秦艳虹教授治疗小儿便秘经验撷萃

陈佳欣，秦艳虹，梁学玲，麦炜彬

便秘，是小儿消化系统疾病[1]，涉及范围达全世界儿童的0.7%～29.6%[2-4]，便秘的主要临床表现为大便干结不通，排便次数减少，或时间延长。便秘若迁延不愈还可发生如痔疮、肛裂等严重并发症。儿童便秘一般在新生儿及婴儿期即可出现[4]，其中部分患儿(约30%)的症状可持续至成人期[2]。便秘包括功能性便秘与器质性便秘，近年来受社会因素、心理因素、生活习惯等的影响，患功能性便秘的患儿数量显著升高(约占90%)[5]。便秘对患儿的正常生长发育、日常生活学习及身心健康都产生了不可忽略的影响。

据统计，便秘患儿占综合门诊就诊人数的约10%[6]。西医治疗本病，通过外用灌肠如温盐水、开塞露；口服药物如镁乳、乳果糖等方式，短期内治疗效果明显，远期效果不理想，易复发。中医治疗本病经验丰富，除口服中药外，还可通过小儿推拿、针刺、穴位贴敷等方式治疗，并取得了较好的临床疗效。秦艳虹教授从事儿科教学、科研、临床工作30余年，对于诊治小儿便秘具有丰富的临床经验。笔者通过梳理秦艳虹教授临床病案，总结秦教授关于该病的临证经验及治疗方法，供同道一起探讨学习。

1 辨别虚实，守病因病机

早在《黄帝内经》中就有关于便秘的记载，其将便秘称为“后不利、大便难”。根据小儿的生理特点，结合古今医家的临证经验，便秘常可分为肠燥津亏、气滞不通、乳食内伤、气血不足四种证型。《幼科铁镜》云：“肺与大肠有热，热则津液少而便秘”，若肺与大肠有热，热邪伤津耗液，肠道失于濡润，肠中糟粕无法排出，发为便秘。《血证论》中记载：“肝不疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”脾胃运化不畅，大肠传导失利则常可发生胃肠部疾病。小儿素有神气怯弱的特点，若失调护导致情志怫郁，气机阻滞；或久坐少动，均致肝失疏泄，脾胃运化与肠腑传导功能失常，糟粕内停肠中，而大便秘结。小儿饮食不知自节，若因喂养不当等因素而损伤脾胃，使得食停中焦，久而成积，积久化热；或气血津液生化乏源，肠道失润；或母病及子，损伤肺气，气虚无力推动肠中之物下行均可发为便秘。小儿肾常不足，肾主五液而司二便，若肾气不足或肾阴肾阳不足，则肾失开合传导不利；或因疾病、药物等因素影响，导致脏腑虚损，气血不足，可致肠道失润，无力推动肠中糟粕下行，均可导致大便不通，发为便秘。

秦艳虹教授认为小儿便秘的论治当首先辨别虚实两个方面，又根据小儿的生理病理特点，在临床上肠燥津亏型较为多见。一方面是由于小儿的体质，决定了小儿生病易从阳热化的特点，故当机体发生病理改变时易伤津耗液，致肠中津液匮乏，肠道失于濡润；另一方面，由于小儿本身脏腑发育还未完善，功能相对不足，故存在着摄入津液不足、运化功能不健，而生长发育旺盛需求相对较多的现象。同时随着生活水平的日渐提升，家长的不当喂养观念，小儿平素饮食相对肥甘厚腻，小儿易生食火等因素，均可导致肠燥津亏型便秘的患儿增多。

2 治以滋阴润燥，行气通便

根据临床观察结果和经验，肠燥津亏型便秘的主要症状为大便干结，排出困难，常似“羊屎状”，常伴腹部胀痛不适，口臭，面赤唇红身热，纳差，小便短黄，舌质红，苔黄燥，脉数有力等。根据“津血枯涸者，法当滋补化源”，可知治疗由于津血津液枯涸而发生的疾病，应当遵循滋补以助化源的原则。由于小儿肺脾常不足，气的推动作用相对不足，无力推动肠中燥屎向下运行。故本证治宜滋阴润燥、行气通便。

