张锡纯大气理论视域下桂枝汤代汗法探析

石曼皓 陈佳丽 夏永良

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

仲景于外感病治疗中独创“六经”辨治体系，其治法囊括汗、吐、下、和、温、清、消、补八法之全部，尤重于汗法。后世医家遵循仲景之法，在外感病辨治中注重通过药物发汗解表。而今人多安逸而少劳作，肌肤腠理疏松，此即“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”之意，故外邪初犯人体后卫气虚弱，卫外无力而多见“太阳中风表虚证”。按仲师之意，此当予桂枝汤解肌发汗。同时，《伤寒论》12条明示“服已须臾，饮热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳……”，说明在使用桂枝汤后，需服稀粥滋汗源，以助发汗。然而现代人生活节奏快，患者服药后多不服热粥，故临床疗效欠佳。《医学衷中参西录》中，近代医家张锡纯根据其大气理论，在桂枝汤的基础上，创制“桂枝加味代粥汤”[1]171，以药代粥，助桂枝汤药后发汗，使邪从汗解。现笔者探析张锡纯先生以药代粥助汗之法，以管窥之见，为临床提供些许借鉴。

1 桂枝欲发汗，热粥以助之

《伤寒论》中桂枝汤主治条文共计21条，除第164条大黄黄连泻心汤以痞证为证治机理，仅言“解表宜桂枝汤”，及第387条后“上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升”外，均有“须臾啜热稀粥一升余，以助药力”之文（伤寒论第387条中亦有桂枝汤，然其用于治疗霍乱诸症解后身痛不休之症，霍乱已而津液未复，此已非外感之病，不需解肌发汗，予桂枝汤“小和”之，故亦无啜热稀粥之文）[2]，可见热粥助汗解表于桂枝法尤为重要，故张锡纯认为医家王清任于《医林改错》中深诋桂枝汤无用，实药后不啜粥之故。

1.1 五谷以为汗源 汗之所由，《景岳全书》据 《内经》之旨认为：“汗由血液，本乎阴也……然汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。”[3]可见营卫二气充盈、玄府开阖功能正常是汗液正常代谢的重要基础。从汗液生成的物质性看，基于汗血同源理论，汗液来源于脾胃运化的水谷精微，由人体精气化生，而精气又以五谷为不可或缺的物质基础。如《灵枢·营卫生会》所言：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气。”这正合《素问·藏气法时论》中“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”的论述，说明五谷是补养精气的重要来源。“饮入于胃，游溢精气”，从精气运化特点看，“饮”又是促使精气化生汗液的推动力，而热粥正由谷与饮化合而成，故热粥可为汗液生成之源显而易见。

1.2 助卫以防传变 桂枝汤基于 “太阳中风表虚”，其汗出一症有别于麻黄汤证。仲景曾言“阳浮而阴弱……阴弱者汗自出”，故感太阳中风者，多为营卫虚弱之人。“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，水谷入于胃，正如前文所言，化生精气，以助营卫，“正气存内，邪不可干”，正气充盛，卫外有力，既助桂枝解表之力祛邪外出，亦可防止邪气内陷而生传变。柯琴[4]于《伤寒来苏集》中注之：“盖谷气内充，外邪勿复入，热粥以继药之后，则余邪勿复留，复方之妙用又如此。故用之发汗，自不至于亡阳。”平淡之处见真章，仲景道法之精妙可以得见。

