甲状腺癌规范化治疗基础上的个体化处理

韦伟

摘 要 近年来，迅速增加的甲状腺癌发病率使甲状腺手术量大幅增加。但由于历史和客观原因，目前甲状腺手术，无论是甲状腺腺叶的切除量，还是颈部淋巴结的清扫范围，均存在许多不规范之处。本文结合国内外指南和临床经验，论述甲状腺癌手术的规范化操作和在此基础上的个体化处理建议。

关键词 甲状腺癌 手术治疗 个体化

中图分类号：R736.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）20-0008-03

Individualized management for thyroid cancer based on the standardized treatment

WEI Wei

（Department of Thyroid Surgery， Shenzhen Hospital affillated to Beijing University， Shenzhen 518036， China）

ABSTRACT The fast increased incidence of thyroid carcinoma lead to a proportional enhancement in number of thyroid surgeries in recent years. Due to historic and some objective reasons， present thyroid surgery， either the extent of thyroid lobectomy or cervical lymph node dissection， shows a lot of nonstandard practice. This paper reviews the standardized operation and individualized management for thyroid cancer based on both native and abroad instructions and clinical experience.

KEY WORDS thyroid cancer； surgical treatment； individualized treatment

近年来，随着甲状腺癌发病率的激增，其诊断和治疗越来越受到各方关注[1]。由于历史原因、传统认识等，很多专业医生，如耳鼻喉科、头颈外科、普外科，或近年新出现的甲状腺、乳腺外科及甲状腺、血管外科等，都在从事甲状腺癌的诊断和治疗工作。而且，甲状腺的切除方式也是花样众多，诸如甲状腺全切除术、甲状腺腺叶切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺大部切除术等。甲状腺癌的治疗方法有传统开放手术、全腔镜甲状腺手术，甚至射频消融治疗。上述甲状腺癌诊治的现状，必然导致甲状腺癌治疗的不规范，使甲状腺手术后产生的医疗纠纷也有不断增多趋势。本文结合国内外指南和临床经验，论述甲状腺癌手术的规范化操作和正确的个体化处理。

1 甲状腺腺体切除的规范与个体化处理

1.1 甲状腺癌腺叶的规范化切除

2012年制定的《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[2]（简称指南），是根据国内实际情况，参考国外一些国家和协会指南编写的，提出“两个至少”的建议：至少要切除患侧腺叶加峡部，至少要清扫患侧中央区淋巴结，也就是“甲状腺癌最小手术范围”。该建议兼顾了癌症治疗的彻底性、患者术后的生活质量（避免术后并发症）以及降低可能再次手术的困难[2]。

但是，最小范围切除的理念出现，源自近年来微小甲状腺乳头状癌诊断病例的激增，所以，实施最小范围切除的病例需要满足以下条件：①单个病灶，且肿瘤最大径小于10 mm；②肿瘤未突破甲状腺包膜；③术前影像学检查、术中探查无颈部淋巴结明显转移；④无家族史。不符合最小切除范围的病例，如肿瘤>2 cm、突破甲状腺包膜、非分化型甲状腺癌、颈部淋巴结有明显转移、有家族史等，需行甲状腺全切除或甲状腺近全切除（即在对侧叶入喉处保留残余甲状腺组织，大小1 cm×1 cm×1 mm，无癌灶残留）。也有观点认为，没有证据显示另一侧甲状腺有癌灶，可以不切除，或仅作部分切除，因为远期临床预后无统计学差异[3]，而且对于甲状腺所具有的全部功能，目前还没有完全掌握。

1.2 甲状腺癌腺叶规范化切除基础上的个体化处理建议

由于甲状腺全切除或近全切除存在潜在的喉返神经和甲状旁腺损伤，并且不是所有甲状腺手术医生都具有全切除或近全切除技术，因此，在做不到规范化切除时，建议考虑做规范基础上的个体化处理，如类似近全切除手术，即对侧叶甲状腺入喉处的甲状腺组织残留可以>1 cm，保证至少一侧喉返神经和一侧上极的甲状旁腺不损伤；也可对侧叶在保证甲状腺背面包膜不解剖情况下，尽可能多的切除甲状腺。如此，一旦患者术后需行131I治疗，可以通过131I清除残留甲状腺组织，也减少了甲状腺癌的复发概率。即使需要再次切除残留甲状腺，因为背面包膜未解剖，也可以大大减少手术难度和术后并发症的发生率。

