中西医结合治疗临床无肌病性皮肌炎1例

刘丽雅，张建，翟文生

临床无肌病性皮肌炎(clinically amyopathic dermatomyositis，CADM)是一种特殊类型皮肌炎，既往成人报道CADM易合并迅速进展的肺间质病变，严重者引起心肺功能衰竭，疗效差，死亡率高，而儿童CADM临床报道少见。现分享1例儿童CADM的发病特点，采用中西医治疗，病情得到有效缓解。中医治疗过程使用“益气、清热祛湿”之法，为今后中医治疗本病，提供思路及经验。

1 病例资料

患儿男，11岁，因“皮疹3月余，发热1月余”于2019年10月21日就诊。病初患儿因颜面部、胸腹部、双下肢近端皮疹按“夏季皮炎”予抗过敏治疗无好转；就诊前1月余出现发热，当地医院予抗感染治疗无好转。收治住院后体格检查：双眼眶周水肿伴明显紫红色红斑，颈胸部呈V型、肩背部似披肩样红斑，双手指关节可见Gottron征，双手掌面皮肤出现角化，甲周可见红斑。肌力Ⅴ级，肌张力正常，心肺腹未见异常。舌稍红，舌体有齿痕，苔白腻，脉数。实验室检查：C反应蛋白12.7 mg/L、血沉14 mm/h、天冬氨酸氨基转移酶56.4 U/L、乳酸脱氢酶619.2 U/L，谷氨酸氨基转移酶、肌酸激酶正常，降钙素原、铁蛋白、G试验GM试验、T-SPOT无异常，血培养阴性，类风湿因子、HLA-B27、自身抗体13项、甲功均无异常。骨髓穿刺示轻度感染表现。肺高分辨CT示通气不均及肺大泡。肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍。肌电图未见肌源性损害。皮肤活检(肩背部皮疹部位)：表皮轻度角化过度，局部棘层增厚伴个别细胞内水肿，并见个别中性粒细胞、淋巴细胞进入表皮，局部基底层液化变性，真皮浅层可见少量噬黑色素细胞，血管周围中等量淋巴细胞浸润，皮下脂肪组织内局部可见淋巴细胞浸润。西医诊断：临床无肌病性皮肌炎。治疗：予泼尼松片(1 mg/kg)口服，4周后开始逐渐减量至停用，总疗程4个月。

入院后中医辨证属脾胃气虚兼湿热之证，治以益气、清热祛湿为主。方拟清骨散合四妙散加减：银柴胡、地骨皮、秦艽、党参、牛膝、薏苡仁各15 g，胡黄连、苍术、黄柏各10 g，黄芪30 g，山药、续断各20 g，甘草6 g。4剂，每日1剂，水煎，分2次服。4 d后患儿体温波动于36.5～37.5 ℃，体温<37 ℃时皮疹基本消退，体温达37.5 ℃时原皮疹若隐若现，苔薄黄，余未诉特殊不适，守上中药方加菊花、黄芩、金银花各10 g，4剂，每日1剂，水煎，分2次服。再4 d后患儿体温正常，原皮疹部位可见淡褐色色素痕迹，苔薄白，予归脾汤加减以善后。现已停激素1个月，中药继续服用中，患儿皮疹未再反复，体温正常，无乏力、呼吸困难等情况出现，中药酌情停用。

2 讨论

皮肌炎是系统性自身免疫性疾病的一种[1]，具有肌肉受损表现(如近端肌无力、血清肌酶升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检示炎性改变)及皮肤病变(如向阳疹、Gottron′s疹)。在皮肌炎患者中，除了典型皮肤表现之外，肌炎的情况差别很大，随着对疾病的认识，相继有学者提出“无肌病性皮肌炎”“微肌病性皮肌炎”的概念。2002年，Sontheimer将无肌病性皮肌炎及微肌病性皮肌炎一并归为CADM。并将CADM定义为：为一组具有经活检证实的特征性皮肌炎的皮疹表现，但同时不具有近端肌无力和血肌酶谱升高，且病程超过6个月以上的皮肌炎患者。若对其进行肌电图、影像学、或者肌活检检查，结果也表现为正常，即使出现异常，也是亚临床肌肉损害。之后的多数临床报道指出，CADM较皮肌炎有更高的合并肺间质病变及恶性肿瘤的发生率[2]，而肺间质病变为影响CADM预后的重要因素，也是引起患者死亡的最常见原因[3-4]。关于肺部病变的检出，王亚军等[5]通过临床观察指出，与肺部高分辨CT相比，肺功能通过肺通气和换气功能的检查，更有利于发现早期的肺损伤。本案患儿查肺部CT虽未发现肺间质改变，但肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍，故不除外早期肺损伤可能。

