误诊为结核性胸腔积液的SIRS 1例并文献复习

戴 婷，靳蓉晖,侯松萍*

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033;2.杭州市临安区第一人民医院)

胸腔积液的病因至少50种以上，结核性胸膜炎是胸腔积液的常见原因，并且多数伴有腺苷脱氨酶(ADA)增高；但是，胸水ADA增高并不是结核性胸膜炎的特异性表现，类肺炎性胸腔积液和脓胸等ADA也可以增高[1]。系统性炎症反应综合征(SIRS)出现胸腔积液[2]，但胸水检查ADA>45U/L，国内外未见报道。临床医生对此类胸水的病因鉴别非常困难，很容易误诊为结核性胸膜炎。下面是我院呼吸科收治的 1例在院外因病史有类似结核中毒症状及胸腔积液，胸水ADA> 45U/L而被误诊为结核性胸膜炎，给予抗炎、抗结核治疗1周，病情迅速进展，出现呼吸衰竭，全身炎症反应综合征(SIRS)患者的诊治过程，现报告如下。

1 病历摘要

患者，男性，32岁，缘于入院前半个月无明显诱因出现发热，体温最高可达38.0℃，无规律性，同时出现左侧胸痛，以后背部疼痛为著，呈持续性钝痛，深呼吸时明显，无放射痛，伴气短、胸闷，活动后加重，周身乏力、食欲不振及夜间盗汗，偶有咳嗽、咳少量白色泡沫痰，2015-11-18就诊于吉大某家医院急诊科，化验检查：CRP41.5 mg/L，动脉血气：PO2122 mmHg，PCO239 mmHg；肝功AST 42.0 U/L，ALT 81.0 U/L；血常规、心肌酶、D-二聚体、离子+肾功均正常，胸部CT平扫提示左侧胸腔积液。急诊医师综合上述检查考虑结核性胸膜炎可能性大，建议患者到传染病医院就诊。2015-11-19就诊于传染病医院，复查血常规WBC10.5×109/L，PLT305×109/L，NE79%；尿常规、凝血常规正常，行胸腔穿刺，胸水蛋白定量61.4 g/L，ADA 61 U/L，脱落细胞、抗酸染色均阴性，考虑为结核性胸膜炎合并混合感染，给予左氧氟沙星联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染；利福平、异烟肼、乙胺丁醇抗结核；还原性谷胱甘肽联合多烯磷脂酰胆碱保肝治疗1周，患者病情逐渐加重，胸痛、呼吸困难不能平卧睡眠，体温最高达38.5℃，并出现心包积液，复查血常规WBC 13.6×109/L，PLT385×109/L，NEUT11.0×109/L；肝功AST 18.0 U/L，ALT 70.0 U/L，给予心包腔置管引流，将抗感染治疗改为莫西沙星并加用硫酸阿米卡星治疗2天，病情仍不见好转来我科住院。

既往健康，否认结核接触病史。入院查体：体温37.6℃，血压145/100 mmHg，呼吸38次/分，脉搏130次/分；神志清晰，精神欠佳，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，左侧胸部见胸腔引流管及心包腔引流管各一个，引流袋中未见液体；双下肺叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音，余查体未见异常。

入院辅助检查：血常规示WBC14.11×109/L，PLT551×109/L。凝血常规：PT14.6S，FIB11.0 g/L，D-二聚体7624.0 ng/ml，CRP 236.00 mg/L，ESR 52 mm/h，空腹血糖6.62 mmol/l，AST42.44 IU/L，ALT75.61 IU/L，GGT185.18 IU/L，TBIL 25.36 μmol/L，DBIL 14.23 μmol/L。动脉血气(吸氧时)：PH 7.50，PCO2 29.5 mmHg，PO2 64 mmHg。心电图示：心率136次/分，心肌劳损。心脏彩超示各心腔大小正常，心包腔未见积液。腹部彩超无异常。肿瘤标志物检测、九项呼吸道感染病原体、免疫常规均阴性，尿常规无异常。肺部CT示：右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶散在斑片状高密度影，左肺下叶病变内见含气支气管影，双侧胸腔及心包内见条形水样密度影。复查胸腔彩超示：心包腔未见明显液性暗区，左侧胸腔积液穿刺置管引流术后，引流管周围可见较厚径0.57 cm液性暗区，右侧胸腔肋膈角处可见较厚径2.2 cm液性暗区，故拔出胸腔及心包引流管。综上所述，临床诊断为：双肺肺炎、I型呼吸衰竭，全身炎症反应综合征。

