基于DRG和加速康复外科理念的中医骨伤科临床路径制定探讨

浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006

近年来，我国在积极推进疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）的试行和应用。按照国家医保局“顶层设计、模拟测试、实际付费”三年三步走的思路，2019年完成顶层设计，2020年模拟运行，2021年启动实际付费，DRG支付将在2020年迎来模拟运行高潮。

在中国知网、维普网、万方数据库中以“疾病诊断相关分组”或“DRG”为关键词进行检索，限定时间为各数据库建库至2020年3月。根据检索结果，获取的文献多聚焦于医保支付、医院管理、成本核算、病案编码、绩效考核等方面[1-7]。

鉴于此，本文从DRG医保支付的视角和加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念着手，探讨中医骨伤科临床路径的制定，以期在保证患者安全的前提下，提高同质化诊疗水平，促进骨伤科学科发展，并有效降低骨伤科疾病的均次住院费用。

1 DRG概述

DRG是一种以患者诊断为基础的分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将住院患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRG付费制是通过科学测算，制定各DRG诊断组支付标准，预付医疗费用的管理机制，具体体现在同病同质同价、打包预付和收付费一体三个方面。DRG付费的目的是在医保控费和医疗服务良性发展之间寻找一个平衡，其核心在于保障参保人员权益，提高医保基金使用效率，规范医疗服务行为[3]。DRG付费制是目前全球公认的可有效控制医疗费用增长和改善医疗服务质量的控费模式[8]。国家医保局“三年三步走”的中国式DRG控费思路，本质上就是要做到医保、医院、医生和患者的四方共赢。

但在我国近几年的应用中，也发现不少问题，例如为收治权重高的复杂病例，而推诿权重低的简单病例；为了获得较高权重的DRG分组，背离临床诊疗实际情况，对病案进行错误编码；通过分解住院次数、缩短住院日、减少服务量等做法，将经济风险转嫁给医保患者，导致医疗质量下降；因DRG只针对住院患者，导致医保患者的门诊费用显著增加；高费用的新技术新项目应用受限[8-9]。以上问题显然不是国家顶层设计的初衷，更不能做到医、患、保共赢，践行“以患者中心”的初心。

2 临床路径在DRG实施中的作用

临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式。临床路径以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理，其主要目的是规范医疗行为，提高同质化诊疗水平，有效降低医疗费用及医疗风险，提高医疗质量和医院管理水平[10-11]。

DRG以疾病病种为单位付费，分组遵循“临床过程一致性”和“医疗消耗相似性”原则[12]，医疗机构必须制定或优化已有临床路径，才能控制医疗成本，进行持续医疗质量改进[11]。

临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容，对于规范医疗行为、提高医疗质量、控制不合理医药费用具有十分重要的意义。2019年12月29日，国家卫健委发布《关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函［2019］933号）[13]，对19个学科224个病种制定了临床路径。在全面推广运行DRG付费制的背景下，国家卫健委的举措无疑证实了临床路径在DRG推广中的重要性。

3 基于DRG付费制和ERAS理念的中医骨伤科临床路径制定探讨

3.1 DRG付费制下中医骨伤科的优势与不足 中医骨伤科学是一门防治骨关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科。新中国成立后，培养的大批中医骨伤科从业人员既能基于中医理论进行辨证施治，又能很好地完成骨伤科手术，做到中西医结合。

中医骨伤科治疗较西医骨科有着明显的价格优势，这恰恰与DRG付费制不谋而合，但中医骨伤科治疗同样也存在着很多的问题，如：（1）住院治疗周期较长；（2）较长住院周期导致部分患者的总住院费用并不低于西医治疗组；（3）缺少较高循证医学等级的治疗指南；（4）部分中医骨伤科从业人员对中医治疗的预后信心不足。

