针刺治疗脑性瘫痪患儿流涎症的应用概况

邢畅, 马永庆

脑性瘫痪(简称脑瘫)，是由各种原因引起的胎儿或婴幼儿发育缺陷或脑部非进行性损伤所导致的一组临床综合征，主要表现为运动障碍及姿势发育异常，可伴有诸多并发症[1]，流涎症就是脑瘫患儿较为严重的并发症之一。据国外文献报道脑瘫患儿流涎症发生率为10%～37%[2-3]；国内学者报道我国脑瘫患儿流涎率为25%～35%[4-5]。脑瘫患儿流涎症应引起高度重视，其对脑瘫患儿身体、教育及社会心理等方面都可造成严重不良后果，由于长期流涎，可致患儿衣服持续潮湿，进而刺激下颌及颏部皮肤出现湿疹等皮肤症状，并出现恶臭，还可感染和传播传染病。此外由于流涎及吞咽问题还可影响患儿言语发育。在诸多问题中，流涎症所带来的社会歧视及排斥最为严重，严重影响患儿心理健康[6]。脑瘫患儿并流涎症的积极治疗，可减轻家庭及社会负担，并能促进患儿健康成长，笔者查阅大量文献，目前本病治疗多集中在康复、理疗、药物、手术等手段，疗效一般，而针刺对其治疗疗效显著、副作用小，易于推广，现就其临床应用进行综述。

1 脑瘫并流涎症中西医病因病机简析

现代医学研究，脑瘫患儿的流涎出现主要是由于口运动功能障碍、口咽括约肌肌力与肌张力不平衡及吞咽功能异常导致唾液在口腔内蓄积过多，不能正常吞咽口腔内唾液所致[7-10]，也有研究指出脑瘫患儿合并口腔内感觉减退、食管畸形、牙齿咬合不全等因素所致自发吞咽频率减少也可引起流涎[11]。传统医学认为本病属小儿“五迟”“五软”“口硬”“口软”范畴，本病的发生与心、肝、脾、肾关系密切，心主神明，“舌为心之苗”，且手少阴心经别系舌本；肝藏血主筋，其脉络于舌本；脾主运化，输布水津，开窍于口，连于舌根；肾主水，其液在唾，循喉夹舌本。上述脏腑经络失常，均可致气血津液布运失司，舌疭而涎出[12-15]，且本病病机主要与脾的运化失职有关，如《证治准绳·幼科》有云“小儿多涎，由脾气不足不能施布津液而成。”《张氏医通》又言：“脾主涎，脾虚则不能收摄，多兼流涎。”故脾失统摄，则流涎不止。

2 脑瘫并流涎症的针刺治疗

2.1 头针 宋雄等[16]在口腔功能训练基础上选用“醒脑开窍”针刺法治疗脑瘫患儿流涎症35例，取穴:百会、上星、地仓、颊车等穴，百会、上星两穴给予高频率小幅度捻转补法；双侧地仓、颊车穴选用1.5寸毫针双向透刺；廉泉穴予1.5寸毫针直刺;上述治疗5次/周，10次/疗程，经治3个疗程，脑瘫患儿吞咽功能、流涎症状明显改善(P<0.05)。叶险峰等[17]选用百会、四神聪、智三针、言语二区、言语三区等头部穴位针刺并给予局部穴位(地仓、颊车、廉泉等)药物注射(药物选用维生素B1、维生素B12)治疗小儿脑瘫流涎症，1次/隔日，4周/疗程，经治4个疗程，提示头针加穴位注射改善流涎症状明显优于常规针刺疗法。也有学者选用针刺百会、上星联合地仓、颊车等穴位并给予局部穴位按摩治疗小儿脑瘫流涎症的报道，廉泉向舌根斜刺0.5～0.8寸，快速捻转强刺激，不留针；地仓透刺颊车0.5～0.8寸；百会、上星平刺，予小幅度高频率捻转；每次30 min，每日1次，1个疗程10 d，治疗后治疗组较对照组能更好的控制流涎症状，增加脑血流量，并提高脑瘫患儿的生活质量[18]。笔者认为针刺头部穴位能更有利于刺激大脑皮质，兴奋脑细胞，改善脑组织器官的血液供应。百会属督脉，督脉入络脑，能调神健脑、醒脑开窍；上星属督脉，开窍醒脑；四神聪是头部经外奇穴，与百会相配，可调神增智、填精益髓；言语二区、言语三区、智三针、颞三针等均为大脑皮质各功能区在头部的投射部位，能更直接的改善脑部功能，促进言语、智力、吞咽及流涎等症状恢复。

