国医大师卢芳运用丹溪痛风方治疗痛风经验

朴勇洙 张京 任慧 张皓 孙奇

1.黑龙江中医药大学附属第一医院 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学 3.哈尔滨市中医医院

痛风性关节炎是一种遗传性或获得性因素所致的风湿病。长期嘌呤代谢紊乱引起高尿酸血症，使尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质等组织中造成炎性反应及病损，最终发展为反复发作的痛风性关节炎，形成痛风石和痛风性肾病[1]。近年来随着经济发展、人们生活水平提高，我国的痛风发病率逐年增高，给患者的日常生活带来极大的不便。西医治疗痛风主要采取消炎、止痛、促尿酸排泄等方法，但长期西药治疗常常出现诸多副作用。中医治疗痛风安全有效，有极大的发挥空间。该病属于祖国医学中“痹证”“历节病”“脚气”等疾病范畴，《外台秘要·脚气论二十三首》曰：“然此病初得，即先从脚起，因即胫肿，时人号为脚气。”[2]这与痛风常从跖趾、足踝开始，后波及膝关节，出现红肿剧痛发病过程极其相似。

卢芳教授为第三届国医大师，第一、二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会（第三、四届）理事，从医50余载，以高尚的医德和精湛的医术著称。卢芳教授坚持辨证与辨病结合的治疗理念，诊疗思路清晰，处方药味精简得当，善于治疗疑难杂病。在风湿免疫性疾病的诊治方面造诣颇深，屡起沉疴，尤其是运用丹溪痛风方治疗痛风，临床疗效显著。笔者有幸跟诊学习，现将其治疗经验总结如下。

1 对于病因病机的认识

1.1 痰瘀停滞为痛风宿根 卢芳教授认为，痛风患者以男性居多，与其嗜食肥甘厚味、嗜饮酒浆等不良饮食习惯密不可分。正如龚廷贤[3]《万病回春》中提到：“膏粱之人，多食煎炒、炙爆……患痛风、恶毒、痈疽者最多。”现代人饮食不节，过度摄入酒肉，导致体内痰浊蕴积。这是因为一方面肉类不易消化，加重脾胃负担，导致运化失常；另一方面，肥甘膏粱之品，本身就易生湿邪，二者相互为因，导致痰浊停滞。脾脏主四肢肌肉，脾胃虚弱则痰浊邪气趁虚而入四肢。经络受痰浊之邪痹阻导致运行不畅；或病程日久，血行不利而化生瘀，痰浊与瘀血阻滞，停于四肢关节，经络不通则痛，发为痛风。朱丹溪[4]在《格致余论·痛风论》中云：“痛风者，血受热，自沸腾，后或涉冷水……寒凉外搏，热血得寒……作痛。”卢芳教授结合东北气候特点，认为久居东北极寒之地的痛风患者易受风寒侵袭，寒邪可使沸腾之血凝滞；加之气候寒冷时倾向于摄入高热量食物，饮食不节使脾脏无力运化，产生痰浊，而痰浊之邪易阻滞气机，气机不畅亦可引起瘀血，痰浊瘀血互结则发痛风。《诸病源候论·卷之一·风病诸候上》中也曾提到风寒邪气导致痹证，有云：“风寒之客肌肤……随其虚处而停滞，血气行则迟缓，使机关驰纵。”[5]现代医家江波等[6]亦认为痰浊为痛风发病的病理基础，瘀血阻络是其发展因素，痰瘀互阻则可影响心、脑、肾。卢芳教授通过长期临床实践发现，痛风无症状期及间歇期以痰瘀之象多见，故提出痰瘀停滞为痛风之宿根。

1.2 湿热引发急性期痛风 卢芳教授秉承古籍经典，结合现代实际情况，认为痛风发病与湿热之邪密不可分。湿热日久蓄积体内，痰热瘀互阻于经络，则肢体关节红肿疼痛。湿热之邪一方面外感而来，叶天士[7]《临证指南医案·痹》言：“痹证，每以风寒湿之气杂感主治……暑外加之湿热……外来之邪着于经络。”外来湿热之邪困阻肢体经络易致痹证。另一方面湿热从内化生，这与现代人生活习惯不良关系密切。饮酒是年轻男性常有的饮食习惯，加上食用辛辣、膏粱之物，这些因素都会助湿化热，易致湿热困阻，因此近年来痛风发病年龄趋于年轻化。卢芳教授认为湿邪加重痰浊，热邪炼液为痰，灼血成瘀，湿热正是痰瘀互结之根，并且热邪迫使气血妄行，使原本被痰瘀阻滞的经络更不通畅，故见关节红肿热痛。

