超声引导下细针穿刺改良小针刀法治疗高原地区Quinnell分级Ⅱ～Ⅳ桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

邢瑞林 高小平 李晓侠

[摘要] 目的 觀察超声引导下细针穿刺改良小针刀法治疗高原地区Quinnell 分级Ⅱ～Ⅳ桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床疗效。 方法 选择2017年5月～2018年5月来我院就诊的桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者42例，随机分为观察组和对照组，每组21例。观察组先行超声检查，观察桡骨茎突处的拇长展肌和拇短伸肌肌腱、腱鞘的改变及血管、神经关系;选择最佳穿刺点，于实时超声引导下行细针穿刺改良小针刀法治疗。对照组根据触诊定位进行传统针刀治疗。评估患者疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS），评估上肢整体功能采用DASH评分，并进行统计学分析。 结果 术前观察组与对照组VAS评分、DASH评分差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后4周，观察组及对照组VAS评分、DASH评分均低于治疗前（P<0.05），且观察组VAS评分、DASH评分均低于对照组（P<0.05）。 结论 超声引导下可视化细针穿刺改良小针刀法为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗提供了新方法，且疗效确切，值得在基层医疗卫生机构推广应用。

[关键词] 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎;超声引导;改良小针刀;细针穿刺

[中图分类号] R681.7;R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）30-0100-03

Ultrasound-guided fine needle acupuncture modified small needle knife for treatment of radial styloid stenosing tenosynovitis of Quinnell grade Ⅱ-Ⅳ in plateau region

XING Ruilin   GAO Xiaoping   LI Xiaoxia   TIAN Xianrui   QIN Xin

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of ultrasound-guided fine needle acupuncture modified small needle knife in the treatment of radial styloid stenosing tenosynovitis of Quinnell grade Ⅱ-Ⅳ. Methods Forty-two patients with radial styloid stenosing tenosynovitis treated in our hospital from May 2017 to May 2018 were randomly divided into the observation group and the control group， with 21 patients in each group. Ultrasound examination was performed in the observation group to observe the changes of tendon and tendon sheath of the musculi abductor pollicis longus and musculus extensor pollicis brevis， the blood vessels and the nerves next to the radial styloid process， and to select the optimal puncture point for ultrasound-guided fine needle acupuncture modified small needle knife treatment. The control group was treated with conventional needle knife treatment according to palpation positioning. The visual analog scale（VAS） was used to evaluate the pain degree of patients and the DASH score was used to evaluate the overall function of upper limbs， and the scores were analyzed statistically. Results There were no significant differences in the VAS score and the DASH score between the observation group and the control group before surgery（P>0.05）. After 4 weeks of treatment， the VAS scores and DASH scores of the observation group and the control group were all lower than those before treatment（P<0.05）， and the VAS score and DASH score of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The ultrasound-guided visual fine needle acupuncture modified small needle knife method provides a new method for the treatment of radial styloid stenosing tenosynovitis and has obvious curative effect， which is worthy of promotion and application in primary health care institutions.

[Key words] Radial styloid stenosing tenosynovitis; Ultrasound-guided; Modified small needle knife; Fine needle aspiration

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎常造成手腕桡侧显著而剧烈的疼痛，因其特殊的解剖结构导致肌腱与腱鞘易磨损，长期手腕反复扭转活动更易导致肌腱和腱鞘炎症。目前腱鞘炎常用 Quinnell分级，共分为 5级。0级：轻度压痛，关节屈伸活动正常;Ⅰ级：关节没有弹响，轻度压痛且屈伸活动轻度受限;Ⅱ级：关节弹响可主动矫正，屈伸活动受限;Ⅲ级：关节弹响不能主动矫正，但被动可矫正，屈伸活动受限;Ⅳ级：手指绞窄，不能做屈伸活动。对于 0～Ⅰ级腱鞘炎，由于症状较轻，且牧区人民居住地距离医院路途遥远，常不引起足够重视，就医者较少;对于Ⅱ～Ⅳ级腱鞘炎，已严重影响到正常生活，且在高原牧区，人民以牧业为生，需长期劳作，更容易患此病。而传统小针刀在非可视化下盲操作，并发症多[1]，且对操作者的技术依赖度高，本研究旨在寻求一种简便易行、创伤小且疗效确切的治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的新方法。现报道如下。

