而不藏于脉，变生吐、衄之难，同时，因阳、火性急速，此衄势必然凶猛。当其小儿阳气旺盛，偶遇外感而直接误用辛温之内治、外治法，则易于阳旺之处灼伤阳络而变生衄、吐等。

2.2.2内虚阳微

小儿作息不规律，甚至出现睡眠倒施，长久发展，其阳就会出现本藏而失于藏之状，离其本位而游离于体，或表现为神采奕奕，但此为银枪蜡头之势，其本质外强内虚矣。同时，此者必是阳失固密与及时补充，久之则可能出现虚阳上浮或阳虚于内。对于虚阳上浮，而若此时恰有外因与其相合，则会出现破血妄行，而可能会发鼻衄。例如小儿喜食辛辣燥热之品，脾胃积热，移热于肝，肝郁热长久则化火而循经上扰经络血脉，久则伤及阳络，触之即衄。

对于阳虚于内者，当其虚在脾阳，小儿本就“脾常不足”，易因三因而脾失健运，脾气自然虚弱而阳不足升，血则会失于阳之固密而移于常道之外，则脾表现为之统血之功下降而出现血虚、出血等，甚者可发为鼻衄或仅鼻头现珠状血汗，此为阳虚不得固阴之患。

《血证论·脏腑病机论》亦载有：“脾统血，血之运行上下，全赖于脾。脾阳虚，则不能统血。”[12]，脾阳虚损，则其统血功能就会失常，就会出现以血虚和出血并见的情况。若小儿有素有鼻出血以致血虚者(即或言之西医上因鼻出血常年不治或失治而贫血者)，若因情志或外因刺激等而导致气血上冲致血逆长流而不止，则会造成不同程度的气散，更会伤及脾阳等，脾阳亡失，就是“阳密乃固”之姿出现严重问题，阴血不能被固摄而见血流不止。对于本就“脾常不足”之小儿而言，若其在白天发鼻衄不止，可借天之阳气充而缓之，若发于夜晚自身之阳潜藏且天之阴甚，则会一发不可收拾，甚则出现危及生命的情况。

3 总结

“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰。”(《素问·生气通天论篇第三》)阳气对于我们人体的生理病理而言是至关重要的。而小儿之体，是未全之姿、稚嫩之形，其阳气易于充盛或虚衰，从而极易引起其机体生理病理的变动，而生病端。《素问·生气通天论篇第三》言：“故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”[13]，阴阳相合对于人体是极为重要的，而其中的阳是占绝对重要位置的。今笔者从阳气之盛衰言小儿鼻衄发生变化之机分析入手，列数点发生发展之言论，期抛砖引玉，助力小儿鼻衄之辨证析治。