3.2 ERAS的作用与意义 ERAS是指采用循证医学证据证明有效的围手术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[14-19]。ERAS不仅可以减少患者生理及心理的创伤和应激，而且可以降低病死率，加快患者的康复速度，缩短住院时间。目前，在关节外科[14-15]、脊柱外科[16-17]、创伤骨科[18-19]等骨科亚专业病种中，在围手术期围绕血液管理、止血和抗凝的平衡、抗炎镇痛和睡眠管理、感染预防、微创操作理念和麻醉方式选择等方面已形成专家共识。为做好加速康复，医护人员在临床工作中应定时评估患者整体状况，调整医嘱，及时治疗。与常规治疗方法相比，ERAS在保证医疗安全和提高患者满意度的同时，还可以影响医护人员的医疗行为，最终缩短住院时间，提高床位周转率和诊疗效率，降低医疗费用，并在一定程度上减少医保支出，从而影响医疗卫生政策的制定和医保报销[20-21]。因此，ERAS在某种意义上相当于一种优化的临床路径[21]。

3.3 体现中医特色治疗的骨伤科临床路径制定探讨DRG从临床路径出发，不仅可以反映病种的严重程度和治疗难度，同时也把患者的个体特征考虑在内，从而大大提高医疗行为的可比性[5]。因此，临床路径是科室提升服务效率、优化病种结构和进行成本控制的抓手，同时有助于学科的建设和发展[10，12，22]。

根据《国家卫生健康委医政医管局关于做好加速康复外科骨科试点有关工作的通知》（国卫医医疗便函［2020］35号）[23]，我院被列为首批ERAS骨科试点医院。现以此为例，结合ERAS理念探讨基于DRG的中医骨伤科临床路径制定。

中医骨伤科临床路径要基于DRG付费制，并体现ERAS理念和中医特色治疗，需要院科一心、多学科合作，涉及部门包括骨伤科医护团队、麻醉科、手术室、康复科、中西药房、病理科、医务部等。现从中医骨伤科优势病种、日间病房建设、住院时间长病例管控、疑难病例管控和新技术新项目的开展五个方面来探讨临床路径的创建。

3.3.1 挖掘中医骨伤科优势病种 应基于循证医学证据并结合科室自身特色挖掘中医骨伤科优势病种，例如伤科中的锁骨中段骨折[24]、肱骨近端骨折[25-26]、肱骨干骨折[27]、桡骨远端骨折[28]等已被证实传统中医治疗与手术治疗疗效无明显差异甚至有优势的病种，针对这些优势病种建立中医临床路径并进行定期优化，开展以中医为主的规范化特色治疗。

与骨折内固定手术比较，这些中医骨伤科优势病种采用手法复位和小夹板固定等中医传统治疗，具有创伤小、恢复快、费用低等优势，治疗过程中充分体现了加速康复理念和中医治疗特色，形成了鲜明的学科优势。把这些优势病种基于DRG归入同一病组，并赋予相同点数，在确保疗效的前提下可有效降低某一病种的均次住院费用，提高医务人员绩效。

3.3.2 日间病房建设 建议把日间病房建设分为以手术治疗为主的日间病房和以中医特色治疗为主的日间病房两大类。

在以手术治疗为主的日间病房建设中，挖掘Ⅰ、Ⅱ类手术病种及适合纳入日间病房的Ⅲ、Ⅳ类手术病种。推荐Ⅰ、Ⅱ类手术病种如下：需要麻醉师参与的清创缝合术、肌腱缝合术、腱鞘囊肿摘除术、上肢及部分下肢内固定拆除术等，Ⅲ、Ⅳ类手术病种如下：关节镜下半月板缝合术、膝关节游离体摘除术、微创拇外翻截骨矫形术、椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、经皮椎体成形术等。针对以上术式、病种建立临床路径并定期优化，在控制均次住院费用的前提下，通过围手术期加入有效的中医治疗元素以利于患者恢复，如耳穴压豆、腕踝针等镇痛，大黄肚脐贴敷通便，芒硝外敷消肿，辨证使用活血化瘀、理气健脾中药等。这样在保证患者安全的前提下，既体现了ERAS理念，又兼顾了DRG付费。

以中医特色治疗为主的日间病房要有鲜明的中医特色，但并不是把可以门诊治疗的患者收入住院，因此其病种可根据科室自身特色来挖掘，并制定临床路径。如骨伤科常见疾病腰扭伤、腰椎小关节紊乱，患者常因腰痛而无法行走，门诊经常使用斜扳手法来进行治疗，但治疗当天患者仍会遗留部分腰痛，影响日常起居。假如把这些患者收入以中医特色治疗为主的日间病房，在运用中医手法治疗的同时，配合腰椎牵引、中药熏蒸、针灸、耳穴压豆等中医综合治疗方法，在治疗的同时，患者也能够得到更好的休息，起到加速康复的作用。