增水行舟汤是秦教授以增液汤为基础方加减而来。增液汤出自《温病条辨》曰：“增液汤……元参一两，麦冬连心八钱，细生地八钱”[7]。秦教授在此基础上增加了火麻仁、郁李仁、柏子仁、生白术、白芍、枳实、枳壳形成增水行舟汤基础方。该方具有滋阴增液润燥，行气除滞通便之功，主治热结伤津肠燥之便秘，具有增水行舟之效。其中玄参、生地黄、麦冬各5～10 g，火麻仁、郁李仁、柏子仁各10～15 g，生白术30 g，白芍15 g，枳实、枳壳各6～10 g。

方中玄参功可滋阴以润燥，壮水以制火，可通二便，能治津液枯竭诸疾，同时可解热散结。细生地补而不腻兼能走络，玄参与生地均可治腹中寒热积聚之证。麦冬是能补能润能通之品，可通过改善肠道局部的血液循环，促进胃肠道蠕动来实现通便作用[8]。火麻仁，郁李仁，柏子仁均含丰富的脂肪油，可刺激肠黏膜减少水分在肠部的吸收，增加肠黏膜分泌肠液，达到润肠通便的作用[9]。其中火麻仁在肠道环境中可产生脂肪酸促进肠道蠕动[10]。郁李仁善于行大肠之结，润大肠之燥，为润肠通便之良药[11]。该方重用生白术，现代研究表明大剂量的生白术能够提高胃动力，改善肠道蠕动功能与传输功能[12]。白芍可滋阴补血，破解坚硬积滞，通利大肠从而通便，黄煌教授认为，白芍用量30 g以上对大便干如粪球者的通便作用较好[13]。故在临床应用中可适当加大白芍用量。枳实、枳壳同用可双向调节胃肠道平滑肌功能[14]，同时可通调上下气机，消积导滞，行肠中燥屎故行气通便作用显著。方中诸药同用，滋阴清热而不伤津，润肠通便缓和而不致泻，同时兼顾调理气机，使津液充实，肠道得润，气机升降顺畅，共奏增水行舟之效。

3 注重护理调摄，全面综合治疗

秦教授认为，除药物治疗外，患儿的日常护理调摄尤为重要。患儿与家长的心理以及环境因素，对便秘的形成和管理有不可忽略的影响[1，15-16]。无论是婴幼儿期正常排便习惯的形成，还是学龄期患儿的憋便和溢粪等行为的纠正，服药后症状缓解的疗效维持及恢复正常排便行为，均需家长配合。故应对家长进行教育，增强自信心，减少负面情绪，提高服药依从性。饮食调摄与药物治疗相结合可缩短疗程，也可避免便秘在一定程度的复发[17]，故培养良好的饮食习惯尤为重要。家长应帮助患儿养成健康的排便习惯，对年龄较小的患儿可使用外观吸引儿童的坐便器；同时在晨起或晚餐后进行排便训练相对较合适，晨起卯时为大肠经的运行时间段，胃肠道功能相对旺盛，而晚餐后胃肠道反射增强，同时家长精神情绪又比较放松，故可每天1次，逐渐形成习惯，并可采用适当奖励以促进效果。对于较大儿童，可选择在晚餐后时间相对不紧迫时训练；同时应采取双膝稍高于臀部的排便姿势。保持舒畅的心情，养成良好的习惯，注重日常生活的护理调摄，对于便秘症状的缓解，停药后疗效的维持，提高患儿及家长生活质量具有深远影响。

4 典型案例

病案:患儿，女，4岁，2019年3月12日初诊。患儿家长代诉：患儿大便干结6月余，大便3～4日1行，大便质地干硬，似“羊粪状”，纳差，寐可，小便短黄。查体：舌质红苔黄厚，指纹淡紫，腹部叩诊为鼓音。实验室检查：便常规未见异常。中医诊断：便秘(肠燥津亏型)。治宜滋阴润燥，行气通便。方药：玄参、细生地、麦冬、枳实、枳壳、厚朴、大腹皮、炒鸡内金，山楂各10 g，火麻仁、郁李仁、柏子仁、白芍各15 g，桃仁8 g，炒杏仁6 g，生白术30 g，5剂，每日1剂，水冲服，早晚空腹温服，同时告知家长护理调摄注意事项。

