中西医对小儿腺样体肥大的诊治进展

严佳，吴杰

腺样体肥大是儿科常见病和多发病，且发病率有增高趋势[1]，3～5岁学龄前儿童发病率最高，且男孩发病率高于女孩[2]。在临床上不论西医还是中医，对这一疾病的研究也都在不断进行完善，以期有更好的诊治方法，且两者各有利弊，故综述如下。

腺样体，亦称咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽腔顶部，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样，出生后随年龄逐渐长大，2～6岁时为增殖最旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大即腺样体因反复的炎症刺激而发生的病理性增生肥大[3]。因其一定程度上阻塞了上呼吸道，影响到了正常通气，从而引起张口呼吸、睡眠打鼾等[4]，进而影响牙颌面发育而造成“腺样体面容”[5]；也会影响到患儿的嗅觉和食欲，从而引起生长发育迟缓[6]；更是引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的高危因素[7]。儿童腺样体肥大可能的病因有上呼吸道感染、鼻-鼻窦炎、免疫因素、过敏体质、胃食管反流等[8]，腺样体肥大还会并发鼻窦炎、分泌性中耳炎等疾病。目前越来越多的医务工作者和患儿家长对本病引起了重视，希望寻求更合适、更简便的方式方法来治疗本病。

1 西医对小儿腺样体肥大的诊治

1.1 发病机制 目前对于腺样体肥大的发病机制尚无明确定论。有学者认为本病的发生与免疫功能异常有关，如白细胞介素-23与细胞膜表面白细胞介素-23受体相结合形成复合物，从而诱导细胞激活，且白细胞介素-23可促进白细胞介素-17的产生和分泌，导致患者细胞内转导系统紊乱，进而导致炎症的产生及症状的表现[9]。也有研究认为血清中增多的白三烯B4诱导炎症细胞向内皮募集可能延长和增强腺样体部位的炎症从而引起病理性肥大[10]。

1.2 诊断 腺样体位于鼻咽腔顶部，很难直接观察，一般通过X线片、鼻内镜、CT、MRI、超声等辅助检查，结合患儿的鼻塞、打鼾、张口呼吸、憋气、腺样体面容等症状与体征来帮助诊断[11]。其中X线片最方便经济，鼻内镜更易于观察肥大腺样体对咽鼓管的压迫以及后鼻孔的堵塞情况[12]，CT可以观察副鼻窦的炎症，MRI较CT的检出率更高，且能反映出压迫阻塞上气道的全貌[13]。

其分级评估主要借助邹明舜[14]提出的鼻咽侧位平片中腺样体厚度/鼻咽腔宽度(A/N)的值：A/N<0.6属正常范围，A/N在0.61～0.7属中度肥大，A/N>0.71属病理性肥大。

1.3 治疗

1.3.1 药物治疗 通过药物治疗小儿腺样体肥大，目前常用的是使用糖皮质激素喷鼻和白三烯受体拮抗剂口服。糖皮质激素具有良好的抗炎和消水肿能力[15]，可减小腺样体体积，喷鼻可使其直接作用于治疗部位，而不进入血液循环。白三烯受体拮抗剂可与白三烯受体结合，从而抑制其引发的炎症反应[16]。

在药物治疗的同时，使用生理盐水可通过减少鼻腔分泌物从而明显改善流涕、鼻痛、鼻痒等症状，并能降低鼻腔内分泌物对治疗药物疗效的影响[17]。

使用西药治疗的腺样体肥大患儿远期疗效尚不确定，存在停药后复发的风险，且再次感染后鼻塞、打鼾等症状会较之前加重[18]。对于长期使用糖皮质激素喷鼻的患儿可能出现鼻干、鼻出血、念珠菌感染等不良反应[19]。使用白三烯受体拮抗剂偶有头疼、口渴、皮疹等不良反应。此外，有报道显示白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠治疗后可发生嗜酸性血管炎综合征，表现为单神经病或多神经病、关节肿胀、嗜酸性粒细胞计数>10%等[20]。

1.3.2 手术治疗

1.3.2.1 手术指征 目前对小儿腺样体肥大的手术指征尚无明确定论，有研究显示，当患儿A/N(腺样体厚度/鼻咽腔宽度)≥0.7、后气道间隙≤5 mm时接受手术治疗后的疗效较好，将这一数值作为手术治疗的指征[21]。此外，患儿症状严重程度、耐受情况、监护人意愿等都会影响是否需要进行手术。

1.3.2.2 手术方法 手术的主要目的为切除增生肥大的腺样体，恢复呼吸道通畅。常见手术方法有传统腺样体切除术、间接鼻咽镜下腺样体刮除术、鼻内镜下应用切割吸引器行腺样体切割吸引术、鼻内镜下应用低温等离子射频消融腺样体切除术等[22]。

