崔云教授从气辨治心理性勃起功能障碍经验

浙江中医药大学附属宁波中医院 宁波 315010

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是男科常见疾病，指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程在3个月以上。按原因可分为三类，即心理性、器质性及混合性，其中心理性ED约占一半以上[1]。ED中医又称为“阴痿”“阳痿”等等。其中“阴痿”一词首见于《黄帝内经》，“阳痿”一词首见于《景岳全书》。“阴痿”是阴精衰惫、阴茎枯萎失润的状态；而“阳痿”则指阴茎阳气不振，如草木枯萎不举，两者均体现了男子阳具痿弱不用的病态。由于古代医疗条件限制，中医对ED的认识具有一定的局限性，但ED中医名称的不断变化，反映了中医对ED病因病机不懈的探索，也体现了ED病因病机随着时代不断变化的客观事实。目前西医临床上以5型磷酸二酯酶抑制剂作为ED治疗的一线用药，其中的代表药物即西地那非，但其有效率仅为60%～70%，且费用较高，部分患者还可能发生头痛、消化道不适等不良反应[2]。因此，亟需寻求更高效、不良反应更轻微的治疗方法。

崔云教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师、浙江省名老中医、浙江中医药大学博士生导师，专注男科事业三十余载，临床倍受赞誉。崔云教授诊治ED，临证思路开阔，经验独到，疗效颇佳。余有幸侍诊于侧，现将崔云教授从气辨治心理性ED的经验总结如下。

1 病因病机

崔云教授认为男性的勃起功能有赖于肾、天癸的发育充盛，心神的愉悦与兴奋，脾胃气血的充实，以及肺气与肝血的调达。只有这样，才能使气血随心而动，充实宗筋，从而勃而坚、坚而久，达到满意的夫妻生活状态，即男性勃起的生理基础以宗筋为体，以气血为用，多脏腑共同协作。气是人体内运行不息的精微物质，是构成人体和维持生命活动的基础，气推动和调控着人体内的新陈代谢，维系着人体的生命活动。崔云教授在20年前即结合现代医学提出ED是男性健康的风向标，认为阴茎为血管性器官，能够较为敏感地反映男性血管的功能状态[3]。同时，基于《内经》中“百病生于气”的理论，结合卫气营血辨证，总结认为临床上大部分心理性ED患者，病程短、程度轻（国际勃起功能评分表评分为轻、中度）、无基础疾病，其多为气之病，与五脏在病理上相互影响，而七情是其主要病因。

《素问》曰：“……怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结……”情志通过影响气的升降出入，从而干扰脏腑的功能，导致气郁、气逆或变生闭厥痰瘀等诸证，这是辨证论治心理性ED的基础。早在马王堆汉墓帛书《天下至道谈》中云：“怒而不大者，肌不至也；大而不坚者，筋不至也；坚而不热者，气不至也。”[4]《诸病源候论·虚劳病诸候下》亦云：“肾主精髓，开窍于阴，今阴虚阳弱，血气不能相荣，故使阴冷也。久不已，则阴痿弱是也。”[5]《证治概要》中曰：“阴茎以筋为体，宗筋亦赖气的血涌，而后自强劲有力。 ”[6]《张聿青医案·阳痿》中指出：“（阳痿）皆因经络之中，无形之气、有形之血不能宣畅流布。”[7]

心理性ED患者因受到其所处环境、经历、性格及心理状态的影响，导致性交失败，一般经过正确的教育及心理疏导即可恢复。部分心理素质较差或受到误导的患者，因为失败的性生活而造成极大的心理创伤，创伤又增加了心理压力，导致恶性循环，进一步加剧ED。其心理障碍，主要表现为焦虑、抑郁，对性生活的畏惧，对自己失去信心，甚至产生对治疗、未来的悲观情绪，相当于中医七情中的“忧”“恐”“悲”。长期、过度的情志刺激致使气机不畅，从而影响气血精微的运行，导致气血不能充养宗筋，阴茎痿软不举。阴茎属肝，肝主情志，故肝郁可致ED。《杂病源流犀烛》云：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”[8]另外，忧思伤脾，脾之运化失常，患者不思饮食，气血生化乏源，宗筋失养亦致阳痿，正如《景岳全书》所云：“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。”[9]恐则伤肾，《景岳全书》又云：“凡惊恐不释者，亦致阳痿。”[9]肾为作强之官，开窍于前后二阴，肾气不达，肾阳衰惫则阳痿不举。《重订严氏济生方·虚损论治》说：“五劳七伤，真阳衰惫……阳事不举。”[10]悲则伤肺，肺主一身之气，悲则气消，《素问》云：“气大衰则不起不用。”故阴茎痿软不用。

2 辨证论治

崔云教授认为虽然“忧”“恐”“悲”均可导致阴茎痿软不用，但临床上患者往往三种情志同时存在，证候兼夹转化，且随着病程迁延，脏腑功能失调从而产生各种病理产物，不但会影响相应脏腑，还会通过五行生克关系影响他脏。例如忧思伤脾，肝郁化火，则土虚木乘，肝郁脾虚；肝郁气滞，则肾阳不展，肾气不充，为子病及母；肺失宣肃，金可克木，致肝失条达；悲伤肺，恐伤肾，金不生水，则肾气不充；肾阳衰惫，心阳失于温煦，则心肾同病。本病病位在阴茎，涉及脏腑主要为肝、脾、肾、肺，病因为七情所伤，病机为气机不调，病性属实，日久可有虚象，治疗以调气为大法，结合脏腑辨证，具体治法包括疏肝理气、健脾益气、温补肾气、宣肺降气等，佐以祛湿化痰散瘀。根据其主证可简要分为以下几种证型，现分别论述。