1 資料与方法

1.1一般资料

选择2017年5月～2018年5月来我院就诊的桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者42例，且均来自甘肃省甘南州，其中男12例，女30例，年龄26～68岁，平均（46.6±13.7）岁，病程2个月～6年，纳入标准：（1）患者有手部慢性劳损病史，且所有入组患者均符合该病 Quinnell分级Ⅱ～Ⅳ级的临床诊断标准[2];（2）3个月内未参加其他药物临床试验，且入组后1年内不接受本试验涉及治疗方法以外的任何治疗;（3）患者自愿接受超声引导下可视化细针穿刺改良小针刀治疗。

排除标准：①肝肾功能不全，患有严重的心血管系统、消化系统及血液系统疾病;②腕关节有化脓性感染、滑膜结核、肿瘤等病史者;③不能配合完成治疗者。患者采用数字表法随机分为观察组与对照组，每组21例。观察组：男7例，女14例，年龄29～68岁，平均（47.1±13.3）岁，病程2个月～6年;对照组：男5例，女16例，年龄28～67岁，平均（46.7±12.5）岁，病程2个月～6年。在年龄、性别、病程上两组患者差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2仪器与方法

采用GELogiqE9彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头、频率9～11 MHz，观察组行超声引导下细针穿刺改良小针刀治疗;对照组常规触诊定位下行传统针刀治疗。

1.2.1 观察组  嘱患者取坐位，放松前臂，屈曲肘关节，在桡骨茎突水平，先横切扫查拇长展肌腱和拇短伸肌腱，再旋转探头90°纵切观察肌腱的厚度，同时观察腱鞘有无增厚以及有无积液等。启用彩色多普勒模式，准确定位桡动脉，区分位于桡动脉桡侧的桡神经浅支，确定穿刺点并标记;常规消毒、铺巾，将超声探头表面覆以无油避孕套，应用引导支架，将18G-PTC穿刺针刺入拇长展肌、拇短伸肌肌腱与腱鞘之间，直达病变区域，穿刺过程中避开正常肌腱、神经及大血管，动态观察针尖及针道运行过程，在肌腱和腱鞘之间用针尖的斜面做铲剥及进退推进动作，使粘连的组织纤维断离、松解，先紧系抽吸动作，若腱鞘内有积液可先抽出，再注入盐酸利多卡因注射液1 mL+曲安奈德注射液0.5 mL（品名：盐酸利多卡因注射液，厂家：山东华鲁制药有限公司，规格：5 mL：0.1 g，批准文号：国药准字H37022147;品名：曲安奈德注射液，厂家：昆明积大制药有限公司，规格：1 mL：40 mg，批准文号：国药准字H53021604）。

1.2.2 对照组  触诊在桡骨茎突处找到压痛点，常规消毒操作同上，使小针刀刀口线和桡动脉平行刺入，在腱鞘内纵行疏剥，严重者可刺穿腱鞘使刀口接触骨面，将腱鞘从骨面上剥离铲起，出针按压、包扎。

1.3 评价标准

在治疗前及治疗完成后4周，两组患者均进行以下指标评估：（1）采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）下降率判断临床疗效[3]。显效：VAS 下降率均≥50%，腱鞘部位、局部压痛、腕尺偏 10°;有效：VAS 下降率 30%～50%，腱鞘部位、局部压痛、腕尺偏10°;无效：VAS下降率均<30%，腱鞘部位、局部压痛、腕尺偏10°。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）采用中文版上肢功能障碍评定量表（Disabilities of the Arm，Shoulde，and Hand，DASH）[4]评估上肢整体功能的情况。有 3个以上遗漏项目时，分数不予计算，DASH 包括 30 项内容，每题 5个选项分别对应 1～5 分，活动能力越好则分数越低。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计分析软件。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间资料比较用t检验，方差不齐时用t′检验;计数资料用[n（%）]表示，组间比较用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的疗效比较

