谢晶日以开郁通腑法治疗胃食管反流病经验

李昊天 谢晶日 孙志文

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃及十二指肠内容物反向流入食管的一种疾病，常伴有反酸、烧心、反食等症状，严重影响患者的生活质量。研究显示，40～60岁是我国人群GERD发病的高峰年龄[1]。西医治疗该病主要采用抑酸药物，如质子泵抑制剂和组胺2（histamine 2，H2）受体拮抗剂等，但是30%～50%的患者治疗后症状不能得到有效缓解，其中难治性GERD占较大比例[2]。中医根据其临床表现，将GERD归类为“吞酸”“吐酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。谢晶日教授是黑龙江省名中医，博士生导师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从事中医药临床工作四十余年，学术造诣匪浅，临床屡起沉疴。谢师主张从肝脾论治消化系统疾病，对于GERD主张以“开郁通腑”之法治疗，笔者有幸跟诊学习，现将其开郁通腑法治疗GERD的经验总结如下。

1 开郁通腑法理论基础

1.1 无郁不成酸，气郁为首重 谢师研习古籍并结合现代医学，认为本病的发生与“郁”相关[3]。郁证，最早见于《素问》中的“木郁达之……水郁折之”，即木、火、土、金、水“五郁论”。后世朱丹溪又提出气、血、痰、火、湿、食六种郁证。《丹溪心法》云：“一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁。”[4]如果气循其经，血行其道，则气血冲和，人体处于正常状态。谢师受到朱丹溪的影响，认为“郁”是一种病邪滞留的状态，诚如《医经溯洄集·五郁论》中所载，“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义”[5]，而且亦有气、血、痰、火、湿、食六种郁证。因郁证致使气机升降失于常度，脾胃受邪，胃气上逆，而发为反酸，因此提出“无郁不成酸”。谢师临证时发现，大多数患者的发病与情志因素相关。有研究报道，GERD发病常合并焦虑、抑郁[6]。正如《中医临证备要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”[7]谢师认为GERD的发病，以气郁为始，尤其是肝气郁滞，甚至伴随整个病程，而且会由气郁衍生出其他病邪。如气机郁滞，肝木克脾，致脾胃运化水谷失常，宿食停滞，湿浊内生；或因气为血之帅，气运不利，致血运不畅，瘀血滞郁；或气郁、痰湿、宿食停滞日久，郁而化生热邪。《医学入门·郁》云：“然气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不消，而成癥痞，六者皆相因为病。”[8]诸多郁滞，停聚中焦，胃气当降不降，则发为此病。

1.2 腑气不通畅，气机失于常 谢师认为，腑气通畅，气机调和，人才会处于健康状态，避免胃肠疾病的发生。《黄帝内经·素问》中提到“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，说明六腑的主要生理功能是传导运化水谷，“实而不能满”，更是强调六腑受盛化物而不贮藏的特点。谢师认为腑以中空、通畅的状态为健康有益的状态，即六腑以通为用，正如《类证治裁》所指出的“六腑传化物而不藏，以通为补”[9]。GERD以胃失和降、胃气上逆为基本病机[10]，谢师在治疗GERD时，不仅注重胃腑，还注重大肠、膀胱的腑气畅通与否。《素问·五藏别论篇》中言：“水谷入口，则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚。”胃肠之间，应该配合有序，若大肠传导失利，则影响胃气不得顺降；若饮食不节，食积胃腑，损伤脾胃，运化失常，则衍生湿邪，食积亦化为湿，湿浊停滞，则阻碍脾胃升降。谢师治以通利膀胱，使湿邪从小便除，胃腑、大肠顺畅无阻，湿邪不存，腑气畅通，胃气得降而无酸可泛。

2 开郁通腑，辨证施治

谢师强调，诸郁停滞与腑气不通二者互为因果，或是因为诸般郁滞而致使脏腑功能降低，故出现腑气不畅的征象；或是因为腑气不通，导致脏腑气机不畅，形成气郁，进而导致诸般郁邪停滞。诸郁停滞和腑气不通是GERD的两个主要病因，在治疗时应该两者兼顾，开散郁结与通畅腑气相互配合，故谢师提出开郁通腑法治疗GERD。

2.1 调畅气机，开郁止酸 GERD的病位在胃，与脾脏、大肠、肝脏相关。谢师提出无郁不成酸，认为诸般郁滞，气郁为首要，因为气郁会进一步导致其他郁滞的发生，所以在治疗时以治气为首重，畅达气机为基础。肝主疏泄，调节气机畅达，促进脾胃的运化。若因情志失于调摄，致使郁气滞留，肝气不畅，调节失常，脾气不升，胃气不降反而上逆，则形成吐酸。谢师在治疗时，多用越鞠丸合柴胡舒肝散加减治疗，以疏肝解郁、降逆制酸。若病程日久，气郁化火，此属怒动肝火，逆于中焦，治以黄连、吴茱萸，取义左金丸，配合柴胡、香附、木香等疏肝理气之品，治疗主因肝郁化火、侵犯中土而形成的反酸。