2.2 舌针 邓宁等[19]选取舌三针(即金津或玉液穴、神根穴、上廉泉穴)，交替予金津、玉液穴刺络放血，神根、上廉泉穴刺入0.5～0.8寸，快速捻转不留针，并给予联合推拿治疗小儿脑瘫流涎30例，1次/隔日，1个月/疗程，3个疗程后，结果显示推拿配合针刺舌三针能显著提高脑瘫流涎症的临床疗效。何丽娜等[20]在普通针刺基础上加舌针治疗脑瘫患儿流涎症，普通针刺取穴:百会、四神聪、风池、地仓、颊车等穴位；舌针选心穴、脾穴、肾穴、金津、玉液，操作需医生捏住患儿面颊部被迫张开患儿口腔，后用28号2寸毫针快速向舌根斜刺0.5～1寸，予捻转行强刺激，不留针，以舌体抽动为佳，并予廉泉穴点穴治疗，2次/周，普通针刺每日1次，每周6次，均3个月1个疗程，经治1个疗程后，采用教师流涎分级法评定流涎程度，加用舌针组患儿流涎症状改善明显优于普通针刺组(P<0.05)。董尚胜等[21]在常规流涎康复治疗基础上加用舌针疗法，给予金津、玉液及舌体快速针刺不留针，并予廉泉三针(廉泉及旁廉泉穴)及口周穴位(地仓透颊车、翳风、承浆)留针20 min，2日/次，1个疗程15 d，经治3个疗程，采用教师流涎分级法评定流涎程度，发现舌针可明显增加脑瘫患儿流涎控制率。也有学者采用金津、玉液穴点刺放血，并配合舌三针合谷刺治疗脑瘫患儿并流涎症的报道，发现针刺放血可以显著改善脑瘫患儿流涎症状[22]。笔者认为运用舌针刺激舌体局部肌肉能够兴奋舌体上下及咽喉部肌肉，激发口咽部肌肉收缩运动，增强吞咽反射，进而控制流涎症状。金津、玉液二穴属经外奇穴，是脏腑气血交会之枢纽，点刺二穴可共奏调畅气血、通经活络之功，且其下布舌及舌下神经，针刺二穴可兴奋舌神经、舌下神经，进而促进舌肌运动能力。《千金方》云：“廉泉，主舌疭涎出。”廉泉、上廉泉穴位于任脉，深处为舌根，且舌根部是脾经、心包经及任脉相交所过之处，其有舌下神经及舌咽神经的分支通过，针刺或点按此二穴可兴奋舌下及舌咽神经，促使吞咽肌收缩，改善吞咽功能制约涎液过度分泌。

2.3 局部取穴针刺 王勇[23]选用面周局部穴位针刺治疗残疾儿流涎症21例，以地仓为主穴，施以缓慢进针刺法，将针逐渐捻入，约1 min，另配颊车、下关、合谷等穴，快速进针不留针，经治患儿流涎明显改善，说明局部取穴也能有效改善患儿流涎症状。马丙祥等[24]在吞咽功能训练及按摩治疗上加用针刺地仓、颊车、下关、廉泉等穴位治疗脑瘫患儿流涎30例，4周1个疗程，经治3个疗程，患儿治疗后较治疗前流涎症得到明显控制(P<0.05)。笔者认为脑瘫患儿的流涎主要是由于口面部肌肉运动功能障碍及吞咽异常致使患儿不能通过正常吞咽清除口腔内唾液所致。“腧穴所在，主治所及”，所以选取面口部局部穴位能改善流涎症状，且《难经·三十七难》云“脾主口”，脾气通于口，口周乃脾土所主，土可制水，且脑瘫流涎的主要病机是脾失运化，湿盛于胃，而地仓、颊车、下关等穴均在足阳明胃经，选取地仓、颊车两穴作为局部治疗流涎主穴，有传输胃经经水、助脾运湿之意，故针刺此二穴有培土制水、作堤防洪、健脾化湿敛液之功用。且地仓、颊车二穴选用双相透刺疗法，不仅可以兴奋口轮匝肌，加强口咽括约能力，还能刺激唾液腺，限制其过度分泌，有效改善吞咽功能，进而缓解流涎的症状。