2 颈部淋巴结清扫的规范与个体化处理

2.1 颈部淋巴结的规范化清扫

区域淋巴结清扫，是恶性肿瘤外科治疗的重要步骤，有利于降低复发率、临床分期及指导后续治疗。甲状腺癌原发肿瘤大小和淋巴结转移状态并非呈绝对正相关关系，例如甲状腺单灶微小癌（≤1 cm）的淋巴结转移率可达27%～41%[4]，显示出即使是甲状腺微小乳头状癌，区域淋巴结也有清扫的必要性。由于解剖位置和影像学检查的局限性，许多存在颈部淋巴结转移的甲状腺癌患者，术前各种评估可能无法发现。在对这类患者进行预防性颈淋巴结清扫时，可能将患者从临床cN0期修正为病理学cN1期，或将>45岁患者的美国癌症联合委员会（AJCC）分期由Ⅰ期修正至Ⅲ期[5]，患者的预后和复发风险将随之改变。因此，规范化颈淋巴结清扫对于甲状腺外科治疗尤为重要。

指南中的数据显示，20%～90%的分化型甲状腺癌患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，且多发生于中央区（Ⅵ区）淋巴结；28%～33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现。尽管美国ATA指南不主张对T1患者行预防性中央区淋巴结清扫，但国内主流共识认为，中央区淋巴结的转移率可能高达40.3%～64.1%[6]，中央区淋巴结预防性清扫有利于疾病的根治，减少再次手术造成喉返神经和甲状旁腺的损伤，有利于临床分期和预测颈侧区淋巴结转移的概率，并且符合中国目前的国情。

因此，至少做一叶加峡部切除和至少做一侧中央区淋巴结的清扫，不仅是甲状腺癌最小手术范围，也是对甲状腺手术医生的最低技术要求。

2.2 颈部淋巴结规范化清扫基础上的个体化处理建议

指南明确提出，有侧颈部淋巴结转移的影像学或病理学依据，或在术中清扫Ⅵ区淋巴结时，异常肿大淋巴结数量较多，均应该考虑行侧颈区淋巴结规范清扫，清扫范围包括Ⅱ～Ⅴ区，推荐级别为B级。但是，规范化侧颈区淋巴结清扫，需要训练有素的头颈部或甲状腺外科医生才能规范完成，不少医生多行择区淋巴结清扫，最常见的是Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫。当然，如果术前影像学检查基本排除Ⅱ区或（和）Ⅴ区有淋巴结转移，只进行Ⅲ、Ⅳ区的淋巴结清扫也是可以的，但要特别注意Ⅳ区淋巴结清扫，因为其是甲状腺癌侧方淋巴结转移的首站，务必要彻底清扫，否则是常见的复发部位。

术前影像学对颈部淋巴结转移的评估对于手术规范的制定具有重要的决定性意义。根据病情、术前可能得到的临床资料和自身手术技术，手术医生应制定出术中准备清扫的范围。如果不计划清扫Ⅱ区，解剖平面不要超过舌骨水平；如果不计划清扫Ⅴ区，解剖区域不要超过胸锁乳突肌后缘。解剖了的区域，没有进行彻底、规范的清扫，不仅不会降低淋巴结转移复发率，而且当需要再次手术时，会显著增加手术困难，甚至出现并发症。所以，已经解剖了的区域应尽可能清扫彻底。

此外，术前无Ⅱ区或Ⅴ区淋巴结清扫计划，建议不要轻易术中改变计划，用不合适的切口去清扫Ⅱ区、Ⅴ区淋巴结。并且，在没有确切证据情况下，不要轻易同时做双侧颈部Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫。