传统腺样体切除术术后复发率较高，已很少使用[23]。间接鼻咽镜下腺样体刮除术术中出血量较多，且操作时易因刮除过多损伤周围其他组织，或因刮除不彻底引起复发[24]。鼻内镜下腺样体切割吸引术操作简单，疗效较好，安全可靠，已在临床上普及[25]。近年来通过临床研究观察，发现鼻内镜下低温等离子射频消融切除术的手术时间较短，损伤较小，术中出血量较少，且术后复发率、并发症发生率都较低，较其他手术方法而言，更有优势，也逐渐被广泛接纳[26]。

2 中医对小儿腺样体肥大的诊治

2.1 病名 对于本病的中医病名尚无统一定论，但在古籍中已有类似疾病的记载。

就症状来看，在《内经》中出现了“鼻窒”一词，《诸病源候论》中解释道“冷气盛则息肉生长，气息窒塞不通也”、“气有不和则冲击喉言而做声”，《备急千金要方》和《外台秘要》中记载了治疗“鼻窒塞不通利”的方药。

从病位来看，应属咽喉。《灵枢经》中提到“肝足厥阴之脉，……循喉咙之后，上入颃颡”，“颃颡”即为咽喉。《灵枢经》中还记载了“人之鼻，洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也”，与本病症状类似，故可称本病为“颃颡不开”。近代医家有人认为本病病位与“乳蛾”相同，症状有相似之处，但病情较缓、病程较长，故认为其为“慢乳蛾”[27]。

从病因病机来看，部分医家认为痰瘀互结是本病的病机，而《丹溪心法》中提出“痰夹瘀血，遂成窠囊”，《医方集解》等书中也记载了“水饮结成窠囊”之说，故认为可用“窠囊”作为本病病名[28]。也有医家认为是水液运化失常，聚而生痰所致，与《丹溪心法附余》中所记载的“人头面、颈颊、身中有结核者，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”相符，故认为可用“痰核”命名本病。

2.2 病因病机 《温病条辨》中提出“风邪上受，首先犯肺”，小儿“肺常不足”，肺卫不固，易感受风邪。咽喉、颃颡是抵御病邪的第一道门户，故此处更易受风邪侵袭。初感邪气，正气尚盛，与邪气相搏，且小儿属纯阳之体，“气有余便是火”，易郁而化热，故见发热、咽痛红肿、咳黄痰；感邪日久，正气渐衰，邪气留恋，阻滞气机，滞而瘀生，也正所谓“久病必瘀”，血行不畅，痰瘀相搏，积而成结，故见咽喉肿胀、鼻塞流涕、呼吸不畅。

“脾为后天之本”，小儿“脾常不足”，运化功能尚未健全，水液代谢尚不稳定，且“肺主通调水道”，肺体受邪，水道不利，则痰生而不得化。加之小儿不慎饮食，稍有贪食或饮食不洁，更是助生痰湿[29]。

小儿“肝常有余”，其心智尚未成熟，哭闹易怒，“怒则气上”，木火刑金，则肺气受损，有碍于全身气机升降；或是欲求不满，闷闷不乐，“郁则气结”，肝木乘土，脾郁而运化失司，更易生痰。气滞痰阻，则瘀自生，故见上症[30]。

2.3 治疗

2.3.1 内治法 即根据中医辨证，对证予以口服的中药汤剂。对于此病的中医分型尚无定论，较为常见的证型有：风热郁结证、肺脾两虚证、肺肾阴虚证、痰瘀互结证、气血瘀阻证等[31]。