CADM患者皮肤活检的典型表现有：表皮角化过度、轻度棘层肥厚或萎缩、基底细胞液化变性、毛细血管周围和皮肤附属器周围有轻度淋巴细胞浸润[6]。CADM的皮肤病变、合并肿瘤的治疗，西医一般为对症治疗，如并发肺部病变，一线药物为糖皮质激素或联合免疫抑制剂，静脉用免疫球蛋白及霉酚酸酯、生物制剂等分别为二线、三线治疗[7]。本案患儿的临床表现及相关检查均支持CADM诊断，就诊时虽尚未达定义中“6个月”的标准，但考虑临床存在的典型皮疹及发热等表现，且肺功能检查具有病理意义的改变，治疗方面，西医予加用激素治疗，暂未联合免疫抑制剂。

皮肌炎相似于中医的“皮痹”“肌痹”等，属于“痹症”范畴。在中医典籍中，虽没有对皮肌炎专门的论述和记载，但皮肌炎的相关症状及特点可在中医文献中找到线索。《内经》《素问·痿论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”此阐释“痹症”的外邪成因[8]。《诸病源候论》一书中，巢元方分析痹症为：风湿痹病三伏，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛，……内血气虚则受风湿，而成此病。”同时也指出了痹症内因(血气虚)。当代医家在施治过程中，亦将“邪痹虚损”作为本病关键病因病机。现代医家多认为皮肌炎病因以脾湿为主，多因机体先天禀赋不足，正气亏虚，加之外邪侵入而伤及肺脾，导致病症发生，而其病机为五脏虚损为本，湿热内蕴为表，故临床治疗多以益气、从湿论治为主[9]。刘爱民教授认为皮肌炎的发病多因湿、虚、瘀，总病因病机是正气亏虚，外邪侵袭，导致以虚证为主、虚实夹杂的证候特点，并指出，脾虚亦为皮肌炎发病的重要原因，“治痿独取阳明”，治疗以补气健脾为主，兼化湿清热[10]。王萍教授指出，肌痹其病位在脾在肌，波及脏腑在肺和脾，日久及肾，病情复杂，需详辨阴阳、寒热、虚实、上下，辨明寒热阴阳，侵袭脏腑，分析何种证型处以方药[11]。李忱等[12]报道一例无肌病性皮肌炎合并肺间质病变患者，中药以益气养阴、清利痰湿为治则，中西医结合治疗，患者病情明显好转。

《灵枢·百病始生》言，“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。本案患儿起病时节为暑湿之候，或素体脾虚，或贪凉饮冷、不节饮食，脾虚湿困，湿邪蕴于肌肤，郁久化热，发为皮疹；脾胃气虚日久，外感或内生湿热，而致发热，虚实夹杂，热势反复不退。总观，以气虚为本，湿热为表，辨为脾胃气虚兼湿热之证。治以益气、清热祛湿。黄芪、党参、山药补气可致机体气血充盛而发挥扶元固本功效；银柴胡、胡黄连、地骨皮退骨蒸劳热，秦艽清伏热，共用以退虚热；四妙散中苍术祛湿清热，黄柏清热燥湿，共达湿去则热孤、清热以退热之意；牛膝活血化瘀、补肝益肾、强筋健骨，薏苡仁补脾渗湿、通利血脉；甘草调和；诸药共用，共奏益气、清热祛湿之全效。4 d后患儿诸症大减，但现苔黄之象，热毒余邪未尽，故加菊花、金银花等增强清热之力。待表邪已去，予归脾汤善后以益气健脾、固本。随后复诊中患儿体温未再反复，全身已无明显皮疹，诸症好转。总观患儿辨证治疗，益气以健脾，清湿热、退虚热，湿邪驱除，热去疹退，气血运行通畅，营养经脉，则肌肉坚实。

本案患儿，激素可很快有效控制病情发展，同时中药益气固本、清热祛湿，提高患儿的抵抗力，巩固疗效、稳定病情，防止病情进一步恶化。病情得到缓解后顺利停激素，仅用中药巩固治疗中病情无反复。中西医结合治疗，可明显提高疗效，遏制病情进展，并能减轻或缓解激素治疗过程中所带来的不良反应，优势互补，临床疗效显著。