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新安医家程原仲辨治郁证经验探析

2020-01-08

浙江中医药大学学报 2020年8期
关键词:郁证行气医案

安徽中医药大学 合肥 230038

程仑,字原仲,号星海,明代新安(今安徽徽州)人。程氏少负奇颖,弥勤诵书,弱冠因病失学,弃儒从医,遂研《素问》《难经》之原,究仲景、东垣、丹溪等名家论著、历代本草之理,博览医书,融会贯通,著有《伤寒杂证》(未见)《程原仲医案》。程氏的学术思想主要体现于《程原仲医案》中,该书前述医论八篇,后载内外妇儿科验案215则,书末附临床各科病证治疗验方56首。书中所藉医案病情变化多端,辨证准确,审证探幽,颇有心得[1]。笔者就程书中郁证验案及论述进行整理分析,归纳总结先贤辨治思路及特色,现将程氏辨治郁证的经验具体分析如下。

1 郁证概述

“郁”最早见于 《素问·六元政纪大论》,“五运之气,郁极乃发,待时而作者也”,并提出了相应的治法,“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”。朱丹溪[2]指出:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁……凡郁皆在中焦……”认为中焦和气血是郁证的病机关键,并总结郁证为气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁,创制越鞠丸以统治诸郁。《中医内科学》指出“郁”有广义、狭义之分,广义之郁,包括外邪、情志等各种因素所致的气机郁滞;狭义之郁,仅指情志不舒所致之郁[3]。程氏认为,凡人身之滞而不通,皆为之郁。本文所论郁证,属广义之郁范畴。

2 诊法

医家误,辨证难,医者治病,首在收集病情以辨病辨证,诊断正确方能治疗得法。程氏学有所成即负笈以游,足迹遍及天下,前后几近二十载,积累了丰富的临床经验,可谓学验俱丰。程氏临床诊病,四诊合参,重视脉诊,擅于凭脉辨证。《灵枢·逆顺》:“脉之盛衰者,所以候血气之虚实有余不足。”《素问·脉要精微论》载:“阴阳有时,与脉为期,期而相失,知脉所分。分之有期,故知死时。”指出脉诊可以审察全身气血盛衰的变化,并可推断病情、判断预后。李梴[4]在《医学入门》中指出:“医家由脉以识经络虚实,由经络虚实以定药之君臣佐使及针灸穴法,是脉乃医之首务。”程氏重视脉诊,精通脉理,书中医案每多诊脉为先,平脉辨证,据证施方[5]。卷四谏议韩公疼痛案,“其疼痛或时而在胁,或时而上冲心胸,皆走动无常。诸医有清之、补之,或作胸胁疼或作胃脘痛治之,皆无效”[6]74。 程氏诊其脉“六脉多沉,忽然间有浮状”[6]74,辨其证“沉主郁,气郁病耳。忽然而浮,又属阳脉,然痛无常处,六腑病也”[6]74,诊为六腑病之“聚证”,治则馨香行气之药以散聚。卷六礼部儒士允中侄孙心膈疼痛案,“诸医或以止痛药治之,或观其形体羸弱以参芪补之,或谓其肾虚以温肾,皆不效”[6]106。程氏诊其“两寸关脉沉涩,两尺脉反虚浮而大”[6]107,凭脉辨证“沉脉主郁,涩主血少,又主气滞。至于两尺虚浮,则属肾虚不足之证”[6]107。治则先解郁宽胸、顺气开胃,待胸膈随宽、体气渐回,方渐加补气血、资肾元等药予以调补。《程原仲医案》审证篇载:“医之治疾,证与脉而已矣。证以识外,脉以洞中,二竖其何以逃?”[6]3皆体现程氏重视脉诊、擅于凭脉辨证的诊疗特色。

3 辨证论治

3.1 虚可致郁,郁久易虚,解郁补虚 《素问·六元政纪大论》载:“或因郁而生病,或因病而生郁。”《陈素庵妇科补解》曰:“产后气血俱虚,气虚则气之行于脉外也多壅,而不能周通一身,血虚则血之行于脉外也常滞,而不能滋荣于一体。”[7]程氏认为气血虚弱,运化不及,则生郁滞;情志不舒,气机郁滞,郁久亦可致虚,正所谓“思虑伤心,劳倦伤脾”“思则气结,结于心而伤于脾”。程氏承丹溪之法,郁证辨治尤重中焦脾胃,中焦健运则上下通畅,阴阳交和,百病弗生。