综上所述，卢芳教授认为湿热是导致肢体关节红肿痛、痛风发作的主要原因，痰瘀为其发病的根本原因。

2 针对病机，立法选方

范冠杰教授认为痛风发病机理为湿热痹阻，治疗上以清热利湿为主[8]。孙维峰教授认为，痰瘀导致湿热痹阻是痛风急性期的发病机理，治疗上应以清湿利热、祛风湿通络止痛为主[9]。国医大师徐经世治疗痛风选择分期分型论治，急性期以清热利湿、活血通络为法，缓解期以活血化瘀、化痰通络为法[10]。卢芳教授分析认为，湿热不祛则无法缓解患者病痛，痰瘀不除则无法达到治病求本，故治疗上应综合运用清热利湿、燥湿化痰、活血化瘀、行气止痛之法。痛风发作期运用清热利湿之法尤为必要，但祛除痰瘀则需燥湿化痰、活血化瘀，故选用丹溪痛风方治疗。

丹溪痛风方出自 《丹溪心法·卷四·痛风》：“治上中下疼痛。 南星（姜制），苍术（泔浸），黄柏（酒炒），各二两；川芎（一两），白芷（半两），神曲（炒，半两），桃仁（半两），威灵仙（酒拌，三钱），羌活（三钱，走骨节），防己（半两，下行），桂枝（三钱，行臂），红花（酒洗，一钱半），草龙胆（半钱，下行）。上为末，曲糊丸，梧子大。每服一百丸，空心白汤下。”[11]《医方集解》对此方评价为：“此治痛风之通剂也。”[12]运用苦寒之味清热利湿配伍辛温之味，既可行气燥湿化痰，又防止寒凉伤脾胃，加之活血化瘀之品，使瘀血祛而痹痛自除，此方具有清热利湿、燥湿化痰、活血化瘀之功。曹洪欣教授切中其湿热、痰瘀互阻的病机，运用此方治疗痛风、五脏痹、燥痹，均有良好疗效[13]。

3 辨证施治

3.1 对丹溪痛风方的独特解读 卢芳教授阅读古籍发现，方中黄柏、苍术、南星用量最多，其中黄柏、苍术为清利湿热之要药；龙胆与黄柏性味苦寒，同属肾、膀胱经，龙胆助黄柏清热燥湿之效；苍术与神曲性味辛温，同属脾胃经，神曲助苍术健脾和胃之功；川芎、白芷、威灵仙、羌活、防己、南星、桂枝多数性味辛温，均可祛风除湿、温经通络止痹痛；桃仁、红花活血祛瘀。全方优势在于可以治疗湿热与痰瘀等复杂因素所致的痛风。临证时根据患者情况适当加减：若患者热邪明显，则可增加黄柏、龙胆等清热利湿之品用量，酌情减桂枝、白芷、羌活等辛温之品的用量；若患者寒邪明显，则可增加桂枝、羌活、姜黄等温经通络之品用量，酌情减黄柏、苍术、龙胆等清热利湿之品用量；痰浊较明显者，可酌情加陈皮、生白术、白芥子、半夏等祛痰化浊之品；瘀血较明显者，可酌情增加桃仁、红花等通络止痛之品用量；若病在上者，则选用桂枝、羌活、姜黄循经上行；病在下者，则选用防己、龙胆、川牛膝引经下行，威灵仙则上下均可通行。

3.2 丹溪痛风方与经典方剂合用 通过方义分析可知，丹溪痛风方可治湿热、瘀血、痰湿等多种复杂因素导致的痛风，故治疗时常与其他经典方剂合用。例如与吴鞠通三石汤结合运用，治疗汗出多、口渴、身热、小便短赤、大便稀溏臭秽等湿热症状突出的痛风患者，取三石汤方中的石膏、滑石、寒水石助苍术、黄柏清热利湿、利其小便之效，又避免诸多苦燥之品伤阴。部分瘀血较明显的患者关节刺痛明显，且夜间疼痛较重，痛处皮温不高，观其舌象舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩，亦可与清代王清任之身痛逐瘀汤结合运用，两方共有药物桃仁、红花、羌活、川芎，运用时可增加桃仁、红花的用量，臣以当归、牛膝，起到止痛养血、引血下行之效，加之地龙可通久瘀经络之瘀血，瘀血较重者亦可加入三棱、莪术、水蛭等破血逐瘀之品。部分患者肢体关节水肿明显，有酸重感，舌苔白腻，脉濡，可增加苍术用量，再加入萆薢、土茯苓、泽泻、生薏苡仁、半夏、陈皮、厚朴、白芥子等除湿化痰之品。