入院后给予吸氧、美罗培南1.0 g 2/日抗感染、甲泼尼龙40 mg 2/日抑制炎症反应、乌司他丁20万IU 2/日拮抗炎性介质、果糖二磷酸钠100 ml 1/日营养心肌、谷胱甘肽1.2 g/日保肝、低分子肝素钙4100IU 1/日抗凝等对症治疗3天，患者胸痛较前减轻，气短明显好转，未再发热，复查血常规WBC 12.40×109/L，PLT 459×109/L，NEUT8.20×10^9/L。凝血常规PT 12.8S，FIB 6.46 g/L。淋巴细胞免疫分析：CD3+CD4+ 43.6%，CD3-CD56+ 26.6%，CD3+CD4+/CD3+CD8+比值1.99均高于正常值。CRP104.00 mg/L。PCT0.18 ng/ml。D-二聚体定量9973.0 ng/ml。痰培养：主要培养出草绿色链球菌。双下肢静脉彩超：右小腿部分肌间静脉血管扩张，血流缓慢，但未见明确血栓回声。复查肺部CT与2015-11-28胸部CT片比较：右肺中叶及左肺上叶舌段渗出性病变略减小；双侧胸腔积液略增加；左侧新增叶间积液。激素应用5天后减量为 40 mg 1/日静脉滴注，2天后改为40 mg 1/日口服，抗感染药降阶梯为头孢米诺治疗3天停药。2015-12-07复查血常规WBC14.9×109/L，PLT 435×109/L，NEUT74.9%。肝功AST56.79 IU/L，ALT194.61 IU/L，GGT98.97 IU/L。D-二聚体：2851.0 ng/ml。凝血常规：PT 12.7S，FIB4.59 g/L。复查动脉血气未吸氧)：PH 7.50，PCO2 32 mmHg，PO2 80 mmHg。复查胸腔彩超左侧胸腔肩胛腋后线第7、8肋间可见较大前后径0.9 cm液性暗区，右侧胸腔未见明显液性暗区。心脏彩超示：心包腔可见少量积液。考虑患者全身炎症反应明显控制，继续原方案巩固治疗，并加用多烯磷脂酰胆碱465 mg 每日1次保肝治疗，1周后患者病情明显好转出院，出院时血常规WBC 6.5×109/L，PLT324×109/L。肝功：AST 46.18 IU/L，ALT 122.69 IU/L。D-二聚体1294.0 ng/ml，凝血常规无异常。出院后继续口服美卓乐 12 mg/天，3天减4 mg，至4 mg每天一次，维持4周后停药)、口服水飞蓟宾及阿拓莫兰改善肝功能，2周后复查肝功正常后停药。随访半年无复发。

2 讨论

腺苷脱氨酶(ADA)是嘌呤核苷酸代谢中重要的酶类，ADA能催化腺嘌呤核苷转变为次黄嘌呤核苷，再经核苷磷酸化酶作用生成次黄嘌呤，其代谢终产物为尿酸。ADA同工酶有3种，分别为ADA1，ADA1+CP和ADA2。ADA同工酶在各类组织和细胞中的分布不同，其中，ADA1在脾脏、红细胞、淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞中占优势，值得注意的是，在细菌感染导致的化脓性病变中，如果细胞浸润数达到一定数量，中性粒细胞大量坏死释放ADA1可引起总ADA升高[3]；ADA2只存在于单核细胞中，为结核性胸膜炎ADA升高的主要同工酶，胸水ADA2与淋巴细胞活性密切相关。鉴别结核性和非结核性胸腔积液是临床病因诊断的一个常见难题，胸腔积液抗酸杆菌涂片及培养的阳性率<20%，而胸膜活检和胸腔镜检查因其有创性使其临床应用受限。自1978年Piras等[4]首次报道了ADA在结核性胸膜炎中的应用，临床上广泛应用胸腔积液中 ADA 水平作为诊断与鉴别结核性胸膜炎(TP)的重要指标。有 Meta 分析[5]结果显示，ADA 诊断结核性胸膜炎的总体灵敏度为0．92(95%可信区间为0.91-0．93)，特异度为 0．90(0．89-0．91)。ADA诊断的敏感度和特异度不仅取决于检测结果本身，还与多种因素相关，比如结核病的流行程度[6]、年龄[7]等。目前临床上常以胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA) 活性>45 U/L作为诊断TPE的标准，如果胸腔积液中ADA>70 U/L，则高度提示结核；反之，如果ADA<40 U/L，则结核可能性小。