3.1.1 案一 卷四家叔祖胸胀案,“叔祖年高,年高则气弱,膻中之气所以不能行。且服克伐药过多,气益弱矣”[6]72。中气不足,气机郁滞,升降失常,清浊不分,浊气在上,则生胀。补则气旺,治宜升提药提起清气,清气生则浊气自降,遂用人参、黄芪,如补中益气之类,倍升麻,服下即瘳。此合塞因塞用之意,少服则壅滞,多服则宣通。

3.1.2 案二 卷四文英家嫂痰病案,“胸腹搅扰,烦躁不安,寸关脉洪数,两尺似无,面浮肿,口渴,不进饮食,昏愦之极”[6]78。程氏脉证相参,辨此为“中气不足,脾不运动,致痰壅而翻搅不息”[6]79。《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,……五经并行。”脾胃中气不足,运化转输之职失常,遂致痰饮水湿之变。脾不能为胃行其津液则口渴,渴非真渴也,治以健脾行气、燥湿化痰,待胸膈宽而浮肿退后,再用补养气血药愈。此皆因虚致郁也,治则行补兼施。

3.1.3 案三 卷六程仑便溏、痰嗽案,程氏自述“治疾性喜沉思,时有彻夜不寐”[6]107,郁思伤脾则便溏,气郁生痰则咳嗽,自服白术、枳实、桔梗行气健脾,合二陈燥湿化痰,三剂喘嗽即安,十二剂便溏亦愈。

3.2 情志不舒,气机郁滞,开郁养心 徐春甫指出,郁为七情之病,认为情志所伤是造成“郁证”的重要原因[8]。程氏临床诊治疾病重视情志因素,书中多次论及“恼怒气逆,痰入于胆”“无子多郁”或“病虽起于风寒,然实忧郁所致”。

3.2.1 案一 卷二周公胸膈胀满呕恶案,程氏析其因“素性多郁,气不舒畅,郁久生痰”[6]39。开郁而痰自行,故以越鞠丸加减治之,服后则膈渐宽,呕渐减。

3.2.2 案二 卷三治一人发背案,初起时 “发热,痛甚,脉浮数”[6]49。 《素问·生气通天论》:“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿。”程国彭[9]认为:“生于背,名曰发背,肺经火毒也。……大率此证,皆由膏粱厚味,或六淫外客,七情内郁所致,积聚不散,以致荣气不从,逆于肉里耳”,并主张“初觉肿痛,即宜用药散之。散而不去,则用艾灸提脓等法”。程氏认为“肿毒多起于郁怒”,初期治宜疏肝行气、清热解毒凉血,故投以青木香、柴胡、龙胆、槐花、苦参、沙参、连翘、生地,一剂则微汗、痛减,再服即瘳。

3.2.3 案三 卷四武选贺公大便结燥案,“思虑则伤脾,心脾相连,心生血而脾统血,血枯脾弱”[6]78,故外证大便干燥而秘结,程氏治以当归、白术、香附、茯神、黄连、木香补血润肠、行气解郁、养心安神。

3.3 误用寒凉,血郁邪伏,开郁逐邪 程氏有云:“人但知凉药以清热,不知血热时过服寒凉,则血反冰伏而凝滞不行。”[6]33认为误用寒凉,容易导致血郁邪伏,此时应治以开郁逐邪。

3.3.1 案一 卷二治一人目赤案,因夏受之,故自服寒凉清火药二十余剂,致“目赤不退,肿痛更增”[6]32。此过服寒凉致血凝滞,遂投防己、白芍、生甘草三味以行凝滞之血,后加当归尾更效。《本草备要》载:“(防己)能行十二经,通腠理,利九窍。”[10]

3.3.2 案二 卷五武库主政杜公痢疾案,“原病因火动痔发,然自恃体健,用未成三黄丸作汤剂,三服肚腹痛而痢遂作”[6]86。程氏[6]87指出,“病本乎热,因三黄骤寒,制热不舒,值庤发时,致成瘀血证也”,遂以桃仁承气汤加减治之。是方硝黄得肉桂而无凉遏之弊,肉桂得硝黄则温通而不助热,寒中寓温,相辅相成,共奏逐瘀泻热之功[11]。服后即下数寸大血块,再剂痢减,小便通。

3.4 误用温补,气血郁滞,行气开郁 程氏[6]108有云:“致贼邪未去而先投补剂,何异以砒霜养生耶?”认为贼邪未祛之时,先用温补之剂,容易导致气血郁滞,此时则宜行气开郁。

