中医外治法治疗干眼的研究进展

迟凯耀 赵磊 左韬

干眼(dry eye,DE)，旧称角结膜干燥症，在中国2020年达成的专家共识里从泪成分及动力学将其分为：水液缺乏、脂质异常、黏蛋白异常、泪液动力学异常及由以上四种情况中至少两种交织存在的混合型[1]。有研究者统计DE全球发病率约在5.5%～33.7%，而随着我国综合国力的显著提升以及国民精神文化需求的不断增长，以各型各色电子产品为代表诱因的视频终端综合征患者数量亦不断攀升，致使我国发病率则处于高位，达21%～30%[2]。对于DE的治疗，Dews向我们提供了可供选择的方法，包括人工泪液、抗炎药、促泪液分泌素、血清、泪点栓、隐形眼镜等。这些方法已被证实可为泪功能单元正常功能的恢复提供帮助[3]，但由于上述方法或多或少的存在如疗效短暂等局限性，因此探索。中医外治法治疗DE的确切疗效已被大量临床及实验结果证明，常用疗法有针刺、灸法、放血、超声雾化、直流电离子导入等，现就上述疗法做以下总结。

1 针刺疗法

蛋白层面，针刺可提高角膜黏蛋白5AC、黏蛋白19的表达[4]和结膜杯状细胞的数量及黏蛋白的表达[5]，并在一定程度上提升泪液缺乏型DE患者泪液乳铁蛋白浓度[6]。细胞层面，针刺可下泪腺细胞凋亡诱导因子Bax、Fas、FasL表达，上调凋亡抑制因子Bcl-2表达[7]，并使泪腺细胞中代表外分泌功能的粗面内质网占比显著提升[8]。组织层面，针刺对于结膜鳞状上皮化生的改善和杯状细胞密度的提升具有一定意义[5]。神经层面，针刺可兴奋支配泪液分泌的主要神经-副交感神经，促进其末梢乙酰胆碱的释放[9]。体液层面，针刺后刺激泪腺分泌的血管活性肠肽浓度显著提升[10]，同时血清雌二醇显著增加，而促卵泡激素、黄体生成素减少[11]。炎症层面，趋化因子受体3、趋化因子受体10[12]、主要组织相容性复合体Ⅱ、 白介素6[13]、神经生长因子[14]、肿瘤坏死因子α和白介素4[15]在针刺后被发现下降，JAK2/STAT3信号通路的激活极有可能在此过程中发挥作用[16]。已有Meta分析证实常规针刺辩证取穴与人工泪液治疗DE相比在改善患者症状和体征的即时效应上无差异，但疗效持续性优势明显[17]。“过眼热”针法是郑魁山简化“烧山火”后演化的温通针法衍生而来，其在针刺风池穴后通过特定手法将针感传至眼周并产生热感[18]，徐兴华以此法治疗DE患者15例[19]、杭丹丹以此法治疗DE患者79例[20]均取得确定疗效。电针是对常规针刺在刺激强度层面进行的一个提升，治疗DE时可选取承泣、睛明、翳明、光明、太阳、风池等穴，相雪晴在应用电针治疗DE时，增用三阴交、曲泉二穴，获得了更为理想的疗效[21]。眼针疗法在全身疾病治疗上的应用较为广泛，但近来其眼部近治作用也逐渐受到重视。程娟对肝肾阴虚DE患者30例应用眼针上焦、肝、肾、脾区联合常规辩证取穴治疗，与仅采用常规取穴治疗的患者相比显著改善了DE症状并提升了泪液分泌[22]。有医者将瞳孔正中直下下睑区称为干眼穴，点刺之，破皮为度，以治疗干燥综合征DE20例，症状和泪液分泌亦有不错的改善[23]。另有医者在临床经验总结中报道针刺新吾穴以治疗DE取得理想疗效，新吾穴定位于颧骨弓下沿与冠突间的骨缝[24]。鬃针是以猪鬃、马鬃等作为治疗工具，对泪小管进行刺激而治疗DE的特殊方法，左韬以此法治疗水液缺乏型DE患者60例[25]，张德玉以此法治疗40 例[26]，亦显著改善患者症状。进一步对上述针刺疗法疗效的验证仍需广大临床工作者的共同努力，此外其针刺机理的研究也可能会对于相关疗法的深入了解与改进有所助益。