2 大气统营卫，水谷以养之

2.1 大气学说 前文所言，桂枝汤归属太阳中风表虚之证，其病机可归结为营卫不和。不和者，营卫虚弱，营无所养而卫无以固，故症见恶风汗出，淅淅发热。关于营卫与大气的关系，《医门法律》有云：“其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气，为之主持。”[5]可见大气与营卫二气的正常周流运行密切相关。张锡纯同意此观点，《医学衷中参西录》载：“盖人之胸中大气，息息与卫气相关。大气充满于胸中……捍御外邪，使不得着体，即或着体，亦止中于卫，而不中于营……”[1]171且称：“营卫原与胸中大气息息相通，而大气实为营卫内部之大都会。”[1]945大气充养，则营卫充沛，大气一转，营卫得以正常的周流运行，此则营卫调和，邪气乃散。综上可知，人之一身，血气、呼吸等皆赖于大气流转运行，此气虽居于胸中，然其有撑持全身之功，人体各部位功能正常与否均与胸中大气之盛衰息息相关[6]。是故大气充盈，则卫气守于外，得大气所助则捍御外邪，营气居于内，有大气所养而源泉不竭。

2.2 热粥与大气 啜粥之要已于前文提到，然今时之人，起居饮食皆异于往昔，服用桂枝汤往往无啜热稀粥以助药力。桂枝汤之证，其人营卫素虚，归根结底，在于大气虚弱。大气虚弱者，卫气散漫，营气薄弱，复感外邪，卫无所固，营阴妄泻，故汗出溱溱，至啬啬恶寒、淅淅恶风，皆气分怯弱之形状。《灵枢·五味》：“谷始入于胃，其精微者……而其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海……”张锡纯认为，大气“以水谷之气为养料”[1]136，药后啜粥，可助胸中之大气。若无热粥以助，可以他药代而助之，充养大气，“大气一转，其气乃散”，自然正胜邪去，药到病除。

3 加味桂枝代粥汤

代粥以助大气者，张锡纯先生首推黄芪，并由此创加味桂枝代粥汤。汤如其名，服后自然遍身漐漐微似有汗，毋需另啜粥以助发汗，以应备粥汤之不便。加味桂枝代粥汤组成如下：桂枝尖、生杭芍、生黄芪、知母、生姜各3钱，防风2钱，甘草钱半，大枣3枚（掰开）。此方系桂枝汤原方加黄芪、知母各3钱，防风2钱而成，乃桂枝汤合升陷汤之意。张锡纯先生之升陷汤（生黄芪6钱，知母3钱，柴胡1.5钱，桔梗1.5钱，升麻1钱），正为补养大气之首方。升陷汤方中，用了6钱黄芪，张锡纯先生认为其既善补气，又善升气。《本草汇言》有云：“黄芪，补肺健脾、实卫敛汗、驱风运毒之药也。”[7]健运脾胃，则化生大气的来源充足；补养肺气，则可实卫气以固表，其合太阳中风表虚证大气虚弱、卫表不固的病机可以得见。在本方中取黄芪健脾实卫代粥助汗之效，故仅取3钱以防大举升提发汗过多；惟黄芪性稍热，故以知母之凉润者济之。临床实践证明，黄芪大剂量久用，常常导致燥热内生，气火升逆，若“用知母凉润之”则无此弊[8]。去柴胡、桔梗、升麻不用，因升陷汤原方旨在治疗大气下陷而致诸症，故予柴胡、桔梗、升麻升提之，现仅需补助大气以祛邪外出，去之则药势更专。加入防风宣通营卫，以代粥发表之力。自此，桂枝汤之力得黄芪、防风相助，共奏解肌发汗、调和营卫之功，服药后即得微汗出，营卫和而邪已去。助正而不碍祛邪，张锡纯先生用药之精妙可见一斑。

4 验案举隅

笔者有幸侍诊于夏永良老师。夏师于临床中，善用加味桂枝代粥汤法加减治疗素体大气虚弱、卫外不固，复感外邪所致之颈项不适、荨麻疹等证，收效颇丰，现载两则病案于下。

4.1 验案一 患者初某，男，33岁，2019年3月2日初诊。主诉：颈项及后背不适3周。刻下症见：头痛时作，背部恶寒，鼻塞流清涕，夜寐欠安，神疲乏力，舌淡红苔薄白，脉沉弱。诊为颈椎病，辨为脾胃亏虚、风寒外束之证，治拟健脾益气、解表散寒。方用桂枝汤加味：桂枝9g，炒白芍9g，甘草6g，黄芪20g，葛根30g，川芎10g，当归10g，鸡血藤30g。共7剂，水煎早晚饭后温服。

