CMI 在医院床位效能管理中的应用

□ 宋晴雯 SONG Qing-wen 朱健倩 ZHU Jian-qian

病床是最基本的医疗资源之一，如何在现有医院规模下，优化资源配置，提高床位利用效率，实现“产出”的最大化，是医院管理的重要内容。而实现资源配置优化的基础，是进行客观有效的评价。传统的病案信息统计报表中，常以平均病床周转次数、平均住院日等作为病床运行效率的评价指标[1]，以此为基础测算的病床工作效率以“绝对统一”的标准衡量不同的临床科室，未考虑到其专业特点、收治病种范围和疑难程度差异对平均资源消耗的影响[2]。

诊断相关分组(Diagnosis related groups，DRGs)是以诊断和(或)手术/操作为基础，根据疾病的临床过程和医疗资源消耗的相似性进行分组的病例组合工具。通过给每个DRG 组赋予相应的“权重”，实现不同科室之间的“同质可比”，从而对医疗服务进行客观评价[3-4]。病例组合指数(Case mix index，CMI)是DRGs 指标体系中“产能”维度的评价指标，一定程度上体现了医疗主体的诊疗水平[5]。本研究尝试将病例的权重作为风险调整工具，纳入床位利用效率评价体系，用CMI 对传统床位使用指标进行调整，评价各科室床位利用效能，探讨科室床位使用过程中可能存在的问题，测算平均住院日目标，为引导床位合理配置提供决策依据。

资料与方法

1.数据来源。床位相关数据来源于杭州市某三级甲等综合性医院2017 年“医疗业务报表”，提取各临床科室的出院人数、平均开放病床数、实际占用床日数、平均病床工作日、病床周转次数等指标数据。本研究DRGs 分组数据来源于浙江省医院质量与绩效评价平台，平台对医院每月上传的病案首页数据进行审核、确认后，借鉴上海申康DRGs 分组方式，给出每个出院病例的DRG 分组和相对权重(RW)。科室统计口径以住院病案首页上填写的出院科室为归口单位。

2.方法。根据每个出院病例的RW 值，分别计算全院和各科室的CMI，代表科室医疗服务的整体技术难度。在此基础上，用CMI 对传统床位使用指标进行调整，评价各科室床位利用效能，具体指标见表1。

表1 床位效能评价指标

2.1 床均RW。科室所有出院病例的总权重(∑RW)与平均开放病床数的比值即为床均RW；床均RW 值越大，则该科室平均每病床医疗服务产出越大，床位利用效能越高。

根据其计算公式，以CMI 值为横坐标，平均病床周转次数为纵坐标绘制散点图，以全院平均水平为基准，根据各科室在散点图中位置，判断其床位效能在全院所处的水平。

2.2 单位CMI 平均住院日。采用SPSS19.0 软件对各科室平均住院日与CMI 进行关联性分析(检验水准α=0.05)；在此基础上，以全院“单位CMI 平均住院日”为基准，测算各科室平均住院日目标。

平均住院日目标=CMI×单位CMI 平均住院日2.3 病床产出效率及其95%CI。将平均病床周转次数和平均病床工作日结合起来，是用于评价病床工作效率常用的综合指标[6]。本研究用CMI 对病床工作效率进行调整，即以“床均RW”替代“平均病床周转次数”进行计算，得到“病床产出效率”，用其95%CI 估算各科室平均开放病床数的合理区间，并与科室实际开放病床数进行比较：在区间内判定为“合适”，大于等于上限为“偏多”，小于等于下限为“偏少”。

(1)病床工作效率=平均病床周转次数×平均病床工作日=出院病例数×实际占用床日数/平均开放病床数2

(2)病床产出效率=床均RW×平均病床工作日=CMI×出院病例数×实际占用床日数/平均开放病床数2

(3)平均开放病床数上下限=(CMI×出院病例数×实际占用床日数/病床产出效率上下限)1/2

结果

1.科室床位利用效能评价。2017 年，全院35 个临床科室出院病例共65825 人次，实际开放病床1600 张，平均病床周转次数41.14 次，床均RW 为40.34。以全院平均水平(CMI=0.9806，平均病床周转次数=41.14)为基准绘制与横纵坐标垂直的十字线，则床位效能散点图被划分成4 个区域。如图1 所示：(1)AB等4 个科室位于第Ⅰ区域，该区域内为“高效能科室”，其病床周转次数和CMI 均高于全院平均水平，床位资源利用合理，效能较高；(2)AA 等10 个科室位于第Ⅱ区域，该区域内为“高周转科室”，其病床周转速度快，但CMI 相对较低；(3)AT 等10个科室位于第Ⅲ区域，该区域内为“低效能科室”，其病床周转次数和CMI 均低于全院平均水平，是应重点关注的科室；(4)AD 等11 个科室位于第Ⅳ区域，该区域内为“高难度科室”，因为其收治病例难度较高，所以病床周转速度相对较慢。

图1 全院所有科室床位效能散点图

将床均RW 等于全院平均值(40.34)的各点相连，构成 “床位效能平均曲线”，则位于曲线下方科室的床位利用效能低于全院平均水平。如图2 所示，共有19 个科室的床均RW 低于全院平均，其中3 个位于第Ⅱ区域，10 个位于第Ⅲ区域，6 个位于第Ⅳ区域。

2.设定科室平均住院日目标。根据数据分布特点(非正态分布)，采用Spearman 秩相关对平均病床周转次数、平均住院日和CMI 三个指标进行两两相关分析。结果显示，平均病床周转次数与平均住院日呈负相关(秩相关系数rs=-0.966，p＜0.01)，因此，缩短平均住院日是加快病床周转的重要方式；平均住院日与CMI 呈正相关(秩相关系数rs=0.483，p＜0.05)，表明科室收治病例难度越高，平均住院日也相对较长。

