急性化脓性甲状腺炎8例临床分析

马凯丽,付庆锋,师 帅,孙 辉,付言涛

(吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科，吉林 长春130033)

急性化脓性甲状腺炎(Acute suppurative thyroiditis AST)是甲状腺的非特异性感染性疾病。由于甲状腺有完整的包膜、丰富的血供及淋巴引流、组织中存在大量的碘及生成过氧化氢，因此甲状腺组织本身具有显著的抗感染能力[1]，故AST临床少见。AST多见于儿童，甲状腺左叶受累较多，多以发热、颈部肿胀、疼痛就诊，AST进展迅速，未及时治疗的AST可能并发败血症、骨髓炎或化脓性血栓性静脉炎，感染也可扩散至胸部，导致坏死性纵隔炎或心包炎[2]，因此早期诊断和治疗是降低死亡率的关键。本研究对2009年10月-2017年12月在我院甲状腺外科住院并确诊为AST的8例病人进行回顾性分析，研究现阶段AST的诊断和治疗方法，以提高其治愈率。

1 临床资料

8例急性化脓性甲状腺炎病人，年龄4-73岁，中位数年龄17.5岁，其中儿童3例。女性5例，男性3例。8例病人中除1例既往肝硬化伴腹水病史外，其余均身体健康。病人均有发热、颈部肿胀、疼痛病史，1例伴颈部活动受限，1例伴吞咽困难，均于外院给予抗炎治疗后效果较差而转入我科。入院时体温升高者5例，体温正常者3例，最高体温38.9℃，考虑与入院前应用抗生素有关。病人病变位于甲状腺左侧叶6例，右侧叶2例，甲状腺患侧叶均可触及肿大，表面皮温增高，触痛明显，颈部可触及多个肿大的淋巴结。病人入院后行血常规检查，除2例白细胞正常外，其余病人白细胞均升高。中性粒细胞百分比在正常范围内。甲状腺功能正常者3例。表现为甲状腺毒症者5例，TSH在0.005-0.0885 mIU/L之间，FT3除1例为18.16 pmol/L外，其余均正常，FT4在18.6-71.3 pmol/L之间。病人入院后均行甲状腺超声检查、CT检查及超声引导下细针穿刺菌培养+药敏试验。2例行电子纤维喉镜检查，梨状窝均未见有异常分泌物。全部病人入院后即行全身抗感染治疗，于入院后行脓肿切开引流7例，行超声引导下脓肿穿刺抽出脓液、冲洗1例。为确保脓肿切开引流的彻底性，我们对3例病人术中常规应用超声检查，明确脓腔探查彻底，无局灶性脓腔残留。术后脓汁、分泌物培养，3例为链球菌感染，1例为真菌感染，其中1例复发也为链球菌感染。其余未找到细菌。术后根据药敏试验结果继续应用敏感抗生素抗感染治疗，8例病人均好转出院。术后随访，2例复发，均为较早期病例，其中1例术后4个月再次复发，1例为术后5年复发，复发部位均为原病变部位，复发者均再次行脓肿切开引流，术后应用敏感抗生素，均好转出院。再次随访6年无复发。

2 讨论

急性化脓性甲状腺炎(AST)是一种少见的、可能危及生命的内分泌急症，病情进展迅速，其发病率约占所有甲状腺疾病的0.1%-0.7%[3]。AST多继发于其他感染，在儿童中，主要由于解剖结构异常，如先天性梨状窝瘘，是在胚胎发育过程中，鳃沟(外胚层)与咽囊(内胚层)发生异常穿破或未完全闭合而形成，约 83.0%-90.3%发生在左侧，可能与哺乳动物胚胎发育过程中原始大动脉的消失或右侧鳃性组织消失较早有关[4]。本组病人中6例为左侧叶，2例为右侧叶。但在成人AST中，很少有报道存在梨状窝瘘者，大多数情况下，认为感染可能通过血行、淋巴管或邻近组织器官直接蔓延而来，也可由细针穿刺细胞学检查、直接的异物创伤等引起。病人本身存在糖尿病、结核病、免疫缺陷等也是导致AST的原因[5]。本组有1例病人合并肝硬化腹水病史，考虑与其免疫力低下、抗感染能力降低有关。其次，对于甲状腺原有病变的病人，尤其是原本存在结节性甲状腺肿的病人，脂质过氧化增加和酶抗氧化防御机制受损，使先前存在多发结节或乳头状癌的甲状腺组织更易发生感染，AST的发生率更高[6,7]。另外，桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎也可增加AST发生的风险。