风热郁结证治应辛凉宣肺、疏风散结，如杨季国认为此证属外感期，治拟银翘散加减，可对症加用木蝴蝶、薄荷、辛夷、苍耳子等药[32]。

肺脾两虚证治应补益肺脾、化痰散结，如张腾等[33]用固本收涩法以固本培元、扶正收涩，方用党参、白术、龙骨、牡蛎、五味子、乌梅、鸡内金等，总有效率达100%。

肺肾阴虚证治应滋阴补虚、软坚散结，如史英杰自拟玄牡散结方治疗本证获得了良好的临床疗效，方用玄参、生牡蛎、浙贝、盐橘核、天竺黄等[34]。

痰瘀互结证治应活血祛瘀、化痰散结，如蒋锴运用“活血化瘀，散结通络”法，自拟方运用穿山甲、紫荆皮、山慈菇、夏枯草、川芎等药，效果良好[35]。

气血瘀阻证治应行气活血、散结消肿，如凌晓颖[36]使用活血散结方治疗本证，总有效率87.5%，方用皂角刺、桃仁、红花、赤芍、生地、当归等。

本人跟师抄方时，老师认为本病为急性乳蛾反复发作经久不愈，以致脏腑失调、气虚失运、痰结瘀阻于咽喉所致，更贴近慢乳蛾的定义，治疗上应以益气通窍、化痰活血为主，取得了良好的疗效。常用方有通窍方、玉屏风散和二陈汤。通窍方为自拟方，由辛夷、防风、川芎、白芷组成，其中辛夷辛温发散，芳香通窍，为治疗鼻塞流涕的要药；白芷宣通鼻窍，升阳明之清气，又助辛夷通窍之力；防风可辛散祛风解表，且甘缓微温而不峻烈，祛邪而不伤正；川芎为“血中气药”，既能活血祛瘀，又能行气通滞。全方主以宣通鼻窍，辅以祛邪，又兼顾行气活血，可改善鼻塞流涕、张口呼吸、打鼾等症状。玉屏风散可益气固表，即可增强自身御邪之力，又可祛除久留之邪气，有助于避免急乳蛾的反复发作。二陈汤可燥湿化痰、理气和中，以化凝结于咽喉之痰邪，改善腺样体肥大情况。此外，还经常搭配使用莪术这味药，莪术归肝、脾经，足厥阴肝经“上入颃颡”，足太阴脾经“夹咽，连舌本”，此二经均与咽喉有着密切的联系，且莪术功善破血行气、消积，可助他药共同化瘀滞、消痰积，对改善腺样体肥大引起的打鼾等症状效果明显。临证还可根据不同的症状进行加减用药，如咽红不适者，可加用牛蒡子、玄参清热凉血；痰多者，可加用浙贝母、桔梗宣肺化痰等等。

2.3.2 外治法

(1)中药雾化吸入:陈晓伟[37]予患儿中药制剂超声雾化吸入，中药制剂由金银花、野菊花、鱼腥草、黄芩、薄荷加工制成，通过超声雾化器雾化，经鼻吸入，对腺样体中度肥大的患儿总有效率94.97%，对病理性肥大的患儿总有效率69.23%。

(2)中药滴鼻:陈雯[38]用鼻腺方滴鼻治疗轻中度(Ⅰ～Ⅲ度)腺样体肥大患儿，鼻腺方中含象贝、柴胡、辛夷、黄芪、赤芍、白芷等中药，治疗组总有效率75.00%，证候评分及鼻咽部摄片情况均有明显改善。

(3)推拿:王赛娜等[39]在使用内舒拿治疗的同时，用开天门、推坎宫、补肺脾肾经、按揉穴位等对患儿进行推拿治疗，总有效率90.0%，且因推拿手法舒适柔和，更易于被患儿及家长所接受。

(4)艾灸:王静等[40]在内服中药的基础上配合艾灸治疗患儿1个月，总有效率83.7%。

(5)刮痧点刺:周璇等[41]在患儿膀胱经、督脉、肺经、脾经等处刮痧，并结合耳尖点刺出血治疗此病，总有效率93.33%。

(6)耳穴贴压:邓健等[42]对服用中药汤剂的患儿加用耳穴贴压治疗，用王不留行籽贴压于肺、脾、内鼻、外鼻，总有效率达86.36%，较西药喷鼻疗效好，且更安全。

(7)中药穴位贴敷:汪新芳[43]将辛夷、生麻黄、徐长卿、细辛等药物制成敷贴用药饼，贴敷于患儿迎香、大椎、风门、肺俞、脾俞等穴，对治疗腺样体肥大所引起的鼾眠效果良好。

3 讨论

综上所述，儿童腺样体肥大目前西医主要的治疗手段为糖皮质激素喷鼻联合口服白三烯受体拮抗剂以及手术治疗，药物治疗更适合于轻中度患儿，腺样体病理性肥大患儿还是提倡尽早手术。腺样体作为淋巴器官的一部分，在人体免疫中起到一定作用，虽然在腺样体切除术后半年后患儿免疫力能恢复正常水平[44]，但是手术仍有感染、出血等风险[45]，且手术过程中麻醉和疼痛可能会给患儿带来恐惧的情绪，围手术期的护理需要患儿监护人一定的付出，所以更多家长更倾向于保守治疗。而中医药在保守治疗中发挥了很大的作用，目前主要以服用中药汤剂的内治法为主，因为中药汤剂副作用更小、安全性高，患儿及其家长的依从性也更高。而中医外治法治疗儿童腺样体肥大也因操作方便、疗效好渐渐被人们所接受和重视。同时，中医诊治小儿腺样体肥大也存在一定问题：(1)小儿腺样体肥大的中医病名、辨证分型尚无统一定论；(2)治疗小儿腺样体肥大的方药多为各家经验用药，缺少统一标准，可重复性较低；(3)虽然中医外治方法较多，但其普及度仍旧较低。相信随着科学技术的发展，中西医诊治腺样体肥大会有更合适的方法，让患儿及其家长摆脱这一疾病的困扰。