肝辅助脾胃，促进水谷的消化，如《血证论》曰：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”[11]若肝气失调，进而容易导致脾胃消化水谷不利；或者因患者平素饮食不节，最终使食物停聚中焦，水谷难下，胃排空时间延长，就会形成GERD。谢师称：“饮食积滞而反酸，此为食郁也。”临证时多以保和丸加减治疗，以麦芽、山楂、神曲辅助运化、消食化积。对于肝郁较重的患者，加大麦芽的用量，既可以健胃消食，又有一定的疏肝解郁功效。

脾土主运化，肝木主疏泄，若肝气不行，乘克脾土，水液代谢失常，饮食消化不利，郁滞中焦，则酿成痰湿之邪。针对湿郁，谢师以紫苏、半夏、茯苓、厚朴，取义半夏厚朴汤来治疗。方中紫苏有下气消痰、行气宽中的功效，可以“降冲逆而驱浊，消凝滞而散结”[12]909；半夏降逆化湿、消痰涎、开脾胃、止呕吐，两药合用可以理气郁、燥湿邪，配合茯苓祛除痰饮，四药合用则解郁化痰利湿以止酸。

气郁、食郁、湿郁病程日久，郁而化热，对此谢师使用左金丸佐以川楝子、金钱草、郁金等，清热利湿、行气疏肝。若年老体虚的病患，有瘀血症状者，因其久病必瘀，病入血分，则使用三棱、莪术破血化瘀行气。

2.2 通腑降逆以制酸 谢师在治疗GERD时，注重通腑之法的使用。所谓六腑以通为用，就是六腑以通降为顺，六腑通降方可发挥正常生理作用。六腑之中，谢师注重通降胃气、通畅大肠、通利膀胱。

谢师认为饮食过饱、饮食积滞，或运化失调、食郁中焦是导致本病的主要原因。现代研究也显示，胃潴留、食物排空时间延长，可诱发GERD[13]。基于此，谢师提出通降胃气之法，其法主要是通过消食以通腑、降气以制酸，运用焦三仙联合鸡内金、陈皮，健脾强胃、消食化积，适用于饮食积滞、食谷难消、中焦运化失利的患者。鸡内金取自鸡的砂囊内壁，可以消食磨胃、宽中健脾。谢师指出，鸡内金为血肉有情之品，有一定强健脾胃的功效，尤适用于脾胃虚弱、食积脾胃的患者。莱菔子降气消食除胀，《医学衷中参西录》中云其“顺气开郁，消胀除满”[14]，适用于胃部胀满、食而即饱的患者。豆蔻、砂仁化湿开胃，适用于湿气重、食停脾胃的患者。谢师根据患者兼证不同，灵活运用，达到健胃消食、通降胃气的功效。

《内经》云“大肠者，传导之官，变化出焉”，大肠功能正常，则肠腑通畅。脾胃为中土，全身气机、水谷代谢的升降枢纽，脾升清而胃降浊，由此清阳由上窍而出，浊阴从下窍而走。胃气所降之浊进入肠腑，故大肠之腑气机通畅与否，也影响着胃气的顺逆，故谢师在治疗时，也注重通畅大肠，由此达到通降胃气的目的。此法适用于大肠传导不畅而排便困难、大便干燥的患者。大便干燥者，治以火麻仁、郁李仁以润肠通便；兼见里热的患者，佐加大黄；兼阴津亏虚的患者，佐加玄参、麦冬、生地黄，即增液汤，以增水行舟，除去大肠腑中燥屎；若排便困难而大便不干者，治以枳实、槟榔，下气消积；老年病患兼腰膝酸软者，佐加牛膝、山药；年老气虚而不便者，重用白术，佐纳枳实、茯苓，以健脾益气。

通利小便，目的是调节机体水液代谢。《素问·灵兰秘典论》载，“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，故通小便即通调膀胱之腑。谢师在多年的临床诊疗中发现，部分GERD的患者有脾胃虚弱或湿阻中焦的征象，这是因为脾胃运化失调则痰湿内生，湿浊困阻又会进一步加重脾胃负担，脾胃虚弱与痰饮湿浊相互作用，影响气机升降而发病，故治以通利小便以削减体内湿浊水液，减轻脾胃负担，达到祛邪扶正的目的。药用茯苓、白术、泽泻，茯苓气味甘平，入脾、胃、肾、膀胱经，可以“利水燥土，泻饮消痰……最豁郁满”[12]915，利除水气而不伤正，是治疗脾虚水湿的要药。茯苓得白术，可以健运脾气、利除水气；茯苓配泽泻，可以增强利湿之功。