两组患者的总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗后4周VAS评分比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗前和治疗后VAS评分比较，观察组与对照组均降低，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者治疗前后DASH评分比较

两组患者治疗前DASH评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗后4周DASH评分比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗前和治疗后DASH评分比较，观察组与对照组均降低，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是一种以手腕桡侧疼痛和功能障碍为主要表现的慢性劳损性疾病，疼痛常剧烈且持久，严重影响患者的生活质量和身心健康，任何拇对掌或腕侧尺偏活动均使症状加重[5]。目前治疗方法包括口服消炎镇痛药或中药、外敷膏药、局部封闭[6]、物理治疗[7]、小针刀等，经过治疗后，多数腱鞘炎能治愈，但因桡骨茎突外侧腱鞘周围的解剖学结构较复杂，传统小针刀在非可视化下盲操作，易损伤邻近的桡动脉与桡神经浅支[8-10]，对操作者的技术要求高，尤其在偏远的基层医院，培养一名熟练操作传统针刀的专业骨科医师时间成本较高，类固醇激素注射常因定位不准而导致正常肌腱退行性变。本研究中，观察组21例患者超声检查均表现为：患侧拇长展肌、拇短伸肌肌腱增粗，回声减低且不均匀，肌腱外周包绕的腱鞘增厚，腱鞘内并可见积液。

超声引导下细针穿刺改良小针刀法治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的操作要点：①因拇长展肌和拇短伸肌的位置表浅，需择线阵高频探头，确定最短的穿刺路径;②将18G-PTC穿刺针利用超声引导支架精准刺入肌腱和腱鞘之间，穿刺中需实时动态观察针尖的位置，可轻微上下抖动穿刺针调整针尖角度，并启动彩色多普勒模式观察血流信号以确定桡动脉的位置，避开正常肌腱、神经及血管;③利用针尖的斜面在粘连的肌腱和腱鞘之间做铲剥及进退推进动作，使粘连的组织纤维断离、松解，并采用超聲持续监测药物注射过程。本研究对观察组21例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者行超声引导下细针穿刺改良小针刀法治疗总有效率为90.47%，治疗前，观察组与对照组VAS评分、DASH评分差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后4周，观察组VAS评分、DASH评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前、后比较，观察组与对照组VAS评分、DASH评分均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。分析超声引导下细针穿刺改良小针刀法的优势：①高频超声对目标区结构的显示更清晰，穿刺针经引导精准进入纤维肌腱鞘层，实时动态检测可确保准确有效的铲剥，并精准地将药物注入到病变区，有效减少术后再粘连，为介入操作的有效性、安全性提供了保障[11-15];②18G-PTC穿刺针较细，减少了周围正常组织的损伤，避免了误伤桡动脉、桡神经浅支，从而可减少术后的疼痛，缩短恢复时间，且与传统的针刀相比，超声引导下改良细针穿刺可减少患者对手术治疗的焦虑感，增强了患者的治疗信心。有研究表明[16]，治疗过程中患者稳定的心理环境，可提高痛阈，提高手术效果;③超声引导下可视化细针穿刺操作，方法简单，疗效确切，超声介入医师经过1个月培训后就可以熟练掌握操作要领，具有可视化、创伤小、随治随走的优点，更容易被患者接受。

综上所述，超声引导下细针穿刺改良小针刀法疗效确切，为临床治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎提供了新的治疗方法，值得在基层医疗卫生机构推广应用。

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（收稿日期：2019-07-25）