3.3 丹溪痛风方与自创方剂合并 卢芳教授勤研古籍经典又能做到通权达变，自创方剂“四藤二龙汤”，由忍冬藤、络石藤、鸡血藤、雷公藤、穿山龙、地龙组成，具有祛风通络、通痹止痛、清热利湿之功，主要用于治疗类风湿关节炎。痛风虽西医病名不同于类风湿关节炎，但同属风湿免疫性疾病，同归于中医“痹证”的范畴，且都具有关节疼痛症状，中医病因病机都具有湿热、瘀血、痰湿合而致病的特点，故卢芳教授治疗痛风时亦常采用四藤二龙汤与丹溪痛风方合方。方中忍冬藤、络石藤可凉血祛风、通利关节；鸡血藤补血活络舒筋；雷公藤可解络中之毒、通络之癖；穿山龙祛风除湿、活血通络；地龙力专，善走血分，通瘀滞之血脉、透骨搜风剔邪[14]。丹溪痛风方与四藤二龙汤合方，适用于治疗患病日久又处于急性发作期、关节痛甚的痛风患者。丹溪痛风方虽治多种病邪，但其通络效力不够，故卢芳教授治疗久病患者注重通络之法，藤类药物生长四面通达的特性与经络在肢体中四面通达之性相似，故运用藤类药物疏通经络。

4 病案举例

患者赵某，男性，47岁，2019年8月10日初诊。主诉：间断右膝盖及足跖趾关节肿痛4年余，加重1周。现病史：右膝盖及右足第一跖趾关节肿痛，痛处红肿明显，且夜间疼痛较重，右手腕部肿痛，肩关节时有疼痛，曾口服秋水仙碱1片/次，3次/日，疗效明显。 1周前饮酒并食用大量海鲜后症状复发，服用秋水仙碱乏效，遂前来就诊。现纳差，胃脘胀满不舒，易困倦乏力，睡眠尚可，小便色黄，大便时干时稀，一二日一行，气味臭秽。舌质暗，舌上有点刺，色红，苔黄腻，脉濡数。平素身体健康状况良好，有饮酒史10余年。辅助检查：血尿酸：688μmol·L-1。 中医诊断：痹证（湿热蕴结、痰瘀互阻证）；西医诊断：痛风性关节炎。治宜清热利湿、祛痰化瘀。处方：黄柏20g，苍术20g，胆南星15g，桂枝15g，威灵仙20g，龙胆草20g，神曲20g，虎杖25g，厚朴30g，川芎40g，桃仁20g，红花10g，地龙10g，络石藤15g，忍冬藤15g。共14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2019年8月24日复诊。服用上方14剂后，关节红肿疼痛处明显减轻，夜间已无关节疼痛症状，尚感胃脘胀满，小便色淡黄，大便略稀，一日三四次，舌质不紫，舌上点刺颜色变淡，苔白腻，脉濡。原方去地龙，加芡实15g、茯苓30g，继服14剂。2周后症状均消失，嘱其避风寒、调饮食、畅情志以防复发。

按语：该患者为中年男性，主因“间断右膝盖及足跖趾关节肿痛4年余，加重1周”前来就诊。湿热之邪滞留局部关节，故关节红肿疼痛明显，且夜间疼痛较重；病程较长，舌质暗，说明瘀血阻络；脾虚不运，痰浊阻滞中焦，则纳差，胃脘胀满不舒，易困倦乏力。四诊合参，辨为湿热蕴结、痰瘀互阻证。治疗选用丹溪痛风方与四藤二龙汤化裁。方中黄柏、苍术、龙胆草、虎杖、川芎、威灵仙、络石藤、忍冬藤清热利湿、通络止痛；厚朴、神曲、胆南星燥湿化痰、行气除满；桃仁、红花、地龙活血祛瘀；桂枝通行一身阳气。全方既可清利湿热又可祛除痰浊瘀血之邪，全身经络畅通则痹痛自除。患者自述服用1周后关节疼痛症状明显缓解，夜间已无关节疼痛症状，且无困倦乏力症状，复诊时舌质不紫，舌上点刺颜色变淡，故去地龙，使地龙之效点到即止。仍有胃脘胀满，大便稀，加芡实、茯苓助脾运湿、行气除胀。三诊时患者症状均无，故嘱患者注意饮食，预防复发。

5 结语

国医大师卢芳教授善于治疗风湿免疫性疾病，运用中医药治疗痛风，临床效果显著。卢芳教授认为痛风病位在关节，湿热是导致肢体关节红肿痛、痛风发作的主要原因，痰瘀为其发病的根本原因，临床上以清热利湿、燥湿化痰、活血化瘀之法为主，传承了丹溪治疗痛风的思想。临证时运用丹溪痛风方加减治疗痛风，此方具有清热利湿、燥湿化痰、活血化瘀之功，无论是痛风无症状期还是急性关节炎期及间歇期，均可运用此方灵活加减治疗。卢芳教授应用此方还有独创新颖之处，常结合经典方剂三石汤治疗汗出多、口渴、身热、小便短赤、大便稀溏臭秽等湿热症状突出的痛风患者；结合经典方剂身痛逐瘀汤治疗关节刺痛明显，且夜间疼痛较重，痛处皮温不高，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩，瘀血较明显的痛风患者；结合自创四藤二龙汤治疗患病日久又处于急性发作期、关节痛甚的痛风患者，取四藤二龙汤舒筋活络之效，而避免单纯运用活血化瘀之品伤血动血之弊，为中医药治疗痛风带来宝贵经验。