胫腓骨开放性骨折中西医结合治疗56 例※

康昭河 李 奇 郭 超 薛 瑞 张国栋 周 宇 刘术樟 王 成 李增春 韩文锋

（1 上海市东方医院吉安医院骨科，江西 吉安 343000；2 上海市东方医院吉安医院中医科，江西 吉安 343000；3 江苏徐州大屯煤电公司中心医院骨一科，江苏 徐州 221000；4 上海市东方医院急诊创伤骨科，上海 200120；5 中国人民解放军北部战区总医院骨科，辽宁 沈阳 110016）

胫腓骨骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的13.7%［1］，也是最常见的开放性骨折。随着现代科学技术的发展，大型机械的使用，各类严重的开放性胫腓骨骨折的发生越来越多。因其软组织覆盖少，尤其是胫骨的前内侧，皮下就是胫骨的解剖特点，给临床治疗带来了一定的难度。对于严重的开放性骨折，治疗的周期长，并发症较多，值得总结和探讨。现就我院2008 年1 月—2018 年2 月收治的56 例胫腓骨开放性骨折的病人进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共56 例，男38 例，女18 例；年龄17～71 岁，平均38.4 岁；按受伤机制分类：四轮及以上机动车撞伤24 例，摩托车撞伤1 例，骑摩托车伤3 例，电动自行车和自行车伤4 例，高处坠落伤5 例，井下工伤14 例，重物砸伤3 例，其他伤3 例；按Gustilo 分型：Ⅰ型11 例，Ⅱ型18 例，Ⅲ型27 例，其中Ⅲa 型12 例，ⅢB 型8 例，Ⅲc 型7 例；按AO 分类：A 型7 例，B 型17 例，C 型骨折32 例；自受伤至首次手术时间1 h～11 d，手术次数最少1 次，最多8 次。

1.2 治疗方法 按Gustilo 分型，Ⅰ型骨折一期清创，髓内钉内固定4 例，一期清创后，石膏固定，7～10 d 髓内钉或钢板固定7 例。Ⅱ型骨折一期清创、石膏固定，二期髓内钉或钢板固定9 例，一期清创，单臂支架外固定，二期改内固定9 例。对于Ⅲ型骨折，因为骨折种类多，情况复杂，治疗方法的选择也较多。对于Ⅲa 和Ⅲb 型损伤，8 例采用一期清创和外固定架，二期改用内固定，8 例一期清创单臂支架外固定，直到骨折愈合。Ⅲc 型骨折，一期全部采用清创，胫骨外固定架固定，二期改成钢板或髓内钉固定11 例；对于腓骨骨折，一期钢板固定3例，二期在固定胫骨时同时固定固定腓骨9 例。对于Ⅲ型骨折，往往合并有软组织的缺损，一期清创时去除失活的软组织，创面彻底的清创后，采用VSD 覆盖创面技术，根据情况决定3～7 d 是否要再次清创。软组织的缺损，一期皮瓣覆盖重要组织的3 例，换药后等肉芽组织生长，采用游离植皮的10 例，皮瓣的3 例。一期清创时吻合血管7 例，神经延期吻合的3 例，血管和神经同时吻合的4 例。所有Ⅱ、Ⅲ型骨折的病人均在术前或术中应用抗生素。Ⅰ型骨折病人应用内固定患者在术中的应用抗生素，没有内固定的病人因清创术手术时间短，术中大部分未用抗生素。56 例患者中除1 例GustiloⅢ型病人、4 例GustiloⅡ型病人、6 例GustiloⅠ型病人拒绝接受中医药治疗之外，其余患者均接受以下中医药治疗：早期（手术前），消肿止痛，活血化瘀，采用骨伤一方，方药组成：当归13 g，赤芍12 g，桃仁10 g，红花6 g，黄柏10 g，防风12 g，生地黄10 g，乳香5 g，甘草6 g，水煎服，2 次/d［2］；中期（手术后），接骨续伤，活血化瘀，采用骨伤二方，方药组成：当归12 g，赤芍12 g，续断12 g，威灵仙12 g，生薏仁30 g，桑寄生30 g，骨碎补12 g，五加皮12 g，水煎服，2 次/d；后期（7 周以上），强筋壮骨，调补肝肾，温经散寒，采用骨伤三方，方药组成：海桐皮6 g，透骨草6 g，乳香6 g，没药6 g，当归5 g，川椒10 g，川芎3 g，红花3 g，威灵仙3 g，甘草3 g，防风3 g，白芷3 g，水煎服，2 次/d［3］。术后结合CO 理念指导功能锻炼［4］。