分化型甲状腺癌的生物学行为决定了即使术后出现复发，患者也有治愈希望，医生也有治疗机会。因此，首次手术医生须记住患者以后还存在的治疗机会，已经解剖的区域，手术、清扫一定要彻底，临时、随机、勉强的手术思路和行为，会增加患者再次手术的难度和不便。

3 甲状腺癌患者术前准备的建议

甲状腺癌的诊断流程一般是临床发现甲状腺肿物之后，首先进行超声检查，必要时再进行CT、MR或ECT检查，同时进行甲状腺功能、相关抗体、降钙素、甲状腺球蛋白等检查，对于可疑恶性肿物，特别是肿物小于1 cm者，须行细针穿刺细胞学检查（FNAB）。根据上述规范检查，认真评估病情，制定出尽可能明确的甲状腺切除方式和颈部淋巴结清扫范围。若术前病理性质不明确，应进行术中快速病理检查，明确性质，落实术前手术方案。

但是，目前国内开展FNAB的医院并不占多数，甚至一些医院仅在甲状腺癌术后行常规病理检查，延迟了明确肿物性质的时间，给患者和医生带来不少问题。因此，术前可以检查的设备越少，获取的临床资料越少，术前的准备工作应该更加认真细致。如果没有CT或MR设备，应请经验丰富的超声科医生给患者进行检查，手术医生详尽了解患者甲状腺肿块的数量、性质、颈部淋巴结有无异常及范围，制定出相对合理的甲状腺切除方式和淋巴结清扫范围。

如果没有术前的FNAB，完全依靠术中快速病理，术前须向患者说明可能出现确诊为恶性、良性或不能确诊三种情况，每种情况的手术方式有什么不同。如果医院术中快速病理检查的条件也没有，最好慎做怀疑甲状腺癌患者的手术，或者要更充分地进行术前准备、评估，更充分地与患者及其家属良好沟通，因为再次手术和发生潜在医疗纠纷的概率很大。

甲状腺癌患者术前的规范检查、充分评估、认真准备，是减少患者术后并发症、复发和避免再次手术的重要工作，术前得到患者的临床资料越少，越要充分、认真地准备，尤其是术前谈话，是医生获取患者信任和理解的最重要机会。对于术前已制定的手术方案，术中尽可能不要轻易改变，因为即使手术留下遗憾，患者依然有再次手术治愈的机会，而术中轻易改变手术计划，可能引起患者及家属的不利猜想。

所以，有条件的医院，应该依照指南，规范地进行术前诊断和制定合理的手术方案。而条件不足或欠缺的医院，术前准备、评估应更充分，要想到术中可能出现的各种情况，并有处理对策。如果术后确实留下遗憾，由于甲状腺乳头状癌恶性程度低，主要是局部转移和复发，仍然有再次手术机会，而为了再次手术的顺利和少出现并发症，首次手术的医生应尽可能规范操作，尽可能少留遗憾，尽可能为再次手术的医生多留余地和机会，少留麻烦和困难。

参考文献

[1] 赫捷， 陈万青. 2013年中国肿瘤登记年报[M]. 北京： 北京军事医学科学出版社， 2013.

[2] 中华医学会内分泌学分会， 中华医学会外科学分会， 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会， 等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]. 中国肿瘤临床， 2012， 39（17）： 1249-1272.

[3] Matsuzu K， Sugino K， Masudo K， et al. Thyroid lobectomy for papillary thyroid cancer： long-term follow-up study of 1 088 cases[J]. World J Surg， 2014， 38（1）： 68-79.

[4] Pacini F. Thyroid microcarcinoma[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab， 2012， 26（4）： 421-429.

[5] Hughes DT， White ML， Miller BS， et al. Influence of prophylactic central lymph node dissection on postoperative thyroglobulin levels and radioiodine treatment in papillary thyroid cancer[J]. Surgery， 2010， 148（6）： 1100-1006.

[6] 王卓颖， 孙团起， 吴毅， 等. 中央区淋巴结清扫在甲状腺乳头状微小癌治疗中的意义（附10年1 048例报告）[J].中国实用外科杂志， 2014， （1）： 93-96.