2019年3月9日复诊。诉服药后自觉背部温温发热，有汗出隐隐之势，后颈项及背部不适症状消失，头痛、鼻塞、夜寐欠安等症改善明显，守方续服7剂。

按：患者起居不慎，外感风寒，风寒外束肌表，津液不能敷布，卫无所固，营无所守，故见头痛、颈项及后背部不适；风寒外束，肺气宣肃失常，则见鼻塞流清涕；大气不足，无力助邪外出，则神疲乏力，脉无浮象，而现沉弱之象。《伤寒论》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”故夏师予桂枝汤加味，外调营卫，内健脾胃，此正合桂枝汤“外证治太阳，内证治太阴”[9]之意；加入黄芪，取加味桂枝代粥汤之意，补养大气，助邪外出；葛根升津舒筋，川芎、鸡血藤、当归补而不滞。诸药共奏健脾益气、解表散寒之功，故见药后微微汗出，此邪去而营卫调和之象。亦有医家临证治疗颈椎病，采用桂枝汤配合穴位针灸，此则同为调和营卫、解表散寒之功[10]。

4.2 验案二 患者谭某，男，29岁，2019年12月25日初诊。主诉：咳嗽后气胸半月余。刻下症见：咳嗽，胸闷胸痛，皮肤瘙痒，皮疹时隐时现（皮肤划痕试验阳性），舌淡红苔薄，脉弦。CT提示1.双侧少量气胸（右肺压缩约5%，左肺压缩约10%）；2.双侧胸膜增厚。诊为咳嗽，辨为外感风寒、营卫不和之证，治拟调和营卫、解表祛邪。方用桂枝汤加减：桂枝9g，炒白芍9g，甘草6g，黄芪15g，荆芥10g，羌活6g，独活6g，蝉衣5g，僵蚕9g，栝楼皮15g，元胡10g。共14剂，水煎早晚饭后温服。

2020年1月8日复诊。患者诉服药后周身汗出，后咳嗽、胸闷、胸痛渐愈，皮疹消退。

按：患者感寒，肺气不得肃降，发为咳嗽；气滞于胸中不得周流，故见胸闷胸痛；风寒束于外表，卫气祛邪无力，邪陷于肌表之见，邪正交争，皮疹时隐时现。夏师予桂枝汤解肌祛风，黄芪充养大气，使营卫有所养而助邪外出；荆芥、羌活、蝉衣、僵蚕等药共奏消风止痒之功；栝楼皮、元胡则行气消滞，助肺恢复肃降之功，则胸闷、胸痛可除。如此，大气充，营卫和，肺气畅，诸症痊。

5 结语

桂枝汤乃虚人外感常服之方，体虚之人，正气不足，外邪相侵，故扶正与祛邪并顾。服桂枝汤需啜热稀粥者，以五谷为汗源，助卫以防传变。张锡纯先生用加味桂枝代粥汤助益药汗，大气充沛，则营卫调和，祛邪外出，一汗而解。夏永良老师遵古法而不泥古方，以桂枝汤加黄芪治疗中气不足、卫表不固之人，其服药后有微微汗出之感，故知大气斡旋，营卫调畅，外邪随药汗而出，而诸疾得瘥。今时之人不知疗疾者三分在医药、七分在患者，知服药而不重摄养，药后啜粥之事，每每忘却。医家若能于方药中照顾一二，切合病机，以药代之，既省患者心力，又增方药疗效，岂不美哉!笔者列夏师之验案呼应张锡纯先生之理法，追本溯源，乃仲景古方之拓展，望于临证有一二增益之处，幸甚。