图2 床位效能平均曲线

测算结果显示，有17 个科室的平均住院日目标值低于现值，分布于第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区域，并且床均RW 排名越靠后，平均住院日需要压缩的天数相对越长。详见表2。

3.床位数合理区间估计。经计算，该院2017 年病床工作效率和病床产出效率的95%CI 分别为(12601.24，16819.96)和(12564.64，16137.06)，由此分别估算各科室平均开放床位数的合理区间。由表3 可见，CMI 调整前后，有12 个科室床位情况判定结果发生了变化。其中，6 个科室床位估计区间发生正向变化(区间上移)：3 个科室的床位数由“偏多”变为“偏少”(AD)或“合适”(AO 和AR)；3 个科室(AM、AI、AG)由“合适”变为“偏少”。有6 个科室床位估计区间发生负向变化(区间下移)：3 个科室(AU、AY、BE)由“合适”变为“偏多”；3 个科室的床位数由“偏少”变为“合适”(AQ 和AS)或“偏多”(AV)。

表2 部分科室平均住院日目标

表3 部分科室床位数合理区间

讨论

1.应用“床均RW”结合散点图评价床位效能的科学性。平均病床周转次数是评价病床工作效率的传统指标之一，反映报告期内平均每张病床的出院人数的多少。若医院推行的床位效能评价体系仅以“加快周转”为目标，难免会诱导科室过度追求“数量”的产出，而降低收治病例的难度[7]。DRGs 的出现很好地解决了这个问题。分析结果显示，平均病床周转次数与CMI 呈负相关(秩相关系数rs=-0.497，p＜0.05)，表明科室病床周转越快，病例的难度也相对较低。因此，用CMI 作为难度系数对病床周转次数进行调整，所得出的 “床均RW” 可兼顾“量”和“质”，更客观地反映出各科室病床平均医疗服务的真实产出。

然而，若单纯以床均RW“数值”的高低来评价科室的床位效能，也可能存在一定的片面性。例如，AA 科室由于病床周转极快(平均周转84.35 次)，即使其CMI 仅为0.7827 (排名29)，床均RW(66.02)却能排名第1；而AD 科室的高排名(第4)则是由于其收治病例的难度(CMI=2.4316)远高于其他科室所致。从医院的长远发展考虑，显然应鼓励科室平衡发展，兼顾“速度”和“难度”。对位于第Ⅳ区域的科室，应在保证医疗质量的前提下，提高病床周转速度；第Ⅱ区域的科室，应以提高病例收治难度为今后的工作重点；而对于第Ⅲ区域的“低效能科室”，则需要提高病例难度，同时加快周转。

2.应用CMI 调整科室平均住院日目标的合理性。缩短平均住院日是提高病床周转速度、开发病床资源的重要手段，平均住院日受到医院等级、病种结构、患者病情等众多因素的影响。如何在确保医疗质量和患者安全的前提下，制定医院平均住院日的合理目标，并有效分解和落实到各临床科室，同时协调好提高医疗技术水平的需要与控制平均住院日之间的平衡关系[8]是医院管理的难题。

研究者普遍认为，运用DRGs 管理平均住院日可以有效地消除传统“一刀切”或者基于历史数据制定平均住院日目标等方法可能造成的“鞭打快牛”的弊端[9-10]，使现有医疗资源得到充分利用，切实缓解医疗资源紧缺的困境。本研究将收治病例的技术难度纳入考虑范围，基于各科室自身的CMI 值进行测算，为制定出更为公平、合理，且易被临床科室所认可和接受的管理目标提供初步框架。在实际应用中，还需结合医院和科室的实际情况，对测算的目标值进行适当的调整，尤其要给压缩天数较多的科室(如BI、BH、BG 等)一定的适应过程，制定可达到的改进目标，最终实现平均住院日的合理控制[10]。

3.应用“病床产出效率”引导床位配置的有效性。病床是有限的医疗资源，病床的分配应以医院的整体规划为指导，并与科室产能规模相配合[11]。如果分配过多，超过科室所能利用的床位上限，会造成资源的浪费；进而势必会导致某些科室床位配置不足，引起床位的过度利用，造成安全隐患，增加医疗风险[12]。研究结果显示，病床利用效能越高(床均RW 前13 名)，床位情况的判定结果越趋于“偏少”，床均RW 排名越靠后(后15 名)，床位判定结果越趋于“偏多”；并且经CMI 调整后，床位判定结果发生变化的科室中，床位估计区间上移的6 个科室的CMI 均超过全院平均水平。因此，床位配置应向病例疑难程度较高、床位需求较大，同时能创造更多“产出”的科室倾斜。

值得注意的是，AX 和BG 是医院急症、重症的诊疗场所，相比于其他科室，在功能上存在一定的特殊性和不可替代性。由于其转科人数超过出院人数，用基于出院病例的CMI 计算的“病床产出效率”进而反推的床位区间显然不再适用。因此，从强化科室流转功能的角度出发，需要对这两个科室的床位设置进行单独规划，或者进一步探讨将转科病例通过一定的方式转化后纳入核算的方法。

综上，床位分布的合理性是相对的，通过对床位利用效能进行综合评价和动态监管，有助于发现各科室床位使用过程中存在的问题，对重点环节制定针对性的改进措施；同时，突出床位资源的“公共”属性，对各科室的床位数进行适时调配，可以有效地激励科室持续提高服务效率，实现现有床位产能的最大化。