血浆不对称二甲基精氨酸检测在早产儿支气管肺发育不良伴肺动脉高压诊断中的临床价值研究

贺春兰 李莉 吴亚臻

[摘要] 目的 探討血浆不对称二甲基精氨酸检测在早产儿支气管肺发育不良伴肺动脉高压诊断中的临床价值。 方法 选择青海大学附属医院和青海省妇女儿童医院产科2015年11月～2017年4月收治的30例BPD早产儿为观察组，按是否并发PAH分为两组，BPD+PAH组（n=12）与BPD不伴PAH组（n=18），同时随机抽取同期住院无BPD的早产儿32例为对照组。比较三组早产儿不同日龄ADMA水平变化，生后14 d血浆ADMA、Arg、L-Arg/ADMA比值。 结果 三组早产儿出生时及生后7 d血浆ADMA值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;生后14 d血浆ADMA值比较差异有统计学意义（P<0.05）。组间两两比较，BPD伴PAH组分别与BPD不伴PAH组和对照组比较，差异均有统计学意义（t=2.39，2.62，P<0.05）。BPD不伴PAH组与对照组比较，差异无统计学意义（t=0.73，P>0.05）。生后14 d，BPD伴PAH组的血浆ADMA值分别高于BPD不伴PAH组和对照组（P<0.05）;L-Arg/ADMA值均低于BPD不伴PAH组和对照组（P<0.01）;三组早产儿L-Arg值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 血浆不对称二甲基精氨酸检测在早产儿BPD伴PAH诊断中具有重要临床价值，血浆ADMA、L-Arg/ADMA与BPD伴PAH的发生密切相关，可作为疾病发生的预测性因子，值得推广应用。

[关键词] 血浆不对称二甲基精氨酸;早产儿;支气管肺发育不良;肺动脉高压;疾病预测

[中图分类号] R722.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）30-0031-03

Clinical value of plasma asymmetric dimethylarginine detection in diagnosis of bronchopulmonary dysplasia with pulmonary arterial hypertension in premature infants

HE Chunlan1   LI Li2   WU Yazhen2

1.Department of Laboratory， the Affiliated Hospital of Qinghai University， Xining   810000， China; 2.Department of Neonatal Critical Care Medicine， the Affiliated Hospital of Qinghai University， Xining   810000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of plasma asymmetric dimethylarginine detection in the diagnosis of bronchopulmonary dysplasia （BPD） with pulmonary arterial hypertension （PAH） in premature infants. Methods Thirty premature infants with BPD admitted to the Department of Obstetrics in the Affiliated Hospital of Qinghai University or Qinghai Women and Children Hospital from November 2015 to April 2017 were selected as the observation group and divided into two groups， namely the BPD+PAH group（n=12） and the BPD without PAH group（n=18）， according to whether they were concurrent with PAH or not. Meanwhile， 32 premature infants without BPD hospitalized in the same period were randomly selected as the control group. The changes of ADMA levels at different days of age and the plasma ADMA， Arg， L-Arg/ADMA ratios at day 14 after birth of the three groups were compared. Results There was no statistically significant difference in the plasma ADMA value among the three groups at birth or day 7 after birth（P>0.05）. There was statistically significant difference in the plasma ADMA value at day 14 after birth （P<0.05）. There was statistically significant difference between the BPD+PAH group and the BPD without PAH group and between the BPD+PAH group and the control group， respectively（t=2.39， 2.62， P<0.05）. There was no statistically significant difference between the BPD without PAH group and the control group（t=0.73， P>0.05）. At day 14 after birth， in the BPD+PAH group， the plasma ADMA value was higher than that in the BPD without PAH group and that in the control group， respectively（P<0.05）， the L-Arg/ADMA ratio was lower than that in the BPD without PAH group and that in the control group， respectively （P<0.01）， and there was no significant difference in the L-Arg value between the three groups（P>0.05）. Conclusion The plasma asymmetric dimethylarginine detection has important clinical value in the diagnosis of BPD with PAH in premature infants. Plasma ADMA， L-Arg/ADMA and BPD are closely related to the occurrence of BPD with PAH， which can serve as a predictive factor of disease and is worth promotion and application.

[Key words] Plasma asymmetric dimethylarginine; Premature infants; Bronchopulmonary dysplasia; Pulmonary arterial hypertension; Disease prediction