2 结果

在56 例患者中，共计随访到52 例病人。Gustilo Ⅲ型的病人均随访到。在52 例患者中，1 例GustiloⅢ型病人在术后第2 天发生远端动静脉血管栓塞、肢体坏死而截肢。2 例Gustilo Ⅲ型病人在一期清创，单臂支架外固定后，创面软组织条件差而长时间换药，植皮等，发生感染，形成慢性骨髓炎，其中1 例行一次病灶清除术、持续冲洗术后治愈；另1 例经过植皮、转移皮瓣、再转移皮瓣、多次病灶清除术后，骨髓炎最终治愈，前后共计8 次手术。这3 例病人2 例为井下工伤，1 例为车祸后摔倒在稻田中，受伤暴力大，损伤重，污染严重，AO 分型为C3.3，Gustilo 分型为ⅢC 型。1 例锁定板内固定术后6 月发现断裂，取出内固定后改为交锁钉固定，同时骨折端植骨，加石膏固定6～8 周，骨折愈合。对于软组织的缺损的14 例患者，经过换药，创面肉芽新鲜后游离植皮的10 例，局部转移皮瓣的3 例，对侧交叉皮瓣1 例。植皮及皮瓣次数1～4 次不等。典型病例如图1、图2 所示。

表1 术后并发症处理情况统计 (例)

图1 典型病例胫腓骨骨折术前X 线片

图2 典型病例胫腓骨骨折术后X 线片

3 讨论

3.1 正确的把握开放性骨折的处理原则 开放性骨折的最终目的是使患肢恢复正常的功能。这取决与软组织完全康复的创口早期愈合、骨折在恢复的解剖位置的愈合以及避免发生并发症。感染是最主要的对结果有影响的因素。对于胫腓骨开放性骨折，首先遵循创伤的治疗原则：①抢救生命，②保存肢体，③保存关节，④功能重建。其次，要严格的遵循开放性骨折的处理原则，按照预防感染、软组织愈合和骨连接、解剖恢复、功能恢复的原则治疗［5］。

3.2 重视急诊室的处理 尽量减少术前准备时间 要求自患者来院后，从急诊室开始就应该开始进行术前准备。我们的经验是从患者来到急诊室，接诊医生通知当班医生一同诊治病人，手术由当班医生来完成。急诊室打开临时敷料，了解伤情并做出初步的评估，同时进行相机照像和术前X-片检查，术前必要的抽血化验等术前准备。

3.3 分阶段治疗原则 一期手术目的是早期彻底的清创、预防感染，骨折的固定，根据病情选择内固定或者外固定，我们的经验是越是复杂的开放性骨折，在一期清除术时，越要选择简单的固定方式，以缩短手术时间，减少感染的机会。二期手术着重处理的是皮肤和软组织的重建、骨骼的重建。从第一次清创术后，就应该重视康复治疗，可以运动的关节和肌肉，就应该早期的主动和被动的功能锻炼，术后踝关节应该放置在功能位［6］。

3.4 多元化方式固定 早期彻底的清创、控制感染是开放性骨折的治疗基础，根据病情采用多元化的固定方式。早期彻底的清创是控制感染的关键，清创术尽量在8 h之内完成，在条件许可的情况下，8～24 h 之内也可以进行清创术。对于Gustilo Ⅰ型，清创术的同时，如果器械等术前准备及时，可以一期进行内固定。我们的经验是：一期清创缝合加石膏外固定后7 d 左右进行内固定与一期清创术同时进行内固定治疗效果，没有明显的差别，这可能与我们的病例数少有一定的关联性。Gustilo Ⅱ型开放性骨折，一期清创术，石膏加外固定或跟骨骨牵引，7～10 d 后进行内固定。GustiloⅢ型开放性骨折，处理起来比较复杂，尤其是Gustilo ⅢC 型骨折，愈后不好，并发症多，临床处理困难。Gustilo ⅢA、ⅢB 骨折，早期清创的同时，应用外固定支架固定骨折，不要过于追求骨折的位置，重点应该放在软组织的处理上。考虑到这种患者，二期进行骨折的内固定时间可能要较长，一期清创后，外伤伤口用贴膜覆盖，再进行腓骨的切开复位内固定，有利于恢复肢体的长度，有效增加胫骨的稳定性，保证胫骨的力线，减轻胫骨的负重［7］。同时，这种患者在二期手术前，去除外固定支架后的骨折稳定性很有帮助。这类患者在二期更换成内固定前，应该先将外固定去除，观察一段时间，确认钉道无感染的情况下，再进行内固定手术。也有部分患者用外固定架固定，直到骨折愈合，中间不更换成内固定。Gustilo ⅢC 并AO C3.3型的开放性骨折，一期采用单臂支架外固定，吻合血管和神经等，这类患者往往合并有大范围的皮肤和软组织的缺损，治疗的重点要放在软组织的处理上。软组织条件允许后，再将外固定更换成内固定，整个治疗过程有可能要较长。