2019年3月18日二诊：患儿服药后症状明显缓解，大便1～2日一次，质软。舌质红苔薄，指纹淡，腹部软。方药：上方加连翘10 g续服7剂，患儿大便情况良好，随访未见复发。

按：该患儿便秘6月余，病程相对较长，结合患儿大便的形态与质地，以及舌脉、腹部叩诊的临床表现，可明确诊断为肠燥津亏型便秘。同时实验室检查示便常规未见明显异常，故可排除由于便秘日久导致的其他肠道病变。在与患儿家长沟通过程中了解到，患儿平素食欲较差，进食量少，挑食，如遇到患儿喜欢的食物，进食相对增多但进食后消化功能差，易积食，故在治疗过程中应兼顾健脾消食。根据患儿的临床表现，秦教授辨证施治，以滋阴润燥，行气通便法为原则，运用增水行舟汤为基础方，适当加入炒鸡内金、山楂以健脾消食；同时加入厚朴、大腹皮两味行气药，与方中枳实、枳壳配伍，以增行气通便之效，体现“行舟”之意，标本兼顾。根据患儿家长讲述，患儿平时由家中长辈看护，故考虑家中老人由于溺爱孩子，导致饮食搭配不合理，喂养存在误区，故向家长详细介绍日常喂养及护理调摄方法，并告知配合护理调摄治疗的重要性。初诊用药后患儿症状缓解明显，后在原方基础上加入连翘，以增清热散结之意以巩固疗效。

5 讨论

近年来小儿便秘的发病率呈持续上升趋向，西医治疗本病的短期疗效尚可，但是长期效果不理想，导致患儿病情易反复，严重降低了患儿及家长的生活质量。随着人民整体生活水平的提升，许多家庭的饮食习惯与饮食结构不合理，饮食常常偏向于肥甘厚腻，特别是在孕期存在过量补充营养过于丰盛的食物的现象，导致小儿的体质自幼发生改变，每当生病时则易从热化，故临床中许多小儿发生便秘时常以实证居多。秦艳虹教授从中医理论出发，结合临床经验及小儿的生理病理特点，认为小儿便秘以肠燥津亏型为多见。在治疗过程中，秦教授以增液汤为基础方加减组成增水行舟汤，重视运用“润肠通便”之法，组方过程强调以“润”为主，辅以“行气通便”之法。同时重用生白术(30 g)，是该方的另一特点，《本经逢原》称白术：“补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输。”白术可健脾益气以行气，升清降浊，脾气健旺可促进大肠传导，故可达到治疗便秘的目的[18]；且大剂量生白术可改善胃肠蠕动功能，故该方治疗小儿肠燥津亏型便秘疗效显著。

秦教授结合临床经验，认为使用该方治疗小儿便秘时需要注意以下几个方面：一是该方在治疗小儿便秘时，以肠燥津亏型便秘为主，对于因脾胃虚弱，运化无力导致的小儿便秘以虚证为主时，不适合使用本方治疗，故在临床中应当谨守病因病机，辨清标本虚实；二是在临床应用过程中常酌情加入桃仁、杏仁，其中桃仁可活血，对于便秘日久的患儿，肠中积滞较久，肠中脉络常有瘀滞，故加桃仁治疗便秘效果显著[19]；杏仁可通调肺气，肺与大肠相表里，肺气通调则大肠之气运行有力，同时也为仁子类药物。三是方中常加厚朴、大腹皮等行气药，可与方中枳实、枳壳相配合，通调上下气机，推动肠中燥屎向下运行，尤其适用于肠中燥屎日久气滞不通的患儿。四是小儿脾胃常虚弱，消化功能相对不足，临床易出现夹滞之症，故该方在应用时常加入鸡内金和山楂，以助消食导滞、行滞通便。五是当患儿有例如痔疮、肛裂等并发症时，并伴有便血等症状，可适当加入凉血止血敛疮类药物，如地榆；六是注重护理调摄，注意家长与患儿的相关教育，内服药物与行为治疗相互配合，在治疗小儿便秘及预防其复发方面具有重要意义。秦艳虹教授，运用此方在临床上疗效显著，能有效改善患儿便秘症状，副作用小病情不易反复，值得临床推广。