支气管肺发育不良（Bronchopulmonary dysplasia，BPD）是引起持续性呼吸窘迫的慢性肺部疾病，好发于早产儿，是早产儿死亡的主要原因之一[1]。近年来，随着早产儿管理技术的不断提高及机械通气、肺表面活性物质等的普遍应用，极低或超低出生体重早产儿存活率显著升高，BPD发生率随之呈增加趋势[2]。BPD多并发肺动脉高压（Pulmonary arterial hypertension，PAH），严重影响患儿生存概率及预后情况，成为新生儿医学领域研究的重点内容[3]。由于早产儿BPD并发PAH的早期症状并不明显，且特异性较低，BPD并发PAH的早期诊断极为困难[4];另一方面，PAH患儿首次出现症状至确诊的时间间距与预后有明确的相关性[5]。因此，早发现、早诊断、早干预尤为关键，可有效改善患儿的生存率，提高患儿生活质量。近年来，不对称二甲基精氨酸（Asymmetric dimethylarginine，ADMA）作为一种新发现的内源性一氧化氮合酶抑制剂，在BPD并发PAH的临床诊断中被广泛关注[6]。本研究于2015年11月～2017年4月共收治BPD并发PAH患儿30例，对患儿血浆ADMA进行检测，探讨ADMA水平与BPD并发PAH的相关性，旨在为此类患儿的临床诊断与治疗提供科学的理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2015年11月～2017年4月于青海大学附属医院和青海省妇女儿童医院产科就诊的30例BPD早产儿为观察组，按是否并发PAH分为两组，BPD+PAH组（12例）与BPD不伴PAH组（18例）;同时随机抽取同期住院无BPD的早产儿32例为对照组。BPD+PAH组中，男8例，女4例;出生时胎龄（222.7±16.0）d，出生体质量（1.40±0.51）kg。BPD不伴PAH组中，男13例，女5例;出生时胎龄（221.9±17.2）d，出生体质量（1.64±0.58）kg。对照组中，男20例，女12例;出生时胎龄（224.5±9.9）d，出生体质量（1.72±0.36）kg。三组早产儿性别、胎龄和出生体质量均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①BPD诊断参照美国国家儿童保健和人类发展研究院（national institute of child health and human development，NICHD）2001年通过的BPD诊断标准[11];②BPD并发PAH的诊断符合中华医学会儿科学分会新生儿学组编辑委员会2017年通过的《新生儿肺动脉高压诊治专家共识》的诊断标准[12];③NICU住院治疗≥28 d;④胎龄<35周、出生体质量<2500 g;⑤所有早产儿家属均知情同意，签署知情同意书。排除标准：①先天性心脏病（例如室间隔缺损或房间隔缺损）患儿;②其他解剖结构异常（例如膈疝或肺发育不良）造成肺动脉高压的患儿。

1.3 检测方法及观察指标

所有研究对象均于出生时抽取脐動脉血2 mL，于生后第7天、第14天抽取桡动脉血2 mL。使用ELISA法检测血浆ADMA、L-精氨酸（L-Arg）浓度。比较三组早产儿不同日龄ADMA水平变化，生后14 d血浆ADMA、Arg、L-Arg/ADMA比值。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布，三组间比较采用单因素方差分析，组间两者之间比较采用LSD检验;计数资料采用频数表示，组间比较采用Fisher's检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组早产儿不同日龄ADMA水平变化比较

由表1可见，三组早产儿出生时及生后7 d血浆ADMA值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;生后14 d血浆ADMA值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步用单因素方差分析两两比较之LSD-t检验，BPD伴PAH组分别与BPD不伴PAH组和对照组比较，差异均有统计学意义（t=2.39，2.62，P<0.05）。BPD不伴PAH组与对照组比较，差异无统计学意义（t=0.73，P<0.05）。

2.2 三组早产儿生后14 d血浆ADMA、Arg、L-Arg/ ADMA比值比较

如表2所示，生后14 d，BPD伴PAH组的血浆ADMA值分别高于BPD不伴PAH组和对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;L-Arg/ADMA值均低于BPD不伴PAH组和对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;三组早产儿L-Arg值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

临床研究发现，BPD致机体肺小动脉减少、肺泡-毛细血管面积减少、低氧、感染、肺血管重塑等，最后导致PAH发生;此外，左心室舒张功能降低也可以引起BPD并发PAH[9]。近年来，早产儿BPD并发PAH发生率不断升高，严重影响患儿生存期限及生活质量，病死率可高达40%以上，成为该领域研究的重点热点问题[10]。因此，早发现、早诊断、早干预具有重要临床意义，与预后密切相关。但是，早产儿BPD并发PAH的早期症状特异性较低，早期诊断极为困难。

目前临床上有多种工具可用于高风险人群的PAH筛查。这些工具只能在特定风险人群中进行评估，如果仅仅将一个人群中的数据直接推广到其他人群会造成误导。静息态超声心动图是临床实践中应用最广泛的筛查方式[11]，通过TR血流速度评估肺动脉压力最为可行，但敏感性和特异性不如足月儿;且BPD时的肺过度充气、胸廓扩张、心脏位置变化等均会影响TR血流速度的正确测量;心导管检查是评估PAP的金标准，但属于创伤性检查，在国内尚不能普遍开展。因此寻求简便易行的早期诊断指标就显得尤为重要。血浆ADMA是近年发现的有良好应用前景的新型疾病标志物，已为多种疾病的预防、诊断、预后提供重要参考，引起临床医学的广泛关注[12]。ADMA与NOS竞争性结合时，便会抑制NO的形成，使血管内皮细胞功能障碍，被认为是预测心血管疾病预后的独立危险因子[13]。