3.5 重视软组织的处理 胫腓骨开放性骨折，由于胫骨前内侧软组织覆盖少的解剖特点，对软组织的处理非常重要，关系的整个治疗的成败。尤其是Gustilo ⅢC 型开放性骨折。在早期清创时，要注意对现有皮肤的保护和保留。切除皮肤时要保守些，而切除深部没有活力的组织时要积极些。对于没有血供的皮肤，可以通过修剪和去除皮下脂肪，原位网状植皮或邮票状植皮。对于血管、神经等重要组织，没有软组织覆盖的，可以一期转移皮瓣覆盖，其他情况一般采用早期清创，创面敷料覆盖，换药，有坏死再次清创，来促进肉芽生长，创面新鲜后采用游离植皮覆盖创面。面积较大的病人，应用VSD 技术可以减少换药次数，减少感染机会，促进肉芽生长。在一期软组织的处理时，要注意骨筋膜室综合征的预防，我们的经验是，对于有可能出现骨筋膜综合征的病例，有开放性伤口与筋膜室相通的，一期清创时预防性的将筋膜室潜行打开。没有开放性伤口的，用尖刀刺数个小口，穿透深筋膜，起到有效减压的作用，同时要重视术后的处理，手术只是治疗的一部分，术后的处理同样非常重要。术后应用甘露醇静滴［8］，通过这样处理，到目前还没有患者发生骨筋膜室综合征。

3.6 功能锻炼 结合中医药治疗及CO 理念指导术后功能锻炼，加速患者康复。中医理论认为，骨折时患者由于肢体经络受损、血溢脉外、瘀血久积不散，造成经脉受阻，筋骨失养，导致骨折难于愈合［9］。肾主骨、肾强则骨和，瘀散则血新，气血旺盛、筋骨濡养，则骨损得以愈合［10-11］。因此，根据中医辨证治疗的基本原则，方药成分中川芎、红花及桃仁等具有活血行气、祛风止痛、抗炎的功效；当归等补血和血、抗菌消炎、增强免疫的功效；续断、透骨草及海桐皮等具有健脾胃、补肝肾、强筋骨、续折伤以及止崩漏的功效，将以上诸药序贯合用，则具有活血通络、补肾生骨、抗菌续折之功效［12-13］。当代CO 代表人物尚天裕提出了“筋骨并重，动静结合、内外兼治、医患配合”的16 字方针，也是CO 思想的核心，其中“动静结合”又是骨折治疗中最重要的环节。“动”包括2 方面的内容，即肌肉的收缩和外力的作用，肌肉收缩所产生的生理应力能够促进骨折的愈合，外力是通过适度的牵引使骨折断端获得合适的应力刺激。“静”就是骨折治疗原则中的“固定”，是骨折治疗的核心环节。CO 理论中的固定包含弹性固定和有限固定2 个方面的内涵，既不能过分强调“静”而导致绝对固定，以至出现应力遮挡等不良反应，也不能过分强调“动”，这不符合骨折愈合的基本条件。CO 理论主张必须功能复位、力争解剖复位，并绝对减少骨折断端的骨膜组织损伤，保障骨折断端血液循环以促进骨折愈合［14］。

胫腓骨骨折开放性骨折发病率高、损伤重、病程长、治疗复杂、容易并发包括伤口感染在内的多种医院内感染，严重影响患者的治疗效果及预后，是长期困扰骨科医师的临床难题［5］。充分认识和准确把握胫腓骨开放性骨折的治疗原则，针对可能出现的并发症，采取合理的治疗措施，最大限度的治疗并降低并发症的发生，并结合中医药治疗及CO 理念指导术后功能锻炼，以期获得令人满意预后。