3.4.1 案一 卷六吴季公室人痢疾案,“血痢,昼夜百行,腹疼欲死,饮食绝不入口。诸医谓虚之极矣,投以人参、补中益气之类,皆不效”[6]108。程氏诊其脉浮按似微,重按弦紧而数,故辨此为血热证。程氏承河间之说,认为“患痢者,其气必滞,久痢者其血受伤。治之者,必行其气之滞,而且和其血,再缓其下行”[6]106,正合“行血则便脓自愈,调气则后重自除”[12]之意,通因通用,以芍药汤重用大黄治之,两剂而愈。此伏其所主,利病之本。

3.4.2 案二 卷五院判陆公痰嗽案,因体素清癯,且年近七旬,诸医皆用补法,虚眩愈甚。程氏诊“六脉虽沉,重按至骨滑实有力”[6]89,断其“此实证,非虚也,病因补误耳”[6]89。愈补则气愈雍,痰愈盛,眩愈甚,遂治以二陈汤加减燥湿化痰、理气和中,八剂则病退,再用调养药愈。

4 临证心得

程氏术业岐黄几十余载,刀圭所投,活人良多,医案百条,随人变易,每有心得而术验者后,则录之于箧。善用古法而不泥古,其见解多有独创之处。

4.1 脾胃中土,畏其壅淤,郁则夺之 张景岳[13]认为:“土应脾胃,土主湿邪,畏其壅淤,故宜夺之,或上或下,但使浊秽得净,则土郁可平,是即谓之夺也。”王丹莉[14]认为“调”应为治疗郁证的根本大法,而调理之法则属八法中“和法”的范畴。程氏临床辨治“土郁”,详审病情,各求其属,随证治之,有硝黄下之,有桂附温之,亦有平胃散燥之,皆为“土郁夺之”之发挥。

4.1.1 案一 癸亥岁,六月中旬多霪雨,程氏感痢证,“多白色,日二三十行,脉弦紧而实”,治以苍术、厚朴、陈皮、枳壳、黄连、白芍、木香、槟榔、大黄、芒硝,健脾燥湿、行气和血、攻下泻热,此硝黄下之令无壅碍,以夺其土郁。

4.1.2 案二 卷五惟社礼痢疾案,“下利黄白色,日数十行,气短音微,身汗口渴,腹痛,小便短少,脉微弱”[6]86。程氏认为“痢疾属乎脾土”,此证为寒湿困中,下利过多,渴为虚火上炎之故,非真渴,治以附子理中汤加木香、官桂温阳祛寒、健脾益气、行气和血,一剂而渴止;后加白豆蔻、砂仁开胃进食,又因腹痛不止去壅滞之白术,服六剂而愈,此桂附温之令无壅碍,以夺其土郁。程氏临证亦善用平胃散,平脾土敦阜之气。《素问·五常政大论》载:“土曰敦阜。”敦阜,敦厚高阜之义。

4.2 儿科辨治,气机为主,气滞则诸病丛生 小儿在生理上具有脏腑柔弱、成而未全、全而未壮、血气未实的特点,病理上易虚易实,易寒易热。程氏重视气的生理作用,认为“肺主气,盖人之有生全在于气,气存则生,气散则亡”[6]5,并根据少儿的生理病理特点,提出“幼无七情,惟气滞则诸病生焉”[6]26。小儿病因单纯,极少七情劳倦伤害;“脾常不足”,消化能力薄弱[15],常因喂养失当,乳食不洁,而生脾胃“郁”病。对于此类病证,程氏用药常以培补脾胃、调畅气机为主,俟气机畅达,诸郁宣发,则脾气自健。

卷一礼部郎中游公次公子案,“常面黄,胸腹胀闷,服补脾及消导药皆不效”[6]26。程氏诊六脉沉濡,断此为脾胃多湿证,治以平胃散平其敦阜之气,再加香附以顺气,气行则胸膈宽而脾胃亦健。

5 结语

程氏认为,凡人身之滞而不通,皆属于郁证的范围,临证诊疗时善从脉证入手,指出素体虚弱、七情内伤、医生诊治失误是造成郁证的常见原因,而郁滞一生,则诸症蜂起。中医学理论认为气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质,脾胃同居中焦,脾主运化,胃主受纳,共司全身气血的生化输布,实为人身之枢机,生气之源泉,程氏在郁证的治疗过程中注重调和脾胃中土和全身气机,俾脾土健则上下通畅,气机和则诸郁宣发,百病自愈。《程原仲医案》案论结合,叙案详细,思路清晰,实为医案之上乘之作。通过整理、分析程原仲郁证验案及其辨治特色,可为现代临床中此类疾病的治疗提供更广阔的思路。

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