本研究结果显示，三组早产儿出生后14 d，BPD伴PAH组的血浆ADMA值显著高于BPD不伴PAH组和对照组，提示血浆ADMA浓度升高，有较高并发PAH的发生率，尤其是生后14 d血浆ADMA水平可能是BPD并发PAH的预测因子。进一步对比分析三组早产儿生后14 d血浆ADMA、Arg、L-Arg/ADMA比值发现，BPD伴PAH组的L-Arg/ADMA值均低于BPD不伴PAH组和对照组，提示血浆L-Arg/ADMA比值对PAH的发生有预测意义，明显下降者易发生PAH，与Kielstein JT[14]、Pullamsetti S等[15]的研究结果基本相符，肺动脉高压形成可能的机制即体内ADMA的代谢障碍而导致ADMA的堆积。ADMA抑制NOS的机制为：①导致活性NOS解耦联，在L-Arg不足或缺乏辅助因子等条件下，最佳电子在NOS的两个催化位点之间的流动减弱，分子中的氧成为受体上单电子，使得NOS产生超氧离子，NOS活性解耦联，不能催化L-Arg的双电子氧化生成NO。ADMA可使培养的内皮细胞产生超氧离子，导致氧化还原核转录因子NF-κB的激活及单核细胞和内皮细胞的黏附，且呈浓度依赖性，说明ADMA可能使NOS活性解耦联。②ADMA在NOS的活性部位起竞争性抑制作用[16，7]。在PAH患者中，NO的生成量明显降低。

综上所述，血浆不对称二甲基精氨酸检测在早产儿BPD伴PAH诊断的中具有重要临床价值，血浆ADMA、L-Arg/ADMA与BPD伴PAH的发生密切相关，可作为疾病发生的预测性因子，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 芦红茹，张晓燕，马小宁，等.新生儿呼吸窘迫综合征并发支气管肺发育不良相关影响因素分析[J].中国儿童保健杂志，2016，24（11）：1203-1205.

[2] 肖勇，黄维清.早产儿支气管肺发育不良危险因素的Logistic回归分析及其意义[J].中国误诊学杂志，2010， 10（36）：8829-8830.

[3] 王陈红，施丽萍，马晓路，等.早产儿支气管肺发育不良伴肺动脉高压的临床特征及预后[J].中国当代儿科杂志，2018，20（11）：893-896.

[4] 施丽萍，许燕萍.支气管肺发育不良的肺血管发育与肺动脉高压的诊断和治疗相关问题[J].中国小儿急救医学，2016，23（12）：811-814.

[5] 朱燕，张陈，张丹，等.儿童特发性肺动脉高压预后相关因素的分析[J].心肺血管病杂志，2015，34（6）：456-460， 464.

[6] 魏昕，李娟，方才.不对称二甲基精氨酸在肺动脉高压中的作用与临床意义[J].国际麻醉学与复苏杂志，2007， 28（4）：360-362.

[7] Jobe AH，Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia[J]. Am J Respir Crit Care Med，2001，163（7）：1723-1729.

[8] 杜立中.新生儿肺动脉高压诊治专家共识[J].中华儿科杂志，2017，55（3）：163-168.

[9] 盖祥云，林鹏程，何彦峰，等.低氧性肺动脉高压中低氧性肺血管收缩的作用[J].中国药理学通报，2016，32（6）：768-772.

[10] 李春杰，肖志辉.极低体质量早产儿支气管肺发育不良的发生率及其影响因素研究[J].中国全科医学，2015， 18（10）：1165-1167，1171.

[11] Habm G，Torbicki A. The role of echocardiography in the diagnosis and management of patients with pulmonary hypertension[J]. Eur Respir Rev，2010，19（118）：288-299.

[12] 孙纪新，符云峰.不对称二甲基精氨酸与心血管疾病[J].实用心脑肺血管病杂志，2003，11（1）：62.

[13] 鄒小秋，苏海，李菊香，等.尿酸对血管内皮细胞L-精氨酸-NO通路及ADMA-DDAH系统的影响[J].中华心血管病杂志，2004，32（z1）：701-702.

[14] Kielstein JT，Impraim B，Simmel S，et a1. Cardiovascular efect of systemic nitric oxide synthase inhibition with as-ymmetrical dimethylarginine in humans[J]. Circularion，2004，109：172-177.

[15] Pullamsetti S，Kiss L，Ghofrani HA，et a1.Increased levels  and reduced catabolism  of asymmetric  and symmetric dimethylarginines in pulmonary hypertension[J]. FASEBJ，2005，19：1175-1177.

[16] Gennaro Colonna VD，Bianchi M，Pascale V，et a1. Asym-metric dimethylarginine（ADMA）：An endogenous inhibitor of nitric oxide synthase and a novel cardiovascular risk molecule[J]. Med Sci Monit，2009，15（4）：91-101.

[17] 姚端，党瑜华，张菲斐.非对称性二甲基精氨酸与血管内皮功能[J].心血管病学进展，2005，26：175-177.

（收稿日期：2019-06-05）