2 灸法

雷火灸古称雷火针灸，现经改进将实按灸改为悬灸应用于临床，曾经患者较低的安全性与依从性得到显著改善。其可促进眼周血液循环、减轻炎症渗出、促进细胞及体液免疫[27]。赵磊通过Meta分析发现雷火灸在改善DE患者泪液分泌及泪膜破裂时间方面确有疗效[28]。一份90例多中心的临床研究同样证实雷火灸在DE治疗上的作用[29]。常用雷火灸取穴如睛明、瞳子髎、太阳、攒竹、鱼腰、丝竹空、四白、耳门、合谷等[30]。核桃壳灸古时多用于外科疮疡的治疗，广安门医院将之改进为核桃壳眼镜灸分别对44例[31]、33例[32]DE患者进行治疗并取得了积极疗效。

3 放血疗法

李馨源通过44例DE患者的临床研究认为耳尖放血增强了其常规电针治疗DE的疗效[33]。夏雪文通过60例DE患者的临床研究认为瞳子髎、太阳的点刺放血拔罐增强了其中药熏蒸治疗DE的疗效[34]。可以确定的是，放血疗法治疗DE的过程中血管-神经机制必然占据主要地位，但目前相关研究空缺，未来进一步的研究将有助于我们加深对此种治疗方法的认识。

4 药物超声雾化

超声雾化是利用电磁震荡将电磁能转换为机械能，产生破坏水表面张力的超声波,而产生含有气溶药物胶粒的雾化气体，与滴眼液相比，在减少药物剂量应用的同时提升生物利用率[35]。超声雾化药物的选取多种多样，故其具体作用机理较难阐明，无法一概而论，但通过对已有文献的总结不难推测其改善DE临床症状的机制常包括：湿润眼表、抑菌抗炎、改善眼表细胞代谢。单味中药雾化常用有：冰片、薄荷、密蒙花、鬼针草、鱼腥草。单西药雾化常用有：维A、玻璃酸钠、环孢素A。中药成方雾化常用有：生脉注射液、杞菊地黄汤。联合疗法应用亦疗效确切，如联合热敷、睑板腺按摩、中药口服、人工泪液滴眼等。至于超声雾化温度的控制，设置为40℃为宜[36]，此温度条件下，可对眼表提供足够的热量以促进眼表血液循环并熔化可能堵塞的睑脂，且温度不至于使患者出现不耐受的表现。

5 直流电药物离子导入

直流电药物离子导入是在微弱电流的加持下，使药物离子定向的从眼睑外皮肤向眼表乃至眼内组织渗透的治疗方法。珍珠明目滴眼液[37]、生脉注射液[38]、磷酸地塞米松[39]的离子导入已有的研究证实具有一定疗效。但笔者认为相较滴眼液和超声雾化的治疗方式，采用此法治疗DE在局部药物浓度上并无优势，至于生物利用度层面则仍需进一步的研究证实，但此种疗法不失为一种思路，或许未来某些药物的离子导入疗效会收获令人惊奇的效果。

6 小结

上述中医外治法在DE的广泛临床实践中已取得了切实疗效并造福了众多深为DE所苦的患者。其中针刺对于DE的影响已从眼表蛋白表达、神经调节、激素调节、炎症反应、泪液功能单元形态等方面获得了多角度的阐释，但如雷火灸、放血的分子细胞机制仍有待于进一步探究。此外，超声雾化药物的选择多种多样，如何确定针对不同类型DE患者的最适合药物、最佳药物浓度、最佳治疗时长等仍是值得对于此种疗法进一步优化的。直流电药物离子导入作为DE治疗的性价比目前看来并不高，但作为一种特殊的给药途径，对于其治疗DE的研究仍是有意义的。实践证明祖国医学在DE治疗方面留给了我们诸多财富，而如何运用、改进并发扬这些价值这项任务是亟需我们去完成的。希望未来通过严谨的科研实验及临床试验，制定出完善而标准化的中医DE治疗方案，以便使更多DE患者受益的同时使更多人认识到中医在DE治疗上卓有成效的一面。