老年性结节性甲状腺肿恶变2例临床分析

陈 宇,张广旭,逯泓智,张 广

(吉林大学中日联谊医院甲状腺外科,吉林省外科转化医学重点实验室,吉林省甲状腺疾病防治工程实验室,吉林 长春130033)

结节性甲状腺肿(nodular goiter,NG)是临床较常见的一种甲状腺良性病变，近年来随着超声影像技术的提升，甲状腺结节的检出率逐渐增高。相关文献[1]报道甲状腺结节的恶变发生概率约为5%，且有学者[2]认为，其恶变发生概率与结节存在的时间长短有很大相关性。笔者医院近半年来收治两例病程较长的老年性结节性甲状腺肿恶变的患者，并复习国内外相关文献，现报告如下。

1 病例资料

患者a，女性，64岁，发现甲状腺肿物30余年，曾于2月前来诊，超声检查提示：甲状腺右叶回声紊乱，探及多发结节，较大者大小约4.7 cm×4.0 cm，边界尚清，内可见弧形钙化，双侧颈鞘探及扁平淋巴结，建议手术治疗。但家属决定继续随访观察。2个月后，患者因颈前肿物增大明显并伴有呼吸受限再次来诊，此次超声结果提示甲状腺右叶回声紊乱,探及多发结节，较大者大小约为5.2 cm×4.5 cm，边界不清；颈部CT检查提示：甲状腺病变与气管、食管分界不清，右侧颈总动脉、颈内静脉包绕其内，与病变分界不清，肿物近心端颈内静脉充盈欠佳。考虑年龄较大，手术风险高，预期效果不佳，家属放弃治疗。

患者b，男性，56岁，因发现甲状腺肿物10余年、近期肿物增大并伴声音嘶哑于当地医院行甲状腺手术治疗(甲状腺右叶切除，自述病理为良性)。术后1个月复查时发现颈部肿物复发且增长迅速，并出现呼吸困难症状。于我院行颈部CT检查提示：局部可见两个不规则稍高密度影，大小分别为5.4 cm×4.0 cm×4.5 cm、3.7 cm×2.5 cm×4.0 cm，增强扫描病灶边缘呈环形强化，气管、食管上段受压变窄并向左移位，气管最窄处约3.3 mm。穿刺病理学结果提示：(右侧气管食管沟肿物)镜下大部分为坏死、残留少许恶性肿瘤细胞，(胸骨上窝肿物穿刺)恶性肿瘤伴坏死、考虑分化差的癌。经院内多学科会诊及与患者家属沟通，因肿瘤短期复发且为分化差的癌，患者气管受压变窄严重，故采取姑息性气管支架置入术及进一步放射治疗。

2 讨论

2.1 老年性结节性甲状腺肿的特点

与中青年相比，老年结节性甲状腺肿患者的病史通常较长。这可能与以下因素有关[3]：a.老年人由于医学健康知识的缺乏，或对自身健康状况不重视，很少体检，以致其不能及时地发现没有临床症状的甲状腺结节。但是当其发现甲状腺肿块或出现明显的临床症状时，疾病大多已进入了中晚期。b.多数老年患者在初诊诊断为甲状腺良性病变之后，放松了对恶性疾病的警惕，依从性较差，未能做到有效地定期复查。直到出现了恶性结节的超声征象或结节近期显著增大并伴有声音嘶哑、压迫症状时才予以重视。本两例患者情况相似，均存在较长的肿物病史，10至30余年，期间一直保守观察，未行任何治疗。究其原因，考虑为患者对该疾病的认识不足，错过了最佳的治疗时机，以致出现了无法挽回的严重后果。因此，我们应更加重视长期存在的甲状腺良性病变。

2.2 结节性甲状腺肿恶变的诊断

大量的临床资料和研究发现[4,5]，结节性甲状腺肿与甲状腺癌的发生密切相关。其中，有学者[5]认为病史长的结节性甲状腺肿发生癌变的几率较高，认为结节性甲状腺肿即为甲状腺癌的一种癌前病变，积极诊断治疗结节性甲状腺肿，可消除癌变机会。另有研究[6,7]显示，结节性甲状腺肿有可能失分化恶变为甲状腺癌，而其病理分化则与年龄有很大关系，即年龄越大，肿瘤的分化程度越差，但其原因，尚有待于进一步研究。笔者所描述的两例患者均为侵袭性较强，病理分化较差的老年患者，这与既往研究所表达的观点一致。因此对于病史较长的老年性结节性甲状腺肿患者，在定期复查时超声时结节有如下变化趋势，应积极进一步诊断，甲状腺恶性结节的超声表现[8]:a.形态不规则，边界粗糙不平 b.包膜不完整或无包膜，多无晕环 c.内部多为不均匀低回声伴砂粒样高回声光点 d.癌灶内血流较丰富，血流流向紊乱 e.可见颈部淋巴结肿大。必要时行颈部CT+增强或穿刺学检查，进一步明确诊断。

2.3 甲状腺未分化癌的特点及预后情况

鉴于此两例恶变患者的情况，笔者重新学习了甲状腺未分化癌的一些基础与临床知识，以期能够对分化较差的甲状腺癌有更进一步的认识。甲状腺未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma，ATC)又称间变性癌，是一种罕见的具有高度侵袭性的恶性上皮性肿瘤，其具有发病率低、死亡率高、预后较差的特征，有文献报道[9]其死亡率可高达90%。临床多以发现颈部包块就诊，包块短时间内迅速增大，多数患者并伴有声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难等局部牵扯或压迫的症状。ATC患者预后均较差，合理的治疗对提高其生活质量至关重要。此两例患者在就诊时均已出现声音嘶哑、肿块压迫的症状，提醒我们应加强对伴有声带麻痹、呼吸受限症状患者的重视，及时作出合理的诊断与治疗。