2.4 远近取穴针刺 汤健等[25]在常规言语康复训练基础上加用远近配穴针刺方法治疗脑瘫流涎患儿30例，近端取穴上星、百会、地仓透颊车、廉泉等，远端取双侧丰隆、合谷、足三里，头针留针时间跨越当日体针及言语康复训练，上述治疗隔日/次，1个月/疗程，3个疗程治疗后，选用流涎频度和程度分级法评价流涎改善情况，脑瘫患儿流涎症状较治疗前及对照组均显著减轻(P<0.05)。周爱真[26]同样选择在言语康复训练基础上联合远近配穴针刺法治疗小儿脑瘫流涎症，近端取穴百会、上星、廉泉及语言二区、三区等穴位，远端取穴合谷、丰隆、足三里，每日1次，1个疗程30 d，经治3个疗程，患儿流涎程度评分明显下降。显示远近配穴针刺可以降低脑瘫患儿流涎频率，并缓解其流涎程度。高珊等[27]在口腔功能训练基础上及吞咽神经肌肉电刺激治疗后加用远近配穴针刺法治疗脑瘫流涎患儿62例，近端取百会、四神聪、地仓、颊车、廉泉等穴位，百会、四神聪予1寸毫针平刺；地仓透颊车15～20 mm，行单方向捻转针柄至肌纤维缠绕于针体，后向外上方提拉3～5次，再反方向旋转针体后留针；廉泉向舌根斜刺15～20 mm，予捻转提插行强刺激30～60 s后出针；远端选穴合谷、足三里，行捻转提插后留针，头针留针1 h，体针留针30 min。每日治疗1次，每周5次，1个疗程30 d，治疗3个月后患儿口咽运动、咀嚼动作及吞咽功能均明显改善。笔者认为近端取百会、上星、四神聪、语言一区、语言二区、地仓、颊车等头面部局部穴位可共奏开窍醒脑、补肾益智之功，使清窍宣达，咽喉通畅；远端取合谷、足三里、丰隆等穴位联用，可启益气健脾、升清通窍、摄液止涎之效。《玉龙歌》有云“头面纵有诸般证，一针合谷效如神。”合谷穴为手阳明大肠经原穴，且大肠经经脉、经别及经筋均行经于头面，故合谷穴可治面口部疾病，并具有清泻阳明、解表袪湿之功用，另据现代医学研究，针刺合谷穴可激活大脑皮质，重组手、面区功能[28-30]，为“面口合谷收”提供了客观依据。足三里是足阳明胃经合穴、胃腑下合穴，是疏导胃气枢纽，针刺足三里可健运脾胃、升清降浊，化湿止涎；丰隆乃胃经络穴，“痰多宜向丰隆寻”、“主身湿”，故选取丰隆可通调脾胃二经，健脾和胃、化痰祛湿。所以联合远端取穴合谷、足三里可启益气健脾、升清通窍、固摄止涎之效。

3 小结

小儿脑瘫流涎症严重影响患儿生存、生活质量，本文就不同针刺法在脑瘫流涎症治疗应用上做简要概述，选头针取百会、四神聪、上星等穴位相配以开窍醒脑、调神益智；取舌针选金津、玉液、廉泉等穴配伍以通调舌部脉络，利咽摄涎；局部取地仓、颊车、下关等面口部穴位配伍以补脾抑水、敛涎化湿；联合头面部穴位相伍合谷、足三里、丰隆等远端穴位以宣达清窍、化湿摄唾；上述选穴配伍治疗本病效果显著。但仍存在一些不足值得进一步观察探究，比如临床观察设计缺乏严格的随机双盲对照试验，现有临床试验质量不高，不足以形成高质量的循证证据[31]；另外在针刺治疗脑瘫并流涎症上多是几种针刺方法联合应用，单纯使用某一种针刺方法治疗本病报道偏少；且不同针刺方法临床操作参数无统一标准，仍需要进一步规范。