1例脑梗死合并大疱性表皮松解型药疹

王金玲,郭彩霞,黄 丹,尚志丽,姜 珊

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

脑梗死又称急性缺血性脑卒中(AIS),是指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化[1]。大疱性表皮松解型药疹(TEN)，是一种与药物治疗有关的表皮松解性皮肤病，是一种罕见但危及生命的皮肤病[2]，我科于2019年1月15日收治1例脑梗死患者，在治疗第三天出现了大疱性表皮松解型药疹，现报道1例脑梗死合并大疱性表皮松解型药疹患者治疗过程，供参考借鉴。

1 临床资料

患者，男，65岁，因右侧肢体麻木无力伴言语笨拙1天，加重3 h入院。入院查体：神志清楚，言语笨拙，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力V级，四肢腱反射(++)，右侧Babinski征(+)，无恶心呕吐，二便正常。既往高血压病史10年，最高达160/100 mmHg,平素口服络活喜每日一片，血压控制在120/80 mmHg。NIHSS：1，Glasgow:15分。T：38.2。C P:88次/分 BP：130/90 mmHg。头部CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗死。肺部CT示：右肺中下叶见斑片及片状高密度影。给予曲克芦丁注射液改善脑循环、依替巴肽24 h持续泵入，病情有所好转。于17日测得T：38.6℃，物理降温无效后遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2 ml肌肉注射，静脉滴注莫西沙星250 ml。17日晚病人右侧大腿根部出现红色斑块，于18日四肢均出现红色大片状斑块，伴有痒感、触痛感，皮损面积达到80%。经院内会诊确诊为大疱性表皮松解型药疹。给予支持性和对症治疗如下：(1)立即停止可疑致敏药物，给予500 mg/天的甲强龙脉冲治疗，后口服泼尼松片每日40 mg，皮肤和黏膜明显改善，当泼尼松片减至5 mg时，一些大疱病变复发，皮肤损害大多以泼尼松片每日10 mg控制。联合静脉注射人免疫球蛋白。国外学者对87例TEN患者回顾分析得出激素脉冲治疗联合血浆置换和/或免疫球蛋白治疗似乎有助于改善TEN的预后[3]。(2)消毒隔离：安排单间隔离病房，提供保护性隔离。病房每日消毒两次，保持病房温度24-26℃，湿度50%-60%。病房内物品专人专用，配备洗手液，进出人员需穿隔离衣，做好消毒隔离，防止交叉感染。(3)病情观察：大疱性表皮松解型药疹严重者可累及心、肝等多脏器，因此要密切观察患者病情变化，监测血压，测量血压时需将被测肢体用无菌纱布包裹，避免加压时使皮肤破损，同时也避免了交叉感染。(4)皮肤护理：因患者皮肤破损面积较大，因此需采用暴露疗法，对可以吸收的小水泡，无需处理，使其自行吸收。水泡面积较大者，需用无菌注射器在无菌操作下低位将渗液抽出，尽量保护皮肤，防止皮肤剥脱。对于较严重的糜烂处，先给予换药，喷金因肽，促进创面愈合。部分结痂皮肤，应用无菌剪刀将不贴合皮肤部分剪掉。大疱处应用无菌凡士林纱布加莫匹罗星软膏换药，能延长创面敷料贴合时间，加快创面愈合，降低病人疼痛，缩短住院时间，减少工作量。因患者一侧肢体活动不灵，需卧床休息，为防止压疮，应用波动式气垫床，减少压力对皮肤的损害。每2 h翻身1次，翻身时动作轻柔，床铺铺盖无菌中单，每日更换。于第10天大部分破溃已结痂，第16天，溃烂面已全部结痂，部分脱落，脑梗死症状也有所好转，病人转至当地医院继续治疗。

2 讨论

TEN是皮肤病中最严重的一种类型，累及体表30%以上的面积，与多形性出血性红斑(EEMM)和史蒂文斯.约翰-森综合征有区别，其发病机制目前仍不清楚，但各种免疫学和非免疫学机制如药物诱导的过敏反应、细胞介导的免疫角质细胞凋亡、药物代谢异常、累积毒性或代谢紊乱等均可能发挥重要作用[4,5]，除了严重的皮肤症状外，还观察到许多器官的损害，最常见的是肝脏和肾脏，然而，虽不像肝炎和肾功能障碍那么常见，呼吸和胃肠疾病常常导致死亡。除了多器官受累，临床上另一个主要问题是继发感染，尤其是败血症。做好相关皮肤护理，谨防感染的发生是治疗关键，也是预防并发症的有效措施。TEN为全身性疾病，多学科参与的针对系统并发症的支持和对症治疗是帮助患者安全度过急性期的基础[6]，皮肤活检是鉴别诊断中最敏感、最特异的诊断手段。引起死亡的原因是感染和皮肤保护屏障丧失后的体液和电解质紊乱。研究者在211例TEN患者致敏药物调查中得知，引起TEN的常见药物有解热镇痛类药物、抗生素、抗癫痫类、抗病毒类、硫基类、镇静催眠类、其他[7]。复方氨林巴比妥注射液(2 ml/支)主要成分为氨基比林0.1 g，安替比林40 mg，巴比妥18 mg。其中氨基比林和安替比林同属吡唑酮类[8]。本病人虽应用多种药物治疗脑梗死及相关性肺炎，但患者主诉曾用过这类药物，并无致敏反应，且患者是注射复方氨林巴比妥后出现过敏反应。因此认为复方氨林巴比妥是导致患者发生大疱性表皮松解型药疹的原因。因病人合并脑梗死，肢体活动受阻，应做好对症治疗，防止并发症发生。在积极治疗TEN的同时，也要慎重应用治疗脑梗死药物，防止出现相关过敏反应。复方氨林巴比妥是降温的基础用药，医生应告知患者此类药物过敏，以防日后用药导致TEN再次发生。