全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应，在机体受到损伤的过程中，机体产生大量的炎性细胞因子，同时机体又失去了对这些细胞因子的正常控制，从而形成一个自身放大的连锁反应，使更多的内源性有害物质产生，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致多器官功能障碍综合征(MODS)。1991年8月美国胸科医师学会(ACCP)与危重病学会(SCCM)在芝加哥召开的联合会议上提出SIRS的概念，并于第2年在Critical Care Med上发表[8]，这是对损伤后机体反应状态认识水平的提高。引起SIRS的原因包括感染和非感染两个方面。感染性因素包括细菌、病毒、真菌等引起的全身感染，临床多见胆道感染、腹腔感染、创伤感染等；非感染因素包括创伤、休克、胰腺炎、出血性休克、缺血再灌注损伤、免疫性器官损伤等。根据1991年[8]制定的SIRS诊断标准，凡具备以下 4项临床表现中的2项或以上者即可确诊为SIRS：①体温>38℃或<36℃；② 心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min 或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32 mmHg；④ 外周血白细胞计数>12×109/L，或<4×109/L，或未成熟粒细胞>10%。阻断SIRS的方法有很多，但目前在临床上应用最广且最经济实惠的抗炎治疗方法非糖皮质激素莫属。本例依据1991年美国胸科学会(ACCP)与危重病学会(SCCM)提出的 SIRS临床诊断标准,确诊为全身炎症反应综合征，原因考虑是肺部感染所致，通过抗感染、纠正器官功能损伤，维持正常的呼吸、循环功能，激素控制炎症因子反应等综合治疗，使病情迅速好转，逐渐稳定出院，院外随访半年无复发。此患者误诊主要是由于片面的根据胸水ADA增高及有发热、盗汗、乏力等类似结核中毒症状。查阅相关文献资料，虽有文献[2]曾报道SIRS可引起多浆膜腔积液，但SIRS引起胸水ADA升高国内外未见报道，SIRS引起的胸水ADA升高主要为ADA1升高为主，还是ADA2升高为主还有待于研究。

近年越来越多的研究报道非结核性胸腔积液ADA高于界限值的病例，如淋巴瘤、脓胸、支气管源性肿瘤及肺吸虫病等[9,10]。除了结核之外，ADA在其他胸腔积液富含淋巴细胞的疾病中也会有上升，例如脓胸、淋巴瘤、肺癌、类风湿性关节炎、鹦鹉热、布氏杆菌病等。据报道，有9%的肺癌患者及15%的间皮瘤患者可能出现ADA假阳性[11]。2010年Porcel JM等[12]报道回顾性研究了2104例胸腔积液患者，结果少数复杂肺炎伴胸腔积液和脓胸ADA明显增高，脓胸时ADA1 占总ADA活性的70% (中位数)。值得注意的是，胸水ADA>45 U/L提示TPE的可能性，但过高应考虑非结核性胸腔积液的可能，据报道，胸水ADA>250U/L高度提示脓胸或淋巴瘤，而非结核[1]。林岚等[9]报告胸腔积液首发合并发热，胸水ADA 显著升高后诊断为非霍奇金淋巴瘤，其ADA 值达620U/L。