2.1 肝郁气滞证 阴茎勃起不坚，甚至不能勃起，性欲正常或减退，胸闷不舒，时时叹息，胸胁胀满，情绪不定，舌淡红，苔薄白，脉弦。患者性格内向，或心理压力较重，家庭失和，或有精神创伤史。治以疏肝理气，方以柴胡疏肝散加减：陈皮、柴胡、川芎、枳壳、芍药、甘草、香附等。

2.2 脾气虚证 患者长期焦虑抑郁，暗耗气血，阴茎萎弱，举而不坚，性欲减退，神疲倦怠，面色少华，心悸乏力，失眠健忘，食少便溏，舌淡苔白，或有齿痕，脉细，甚则无力。脾虚则易为肝所乘，已病需防变，治以健脾益气，兼顾疏肝养血，方以逍遥散加减：当归、芍药、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷等。

2.3 肾气虚证 阴茎不能勃起，或勃起不坚，性欲减退，畏惧房事，同房时则疲软无力，神疲，失眠多梦，心悸易惊，胆怯多疑，舌淡少苔，脉沉细。治以温肾益气，方以济生肾气丸加减：熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、肉桂、制附子、牛膝、车前子等。

2.4 肺气郁滞证 阴茎不能勃起，或勃起不坚，性欲减退，言轻语微，胸闷憋气，喜悲伤，易叹息，四肢不温，易感冒，大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦。治以提壶揭盖，宣肺降气，方以葛根汤加减：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣等。

3 验案举隅

患者谈某，男，29岁，职员，2018年5月21日初诊。主诉：阴茎勃起不坚1月余。患者曾于崔云教授处治疗ED，治疗后好转半年余，现诉1个月前感冒，经内科治疗后好转，但近1个月来感阴茎勃起迟缓，硬度欠佳，甚则不能进行夫妻生活，晨勃减少，性欲尚可，无尿频、尿痛，无会阴睾丸胀痛不适，鼻音重，偶有咳嗽，无明显痰液，纳可，寐安，二便调。无基础疾病病史。查体：男性性征正常，舌淡，苔微腻，脉弦。外院辅检：性激素未见明显异常。西医诊断：ED；中医诊断：阳痿（肺气郁证）。治以宣肺降气，方以葛根汤加减：葛根30g，生麻黄6g，桂枝6g，干姜6g，柴胡6g，姜半夏6g，杏仁6g，黄芩10g，炙甘草10g，生白芍15g，生谷芽60g，生麦芽60g，仙鹤草30g，大枣6枚。共7剂，水煎服。同时予健康宣教，嘱其注意心理调适。

2018年5月28日二诊。患者诉勃起速度、硬度尚可，无明显咳嗽咳痰，舌红苔薄白，脉弦。继以前方7剂巩固治疗。嘱患者心理调适，正常生活，后未复诊。

按：该患者曾多家医院诊治ED，后虽经中药调理后治愈，但一直以来缺乏自信，长期处于“悲”的情志状态之下。此次病前有感冒病史，虽经治疗后好转，但尚未完全康复，遗留鼻部及咳嗽症状，为肺气失宣，肺气不能肃降，呈现出以ED为主的亚健康状态。有研究表明，严重的呼吸功能障碍，如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，甚至可导致器质性ED[11]。崔云教授治以葛根汤合小柴胡汤加减，取小柴胡汤之疏肝理气化痰之功，以助葛根汤宣发肺气，还可引药入肝经，共奏宣肺疏肝、降气化痰舒筋之功效。葛根汤出自《伤寒论》，为辛温解表剂，为桂枝汤加入葛根、麻黄而成，具有发汗解表、升津舒筋之功效。《神农本草经》有云：“（葛根）主消渴，身大热，呕吐、诸痹，起阴气，解诸毒。”[12]辅以麻黄，取《本草求真》中“盖麻黄乃太阳经药，兼入肺经，肺主皮毛；葛根乃阳明经药，兼入脾经，脾主肌肉”[13]之意。临床研究发现，葛根汤加减治疗重症肌无力，临床疗效显著，其作用机制为调节免疫[14-15]。又重用生谷芽、生麦芽以疏肝理脾。《医学衷中参西录》中认为：“（麦芽）虽为脾胃之药，而实善舒肝气……善助肝木疏泄以行肾气。”[16]仙鹤草民间又称脱力草，善强壮补虚；杏仁降气化痰，善调气分之郁。《类经·脏象类》曰：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治。”[17]全方方简而效宏，以开郁为主，条达气机，血随气行，宗筋得以充养，则房事无碍。

4 结语

古代中医认为ED发病的主要原因是房劳损伤，病机为肾阳亏虚，因而主张治疗以温补肾阳为主。但这种理论并不完全符合现今ED发生的病因与证候规律，容易误导患者，也给临床医生诊治时带来困惑。现代医学越来越注重心理即中医情志与疾病的相互作用，发现很多疾病实为身心或心身疾病，心理性ED也与情志因素有关。崔云教授认为心理性ED患者虽无明显器质性改变，但可表现为一系列临床综合征，其病多在气，治疗上以调气为主要治法，结合脏腑辨证，辅以疏肝理气、健脾益气、温补肾气、宣肺降气等方法。中医药治疗能够减轻患者的痛苦，增强患者体质及信心，辅以心理疏导，更有利于达到治愈的目的。崔云教授临证治疗ED，明辨病位，结合病因病机选择方药，往往事半功倍，其经验值得推广学习。