3 病案举隅

患者贾某，男，38岁，2018年11月21日初诊。主诉：反酸、烧心10年。现病史：患者10年前无明显诱因出现烧心、反酸、呃逆，口服奥美拉唑、莫沙必利可缓解，停药后常常复发，分别于多家医院就诊，诊断为反流性食管炎B级，治疗一段时间后，疗效不佳。今为求中医治疗，特前来谢师门诊就诊。刻下：烧心，反酸，呃逆，纳少，食欲欠佳，寐可，大便成形，日1次，口气重，乏力。舌淡红，有齿痕，苔黄腻，脉沉滑无力。胃镜检查示：反流性食管炎B级。西医诊断：反流性食管炎；中医诊断：吞酸（肝郁脾虚兼湿热证）。治法：疏肝健脾，清热利湿。处方：煅海螵蛸10g，煅瓦愣子10g，煅石决明10g，柴胡10g，焦术15g，香橼15g，紫苏15g，佛手15g，白蔻仁15g，厚朴15g，枳壳15g，黄芪20g，太子参10g，神曲10g，陈皮10g，内金10g。共14剂，水煎服，每日一剂，分两次服用。

2018年12月5日二诊。烧心，反酸有所缓解。纳少，食欲差较前有所缓解，寐可，大便成形，日1次，晨起口苦，口气重，体力较前改善。舌淡紫暗，苔稍黄腻，脉沉滑无力。予前方，加三棱、莪术各10g。

2018年12月19日三诊。偶有烧心，反酸。纳寐可，二便调，晨起口苦减轻，口气重，体力正常。查体见舌质淡紫，苔薄微黄，脉沉滑。予前方减黄芪、太子参，加藿香、佩兰各10g。

2019年1月2日四诊。无反酸、烧心，纳寐可，二便调，偶有口苦，精神体力俱佳。舌质暗，苔薄白，脉沉。继续予前方加减调治。

2019年5月6日，患者复查胃镜显示：正常食管黏膜像。

按语：患者以“烧心、反酸10年”为主诉，其病位在脾胃，与肝相关，病理因素有气滞、脾虚、湿浊、郁热、瘀血。谢师治以开郁通腑，辅以降逆抑酸，辨病与辨证论治并用，以柴胡、佛手疏肝和胃、开散气郁，白术、紫苏健脾宽中祛湿，厚朴、枳壳通降胃气、下气消积，陈皮、内金等消积化滞，既能达到健脾消食、祛除积滞的疗效，又能防止脾胃运化不良而内生湿浊之邪，辅以三棱、莪术破血行滞，消除血中之郁。谢师治疗时常以煅海螵蛸、煅瓦楞子、煅石决明组成降逆抑酸药组，能够有效缓解患者反酸、烧心的症状。煅海螵蛸，其味咸，涩，微温，可以制酸止痛、收敛止血、收湿敛疮、固精止带。现代药理学研究显示，煅海螵蛸具有中和胃酸、保护黏膜、抗溃疡的作用[15]。瓦楞子煅用可制酸止痛，而且煅瓦楞子较生品中的钙盐更多，更适用于制酸[16]。煅石决明有平肝潜阳之功，用以降逆平冲。谢师从古籍和临床实践中得出，以上三味为贝类药物，其性重沉，能起到很好的降逆抑酸功效。全方药用方向明确，针对气、湿、食、血之郁滞邪气，各有所攻，取得很好的临床疗效。

4 结语

GERD已经成为现在消化道疾病的常见病之一，临床上常使用抑酸药物或促进胃肠动力的药物治疗，虽然可以取得一定疗效，但是难以根治，病情容易反复发作。祖国医学治疗GERD，通过辨证论治，能够达到很好的个体化治疗效果。谢师认为气、血、痰、火、湿、食之郁滞和腑气不畅是导致GERD的主要病因，其中腑气不畅与胃腑、大肠、膀胱三者尤为相关，故提出调畅气机、开郁止酸和通腑降逆以制酸的治疗方法。在临床运用时，开郁之法，首重理气，并兼顾痰饮、水湿、瘀血等其他病邪；通畅腑气，主要以通降胃气、通畅大肠、通利膀胱为主，灵活辨治而不拘泥于套路。谢师凭借多年的经验，临证治疗GRED取得很好的临床疗效，其经验值得临床推广。