AST的致病菌主要有溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、结核分支杆菌等，其中主要为以链球菌和金黄色葡萄球菌为代表的革兰阳性需氧菌[3]，本组病人中3例为链球菌感染，其中1例复发也为链球菌感染。其他如肺孢子虫、真菌感染等在免疫功能缺陷的病人中报道较多，如HIV感染、需要血液透析的肾功能衰竭病人或接受干细胞移植的病人。本组中肝硬化病人真菌培养发现真菌，考虑与其免疫力低下相关。其余病人菌培养未找到细菌，可能与病人入院前抗生素的应用有关。

AST的典型临床表现为发热、咽痛、颈前红肿、甲状腺一侧叶肿大(质地较硬，有脓肿形成时可有波动感)、吞咽困难、声音嘶哑、颈部活动受限等[8]，本组病人均有发热、甲状腺一侧叶肿大、疼痛，其中1例出现吞咽困难，1例出现颈部活动受限，无声音嘶哑病人。实验室检查白细胞增高、血沉增快、C-反应蛋白增高，甲状腺功能通常正常[9]，但也有文献报道，12%的病人出现甲状腺毒症，17%有甲状腺功能低下[10]。本组3例甲状腺功能正常，5例表现为甲状腺毒症，以T4升高为著。出现甲状腺毒症的机制可能与亚急性甲状腺炎的发生机制相似[11]，由于炎症和甲状腺滤泡细胞的破坏，储存在甲状腺滤泡细胞中的预先合成的甲状腺激素释放入血，即使只有部分腺体受到破坏，甲状腺对碘的摄取也会受到抑制。另外，甲状腺激素水平升高也会抑制TSH的分泌，因此血液中主要以T4升高最为显著。在脓肿引流和炎症消退后，FT4将低于正常水平。病情严重者会表现为甲状腺功能低下，主要由于大量甲状腺滤泡细胞被大脓肿及周围严重炎症过程所破坏。

AST的诊断应强调早期诊断、早期治疗，鉴于AST未妥善处理而导致的高死亡率，AST一经确诊应立即抗感染治疗，结合病人的高危因素、病史、感染的严重程度、抗生素过敏史、抗生素耐药情况以及最近的抗生素治疗效果等经验性应用包括抑制厌氧菌在内的广谱抗生素[3]，对抗生素治疗不敏感的，应根据病原菌培养及药敏试验结果及时调整使用抗生素。有脓肿形成者应及时行颈部脓肿切开引流术或腺叶切除术。我科后期处理病人术中常规应用超声检查，可确保无小脓腔残留。对于存在梨状窝瘘的病人，手术切除瘘管是主要治疗方法，关键在于完整切除或消除瘘管。然而，手术切除整个瘘管在技术上非常具有挑战性，尤其是对于因重复感染和之前的手术引流而造成严重瘢痕的病人，有发生喉返神经损伤引起声带麻痹的风险，术中应用神经检测技术可在很大程度上避免术中喉返神经损伤。内镜下梨状窝内瘘口烧灼术作为治疗梨状窝瘘的一项新技术，对于多次复发瘢痕严重，并发症发生率高的病人是一项有效的替代治疗策略。Nicoucar[12]等对可检索到的报道第四鳃弓畸形的文献进行回顾性分析后发现8岁以下儿童若行颈部开放性手术，瘘管切除后出现并发症的概率明显升高，推荐对8岁以下儿童行内瘘口烧灼术。但目前，采用开放手术完整切除瘘道仍是主要的治疗方式。

对于AST病人的诊断和治疗，总结既往经验，提出该病诊治流程：①急性化脓性甲状腺炎的早期诊断是治疗的关键，对于颈部疼痛肿胀伴发热的病人，应详细询问其发病时间、体温变化、详细用药、用药效果、病情进展等情况，怀疑AST者应积极进行血常规、ESR、甲状腺功能、颈部超声、颈部CT平扫+增强、电子喉镜、FNAC等检查，以尽早明确诊断。②颈部CT检查要优先于FNAC检查，FNAC检查抽出脓性分泌物后不利于CT对脓肿周围软组织关系判断。FNAC不仅对病原菌培养及药敏试验指导后续治疗有帮助，还可以用于排除肿瘤性病变引起的液性坏死合并感染。③术前经验性应用包括抗厌氧菌在内的广谱抗生素，后根据药敏试验结果调整应用抗生素。有脓肿形成者应及时行脓肿切开引流，彻底清除脓腔内的纤维分隔，防止小脓腔残留、引流不彻底，可术中超声检查确保无小脓腔残留，彻底冲洗创腔、粗管引流，采用切口间断缝合。术中脓肿壁或腔内容物送快速病理检查以排除肿瘤性病变。对有梨状窝瘘的病人，应尽早于耳鼻喉头颈外科手术完整切除瘘管，防止复发。