3.3.3 长住院时间病例管控 腰椎间盘突出症等中医保守治疗病例和三踝骨折、Pilon骨折等需待肿胀消退后才能进行手术的病例，属于中医骨伤科病房住院时间较长的病例。对于这些病例，如何在临床路径中加入中医特色治疗，较单纯西医治疗缩短治疗周期和（或）手术等待时间，是问题解决的关键。基于ERAS理念，针对三踝骨折、Pilon骨折等住院周期长的手术病例，需在镇痛、血液管理（包括抗凝、输血）、康复锻炼等多方面促进患者快速康复。

目前以中医保守治疗为主的住院病例，由于住院周期长，总的住院费用有时并不低于同病种手术治疗病例。但是，DRG付费制又要求在保证患者安全的前提下促进患者快速康复，因此就需要筛选中医行之有效的特色治疗方法，而不是把所有的中医治疗方法罗列运用，这样才能在保证患者安全的情况下，加速患者康复，缩短住院时间，并有效控制某一病种的均次住院费用。

3.3.4 疑难病例管控 DRG权重值较高的疑难病例，如Ⅳ类手术中的上颈椎手术、骨盆骨折、人工关节置换、骨恶性肿瘤等，因有较高的绩效而刺激医院和医务人员收治。由于疑难病例病情复杂，更需医务部牵头，由麻醉科、手术室、中西药房、病理科、康复科共同参与，来完成基于DRG和ERAS理念的中医临床路径制定，提高疑难病例的诊治水平，在保证患者安全的基础上体现学科水平和中医药特色，使医疗行为同质化。如在高龄髋部骨折患者中开展人工髋关节置换手术，因老年患者常合并较多基础疾病，手术风险大，术后并发症多，故需通过多学科参与共同制定有效的中医临床路径，在多模式镇痛下确保患者伤后48h内开展手术，并通过优化手术入路等方式促进患者快速康复[29]，以保证患者安全，体现学科水平。

3.3.5 新技术新项目的开展 新技术新项目是中医骨伤科学科发展和技术进步的需要，但在开展过程中有时需要使用新的高值耗材和药品，从而导致某一病种均次住院费用升高。所以在DRG推广运用中，新技术新项目的开展受到限制。

事实上，DRG与新技术新项目的开展并不矛盾。只有平时有效管控并不断优化临床路径，在保证医疗质量的同时有效降低医疗费用，才能腾出空间合理开展新技术新项目，满足患者日益增长的医疗需求。

我院开展新技术新项目的流程如下：由科室递交新技术新项目开展申请书，经医务部、院感管理委员会、医院医疗技术临床应用管理委员会、伦理委员会审核通过后，在保证医疗质量和医疗安全的情况下方可开展，开展后进行中期评估。对于完成5例及以上的新技术新项目，经开展科室申请，年终将由医务部组织医院学术管理委员会进行评奖。新技术新项目开展一年后，转为常规医疗技术。

4 结语

DRG付费制在本质上要做到医保、医院、医生和患者的四方共赢，践行“以患者中心”的初心。在国家医保局全面推广应用DRG付费制的背景下，2020年将迎来模拟运行高潮。然而，目前大部分临床一线医务人员对DRG的认知概念不清，理论学习有待进一步加强。

DRG付费制与ERAS理念及中医特色治疗并不矛盾，临床路径正是三者之间的桥梁。基于DRG和ERAS理念的有效中医骨伤科临床路径，其优点如下：（1）在保证患者安全的前提下提高同质化诊疗水平；（2）加速患者康复，降低平均住院日并提高床位周转率；（3）改变医护人员医疗行为，有效降低并控制某一病种的均次住院费用；（4）有利于挖掘和建立中医骨伤科优势病种，体现鲜明的学科特色，起到中医骨伤科传承和发展的作用；（5）有助于推动个体化医疗和精准医疗体系的建立。因此，基于DRG付费制和ERAS理念建立有效的中医骨伤科临床路径刻不容缓。